“虛擬保險”與醫保范圍

■文／李石

“生命至上”與醫保的沖突

人們通常將“生命至上”作為一條顛撲不破的真理。然而，在公共醫療資源取用的問題上，這條“真理”卻可能受到深刻的質疑。最富爭議的案例就是：是否要耗費巨大的公共醫療資源延續“植物人”的生命？對于這個問題，不同人的答案可能是不同的。一些人認為，只要有一絲蘇醒的希望都應該不惜一切代價延續“植物人”的生命。畢竟生命是最重要的，沒有了生命，還有多少財富都沒有任何意義。而另一些人則認為，單純的生命延續是沒有意義的，生活質量更重要。如果一個人活著而全無知覺，或者只剩下痛苦，這時就沒有必要耗費公共資源去延續其生命了。不同人對這一問題的看法可能千差萬別，不能強求統一，每個人都可以有自己對生命意義的理解。然而，在公共醫療資源的取用這一問題上，人們卻必須設計出一個統一的標準。也就是說，所有社會成員必須在達成共識的基礎上建立某種取用公共醫療資源的規則。

站在“不惜一切代價延續生命”的立場來設計一種醫保制度，這是否意味著延續人們生命所需的一切藥品和治療都必須包含在國家提供的醫療保險之中，都應該通過國家的再分配機制予以提供呢？這一結論顯然得不到大多數人的贊同。首先，公共醫療資源有限，應將其用于救助盡量多的人，盡可能地增進大多數人的健康。第二，在許多情況下（例如：植物人、腦死亡的情況），耗巨資延續的生命，對于患者及其家屬來說都是一種痛苦。第三，如果對于任何病癥的任何治療都通過公共醫療資源予以支付，那么這將意味著向所有社會成員籌集大筆的醫療費用，這將給人們的生活帶來過重的負擔。

借“虛擬保險”來場思想實驗

那么，我們應如何來思考這個有關生死的悖論，并設計出合理的醫保制度，劃定醫藥報銷的恰當范圍呢？美國哲學家羅納德·德沃金討論過“虛擬保險”的思想實驗，或許能對我們有所啟發。所謂“思想實驗”是指人們在討論現實問題時，將現實條件抽象成假設的條件，進而推出相關結論以指導現實的推理方式。德沃金所構想的“虛擬保險”指的是：假設人們不知道自己遭遇某種風險的具體概率有多大，在此條件下得出人們愿意出多少錢購買針對這一風險的保險。而在現實中就以所有人在假想狀態下愿意付出的保費當作應對這一風險的公共基金。當某人確實遭遇相應的厄運時，則取用這一公共基金的平等份額。

在德沃金對“虛擬保險”的設計中，其假想的關鍵在于“無知之幕”的設計。“無知之幕”（the veil of ignorance）是美國哲學家約翰·羅爾斯在《正義論》一書中提出的理論設計。羅爾斯認為，人們只有在不知道與自己利益相關的具體信息的情況下，才可能制定出對各方公平的分配原則。因此，羅爾斯設想人們在一個“無知之幕”后面討論公共資源的分配問題。所有人都不知道自己的社會地位、階級出身、天生資質、自然能力的程度、理智和力量的情況、合理的生活計劃，甚至不知道自己的心理特征（如討厭冒險、樂觀或悲觀，等等）。在這樣的假想狀態下，人們達成共識的社會分配原則將是正義的。舉例說明，假設人們正在討論如何給各個班級配備相應的老師，同時參與討論的人并不知道自己的孩子會被分到哪個班級，這樣人們必然會盡量均衡地分配師資力量，而不會偏袒任何一個班級，以防自己的孩子落入那個較差的班級。排除個人利害關系對在制定原則中的影響，這就是羅爾斯“無知之幕”的設計初衷。在羅爾斯的正義學說中，“無知之幕”規定了一個公平的討論分配原則的環境，只有在這樣的環境下，人們所制定的規則才可能是正義的。

然而，羅爾斯的“無知之幕”在當代政治哲學討論中受到諸多批評，有學者認為，羅爾斯設定的“無知之幕”太厚了，屏蔽掉了太多的信息，使得人們無法作出任何選擇。德沃金在討論“虛擬保險”時借鑒了羅爾斯的“無知之幕”概念，但是，他采用了一種較“薄”的“無知之幕”的設計。德沃金的“虛擬保險”思想實驗并沒有屏蔽掉與當事人有關的所有信息，只是屏蔽掉了當事人遭遇特定風險的具體概率信息。打個比方，大家聚在一起討論如何籌集治療心臟病的醫療經費，這時“無知之幕”將屏蔽掉與每個人患上心臟病的具體概率相關的信息（例如，是否有家族遺傳病史、年齡、飲食習慣等），但不會屏蔽掉在全國人口中有多少心臟病患者，以及治療心臟病的平均費用是多少等信息。德沃金認為，這種較“薄”的“無知之幕”足夠保證人們作出公平的選擇，而不會偏袒任何一方。顯然，如果人們知道自己患上心臟病的具體信息，例如，知道自己有家族病史，就會傾向于讓心臟病患者取用較多的公共醫療資源。如果每個人都作出偏袒自己一方的選擇，則所有人將無法達成共識。即使最后以民主投票的方式作出集體決定，也不能保證這一決定的公平性。所以說，“虛擬保險”中“無知之幕”的設定不僅能保證公平，還能促成人們之間的共識。國家和政府應以人們的“共識”為基礎確定對不幸者的補助數額，防止對某類厄運補助耗費過多的公共資源，變成一個無底洞。

我們可以借用“虛擬保險”解決應以醫保系統為延續“植物人”的生命承擔多少醫療費用的問題。假設，人們不知道自己變成“植物人”的風險有多大，只知道在全國人口中遭遇“植物人”的概率為0.001%（此數據為筆者假設，在現有文獻綜述沒有查詢到相關數據），那么人們愿意以多少錢購買針對“植物人”延續生命所需醫療費用的保險呢？假設，人們愿意以每月5 元的費用購買此保險，那么醫保制度就將從每人手里籌集到的這筆經費用于作為所有“植物人”延續生命所需的醫療費用。而當這筆費用耗盡時，醫保系統就不再承擔進一步的治療費用。這時，那些希望能繼續治療的家庭就必須自己承擔這筆費用。如此一來，通過“虛擬保險”的思想實驗，以人們在一種很薄的“無知之幕”背后的“意愿”為基礎，劃定了醫保覆蓋的范圍。

實際上，德沃金提出的“虛擬保險”的思想實驗可以用于確定任何疾病的醫療報銷額度。例如：對于“心臟病”，人們在不知道自己患心臟病的具體概率，但知道全國人口患“心臟病”概率的條件下，通過“虛擬保險”對應付出多少錢買保險達成共識，而這一保費就是每個人將為“心臟病”繳納的醫保費用，也正是用于治療“心臟病”的費用。所有患“心臟病”的病人都能平等地取用這筆費用，而當這筆費用耗盡時，病人就應自己承擔進一步的治療費用。總之，通過“虛擬保險”的思想實驗，國家得以確定應向人們收取多少醫保費用，并由此而確定醫保覆蓋的范圍——哪些藥品和治療項目應由國家出資負擔，哪些不應該，等等。

換位思考確定醫保范圍

在現實生活中，醫保范圍的確定往往成為人們爭論的焦點。哪些藥該納入醫保、哪些治療項目該納入醫保，眾說紛紜，難以達成一致。這是因為，每個人的利益不同，意見也就不同。比如，對于患心臟病的人來說，他當然希望對于心臟病的所有治療費用都劃入醫保范圍。然而，對于沒有患心臟病的人來說，要求他從工資里取出很大一部分來治療別人的心臟病，他當然是不愿意的。所以，“虛擬保險”的意義正是在于消除人們之間的爭端，促成各方達成共識。“虛擬保險”以一種較“薄”的“無知之幕”屏蔽掉人們患病的具體信息，以此確定繳納的醫保費用以及醫保覆蓋的范圍。在人們達成共識的基礎上，形成一種公平的對公共醫療資源的籌集和取用規則，實現對醫療資源有效而平等的配置。

值得注意的是，雖然醫保范圍不可能覆蓋所有疾病的所有治療費用，但這并不意味著人們沒有盡一切努力延續自己生命的權利。“延續生命”是每個人不可剝奪的權利和自由。然而，人們應該為自己的決定付出一定的代價。也就是說，在某一范圍之外的醫療費用須由個人承擔，而不是由所有社會成員通過公共醫療資源的籌集和分發來承擔。對于超出醫保范圍的醫療服務可以通過市場提供，個人依據自己的能力購買。在理論上，醫保覆蓋的范圍可以通過“虛擬保險”的思想實驗來確定。在實踐中，這一范圍由公共討論以及專家商議決定。思想實驗中“無知之幕”的設計在現實中體現為一種“換位思考”的意識。因為，在現實的公共討論中不存在所謂的“無知之幕”。所有人都清楚地知道自己的利益所在，不可避免地站在自己的立場上來考慮相關的分配原則。所以，除非所有人都具備“換位思考”的意識，否則公共討論就只能是一場罵戰，毫無結果。

應該明確的是，對于由國家提供的全民醫療保險來說，單純的“延續生命”不是終極目標。其目標應該是有效地配置醫療資源，讓盡量多的人能夠擁有健康的身體，并有效預防各類疾病。“虛擬保險”為全民醫保應覆蓋哪些疾病、哪些藥品，以及哪些治療項目提供了一個思考的視角。通過“虛擬保險”人們能夠站在不同人的角度（病人、健康人）思考醫保范圍的問題。通過“虛擬保險”的思想實驗，人們設計出來的醫保制度能夠更好地兼顧各方的利益，并獲得更多人的認同。■