公辦養老機構“三步走”改革構想

■文／張翔

隨著我國老齡化進程的日益加劇，越來越多的老年人選擇入住養老機構。部分公辦養老機構大量老年人排隊等待入住，“一床難求”。與此同時，部分民辦養老機構卻大量床位空置，“一人難求”。公辦養老機構床位爆滿與政府對公辦養老機構實行“高補貼-低價格”的政策密切相關。“高補貼-低價格”政策試圖體現公辦養老機構的公益性，但調查卻發現該政策不僅損害了公辦養老機構床位配置的公平性，擠占了民辦養老機構的市場空間，而且從長期看也不利于公辦養老機構保證和提高養老服務質量。

“高補貼-低價格”政策及其弊端

一方面，我國的公辦養老機構可以得到政府低價甚至免費的土地，其建設和運營也往往能夠獲得大量的財政補貼。按照現行會計準則，事業單位性質的公辦養老機構不需要計提固定資產折舊，相當于政府提供了隱性的固定資產補貼。另一方面，公辦養老機構的服務收費受到價格管理部門嚴格管制，服務價格的調整往往滯后于市場成本的變動，其定價通常低于包括固定資產折舊在內的完全成本，有的甚至低于不包括固定資產折舊的運營成本。

公辦養老機構往往地理位置較好，土地成本較低，建設標準和配套設施標準較高，其服務也較為規范。而在價格管制政策下，公辦養老機構的服務價格相對較低。因此“高補貼-低價格”政策下，公辦養老機構的服務真可謂是“價廉物美”，但這并不能保證公辦養老機構的公益性，反而會帶來三大弊端，具體分析如下。

養老機構資源配置不合理。價格管制加劇了公辦養老機構“一床難求”的狀況。價廉物美的公辦機構養老服務引發旺盛需求，很多老人長期排隊等候入住，也由此出現了許多分配潛規則，如托關系、“走后門”等，與低收入老年人相比，經濟條件較好的老年人更容易在激烈的入院競爭中勝出。

在價格管制政策下，公辦養老機構收住失能老人會比收住自理老人導致更多的虧空。出于降低護理成本、減少風險事故的考慮，公辦養老機構在大量老人等候入住情況下，更傾向于選擇個人健康狀況較好的老人入住，而最需要得到政府保障的失能老人特別是低收入失能老人反而被排斥在公辦養老機構之外。

自理老人的平均入住時間大大高于失能老人。因為入住公辦養老機構才能享受到政府的各類隱性補貼，因此有幸入住公辦養老機構的老人通常不會主動離開。大量自理老人入住公辦養老機構導致床位周轉率降低，有限的公共養老資源沒有得到充分利用，公共養老資源的配置效率十分低下。

養老服務供給增長受到制約。物美價廉的公辦養老機構吸引了大量有機構養老服務需求的老年人。其中經濟狀況較好的老年人本應自費入住民辦養老機構，卻往往憑借其較高的經濟社會地位在入住公辦養老機構的競爭中占優，而最需要入住公辦養老機構的低收入失能老人住不進公辦養老機構，又住不起民辦養老機構。

民辦養老機構所獲補貼十分有限，受公辦養老機構低收費標準的制約，民辦養老機構的服務價格也難以提升。在這種情況下，許多社會力量對養老服務市場望而卻步，民辦養老服務的供給難以迅速增加。而公辦養老機構受到政府財力限制，也難以迅速增加大量床位，養老服務總供給的增長受到明顯制約。

服務價格調整不及時導致養老服務質量下降。在現行養老機構價格管理中，養老服務機構價格調整不及時。人工成本、伙食成本都隨市場物價水平發生變動，但很多地方不僅公辦養老機構的養老服務價格長期保持不變，而且在民辦養老機構試圖調價受到入住老人投訴反對時，相關管理部門也往往不允許調價。服務價格調整不靈活，容易導致養老機構為壓縮成本而降低養老服務的質量。

即使是不需要計提固定資產折舊的公辦養老機構，為了在相對較低的收費水平上維持經營，也要嚴格控制成本、節約開支。公辦養老機構中那些文化程度高、職業技能好的優秀護工，在醫院護工、家庭保姆市場價格節節攀升的情況下，往往選擇跳槽。服務價格管制下，公辦養老機構有限的薪酬待遇使得替補的新護工往往是文化程度和專業水平較低的護工。

在社會平均工資日益增長的背景下，如果不能及時調整護理服務收費標準，老年護理人員以非專業的“4050”人員為主的現狀就難以改變，保證和提高養老服務質量更無從談起。

公辦養老機構改革可分“三步走”

第一步：對低收入失能老年人實行養老服務補貼政策。補貼政策從對養老服務機構的供方補貼，轉向直接對經過身體狀況檢查和經濟情況調查的低收入失能老年人提供養老服務補貼，即需方補貼，提高弱勢老年群體的支付能力，保證老年群體選擇公辦和民辦養老服務機構的自主權，促進養老機構之間的有益競爭，提高政府財政補貼的使用效率，推動機構養老服務市場的健康發展。

為配合養老服務補貼制度的實施，要抓緊制訂和完善失能老年人的身體條件評估機制，探索建立老年人、政府和養老機構等各方都可以信任的第三方評估機制和機構。公辦養老機構應建立入住對象審核制度和公開輪候制度，公辦養老機構主要面向低收入失能（失智）老年人，只有在滿足了弱勢老年人群體的入住需求后仍有空余床位的，才能對自費健康老年人開放。

第二步：配合養老服務補貼政策的實施，逐步減少供方補貼，逐步提高收費標準，分步實現運營成本定價和完全成本定價。養老服務需方補貼制度的逐步建立、補貼水平的逐步提高和補貼范圍的逐步擴大使得低收入老年群體的支付能力得到了逐步提升。隨著需方補貼的逐步增加，政府應逐步減少對養老機構的供方補貼，同時逐步放松價格管制，分兩步實現公辦養老機構的成本定價。首先將收費標準提高到足以彌補公辦養老機構的運營成本，同時取消運營補貼。其次將收費標準提高到足以彌補公辦養老機構的完全成本，同時取消固定資產大修補貼和建設補貼，實現公辦養老機構的獨立可持續運營。

對養老機構各項收費標準的具體建議如下：

住宿費：對公辦養老機構的多人間和標準間床位實行政府定價或政府指導價。同時配合事業單位用人制度改革，壓縮事業編制人員人工成本，探索建立固定資產更新基金，適當體現不同養老機構的區位差價。在床位緊張、排隊現象突出的地區，為鼓勵老年人合住，多人間和標準間的床位費在成本價基礎上適當下浮，單人間和套間床位費則適當上浮，實行不同戶型床位費的交叉補貼。

護理費：護理費直接關系公辦養老機構能否通過提高薪酬留住優質護理人員。建議建立護理費標準與社會平均工資調整幅度掛鉤的定期自動調整機制，由養老機構在上年度社平工資漲幅內自行調整服務價格，無須價格管理部門逐年審批。為鼓勵提高養老服務專業化水平，物價部門在適當控制自理老人服務價格的同時，對于介護和介助服務的價格要擴大調整幅度，增加對專業護理人員的薪酬吸引力。

伙食費：鑒于菜品數量和質量的非標準性特征，對伙食費進行價格管制的成本高昂，效果欠佳。建議物價管理部門不對伙食費進行價格管制，只需規定公辦養老機構的伙食費管理接受老人的民主監督，物價管理部門接受并處理老年人相關投訴即可。

第三步：中高檔和長期虧損的公辦養老機構實行公建民營和購買服務改革。政府應致力于為養老服務市場制定公平的規則和服務質量的監管，而不一定要直接參與養老服務的供給，只有在市場無法提供兜底服務的地方，才需要政府提供兜底保障。已經運營的中高檔和長期虧損的公辦養老機構應通過多種形式實行公建民營和政府購買服務改革。

凡是單床位建設標準明顯超過“保基本”水平的高檔公辦養老機構和長期虧損經營的公辦養老機構，可以通過對虧損金額或租金進行公開競標，以租賃或者承包的方式轉讓給虧損金額低或支付租金高的社會組織或個人開辦。

嚴格限制公辦養老機構的建設規模和建設標準。公辦養老機構的建設標準要參照政府對“三無”老人、“五保”老人的供養標準，以公辦養老機構的完全成本價與政府對“三無”老人、“五保”老人的供養標準相匹配為原則，堅持建設標準的實用適用，不鋪張浪費。

此外，所有民辦養老機構應該享受與公辦養老機構一樣的業務準入、財政補貼、土地保障、收費減免等優惠政策。營利性民辦養老機構在履行相關繳稅義務之外，同等享受公辦養老機構和民辦非營利性養老機構能夠享受的所有優惠政策。這樣才能讓真正的民辦非企業單位性質的民辦養老機構堅持非營利性質，以營利為目標的企業制民辦養老機構在履行納稅義務后，也能光明正大地通過市場發展壯大。

通過上述公辦養老機構的“三步走”改革，最終實現以“需方補貼-成本定價”政策替代現行的“高補貼-低價格”政策，重新定義公辦養老機構的公益性，支持和鼓勵公辦養老機構、民辦非營利性養老機構和民辦營利性養老機構平等競爭，相互促進，共同構建一個兼顧公平和效率的養老服務體系。■