醫(yī)保基金監(jiān)管條例中三類法律責任辨析

■文／倪滬平

近日，國務院發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），明確提出三類法律責任。這三類法律責任涉及醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構和個人，需要在遵循《條例》時給予關注和辨析。

第一類，涉及醫(yī)療保障經辦機構。《條例》第三十六條明確了三種情形，將由醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經辦機構給予處分。一是未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度。醫(yī)保經辦機構管控醫(yī)保基金，首先是要建章立制。建立業(yè)務管理制度，明確基金收存支基本業(yè)務流程，確保基金流轉安全通暢；建立財務管理制度，設置醫(yī)保基金收入戶、支出戶和財政專戶，確保基金賬戶透明、賬賬相符；建立安全和風險管理制度，實行經辦機構內控管理，防患于未然。二是未履行服務協議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責。醫(yī)保經辦機構若是做不到這幾項工作，就是沒有履行法定職責。三是未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況。醫(yī)療保障經辦機構定期向社會公開基金收入、支出、結余情況，主動接受社會監(jiān)督，這是法理要求其履行的責任。

第二類，涉及定點醫(yī)藥機構。第三十八條明確了定點醫(yī)藥機構造成醫(yī)保基金損失的七種違規(guī)違法行為。一是分解住院、掛床住院。二是違反診療規(guī)范過度診療、分解處方、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務。有的是醫(yī)院逐利行為，有的是醫(yī)生為了防止醫(yī)患糾紛的自保行為，有的是醫(yī)生和參保人員聯合騙保造成的。三是重復收費、超標準收費、分解項目收費。有的是醫(yī)院逐利行為，有的也可能因醫(yī)療項目收費標準長期沒有調整，倒逼醫(yī)院鋌而走險造成的。四是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施。有相當一部分是醫(yī)院開展的新技術新項目沒有納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)院變相讓醫(yī)保基金買單。五是為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。最常見的是售藥返利促銷，這是一種多方參與的聯合騙保行為。六是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算。這種行為在信息化管理機制下已很少發(fā)現。七是造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條規(guī)定了定點醫(yī)藥機構不依法依規(guī)履行服務協議造成基金損失的七種情形，包括未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據等等。

此外，第四十條列出了幾種惡意騙保情況，包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫(yī)藥服務項目，等等。《條例》對此的處罰要比對第三十八條和第三十九條的處罰重得多，嚴懲的意味更濃。

第三類，涉及參保人員等個人行為。《條例》規(guī)定了三種行為：一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。這可以通過就醫(yī)時實現人證卡合一就能杜絕。二是重復享受醫(yī)療保障待遇。這種行為在同時參加多地或多險種時可能發(fā)生，但只要聯網結算就能比對發(fā)現。三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。這種情況在老年參保人員中比較普遍。在實際操作中，也存在一些醫(yī)生或藥店收集參保人員醫(yī)保卡進行批量操作，再適當返利給參保人員，這種行為往往可以通過信息化排查結算時間疑點、就醫(yī)密集度疑點等手段發(fā)現。