定點醫藥機構管理的三種思維

■文／倪滬平

近期，國家醫保局出臺了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》。這是國家醫保局在總結過去20年醫保定點醫藥機構管理得失基礎上，綜合自身新職責進行的頂層設計。應該說，這個辦法更加精準、規范、完善。如何執行好這個辦法，未來在操作層面需要就三種醫保定點管理思維作進一步探討：

總量控制的思維。醫保要不要對醫療機構進行總量控制，一直是院長、醫生和醫保之間爭論的焦點。這應該從兩方面來分析：一是從醫療機構自身特點看，考慮到醫療資源總量的有限性和醫療服務的公平性，加上醫療機構大部分運行成本最終需要財政負擔或醫保基金埋單，客觀上要求政府“量入為出”。政府需加強對醫療機構數量、規模以及區域布局的調控力度，避免醫療機構的無序發展，確保醫療服務領域既有市場活力又有市場效率。二是從醫保管理需求看，醫?；饘嵭小耙允斩ㄖ?、略有結余”的支出模式。以收定支，決定了醫?；鹨幠Ｊ苤朴诨I資水平，籌資水平又受制于企業和個人經濟承受能力。醫保支出預算，只能將醫保基金籌資規模作為第一考量。加之，醫療服務市場又是一個“供給引導需求”的市場，所以醫保部門有必要作為參保人員的受托人代為對醫?；鹬С鲞M行一定程度的總量控制，實現醫療服務市場有效供給和有效需求之間的均衡。

分類管理的思維。國家醫保局此次將原先一個醫保定點管理辦法拆分成針對醫療機構和醫藥機構的兩個辦法，從宏觀上滿足了分類精細化管理的需求。一是從醫療機構看，根據《醫療機構管理條例》，考慮到城鄉情況不同、醫療機構性質各異和醫療資源配置效率，國家在加強醫療服務體系頂層設計的同時，也充分展示政策措施的靈活性和開放態度，對醫療機構實行分類管理，并通過制定醫療機構基本標準等量化指標在投資和發展需求上發揮一定的引導作用。因此，醫保部門對醫療機構的準入就不能上下一般寬，應該因地制宜，設置靈活的分類政策。二是從零售藥店看，受市場業態的不斷演化，大致可以分為綜合性零售藥店、專業性零售藥店。在綜合性零售藥店方面，今后功能上更多的是承接慢性病藥品的配取，其往往還存在藥品和其他商品混業、醫保藥品和非醫保藥品混業等現象，防止串換藥品是醫保管理的重中之重。在專業性零售藥店方面，例如針對經營高值藥品的直送平臺（DTP）等，應該建立閉環式的醫保監管和報銷流程。定點醫藥機構的分工已經越來越精細，分類管理顯得更為重要。

信息先行的思維。與20年前相比，此次新規在信息化建設方面提出了很多明確的設置。一是對定點醫藥機構都提出“重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接”，過去醫保信息系統和醫院信息系統（HIS）大多由不同公司開發，導致部分地區雙方不能實現真正意義上的互聯互通。未來，國家醫保局可以通過聯合衛健委制定醫保和醫院兩個系統接口標準規范，引導系統開發公司規范系統接口，解決數據互聯問題。二是將統一標準作為醫藥機構申請定點的前提條件，明確設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。這為全面精準管理醫藥機構提供了保障，醫保管理效率也會大大提高。三是新規專門明確“經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫藥機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商”。醫保部門和市場之間的邊界以此得到準確處理。將系統的采購選擇權還給醫藥機構，醫保部門只規范數據集和接口標準，不僅提升了醫保管理水平，也為醫療信息系統眾多創新型企業提供了重大利好。■