右美托咪定聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者的療效分析

盛 莉，康延海，陳鄧林，王 琳，黃丹丹

（1.海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，海口 570311；2.海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院心理科，海口 570311）

腫瘤患者常伴有疼痛、惡心嘔吐及進(jìn)食困難等癥狀，嚴(yán)重增加臨床治療癌痛的難度[1-2]。疼痛是腫瘤患者常見臨床癥狀之一，研究[3-4]顯示，腫瘤患者的疼痛發(fā)生率達(dá)60%～80%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。長(zhǎng)期癌痛會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)，因此選取一種積極有效的治療方案以緩解患者癌痛具有重要臨床意義[5]。目前，臨床治療癌痛首選阿片類藥物，其中嗎啡作為經(jīng)典阿片類藥物，價(jià)廉、易取，可在一定程度上緩解患者疼痛程度，但部分患者服用嗎啡后耐受性差，嚴(yán)重影響治療效果[6]。右美托咪是一種α2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥，在發(fā)揮抑制交感興奮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，對(duì)患者無(wú)明顯呼吸抑制作用，可明顯提高疼痛相關(guān)患者的治療效果，控制病情發(fā)展[7]。近年來(lái)，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）廣泛應(yīng)用于癌痛治療，可避免口服藥物治療的缺點(diǎn)[8]。但目前關(guān)于右美托咪定聯(lián)合PCIA對(duì)阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者的治療效果尚需進(jìn)一步探究，基于此，本研究選取120 例阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以期為臨床緩解癌痛提高有效治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后，選取2019 年1 月－ 2020 年1 月海南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的120 例阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各60 例。觀察組，男32 例，女28 例；年齡40 ～65 歲，平均（56.60±3.50）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19 ～23 kg·m-2，平均（21.46±0.33）kg·m-2；腫瘤類型：食管癌15 例，胃癌12 例，乳腺癌12 例，結(jié)腸癌10 例，肝癌6 例，咽癌5 例；疼痛類型：神經(jīng)痛15 例，內(nèi)臟痛20 例，軀體痛25 例。對(duì)照組，男33 例，女27 例；年齡42～67歲，平均（56.62±3.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19 ～24 kg·m-2，平均（21.47±0.35）kg·m-2；腫瘤類型：食管癌17 例，胃癌13 例，乳腺癌11 例，結(jié)腸癌9 例，肝癌5 例，咽癌5 例；疼痛類型：神經(jīng)痛16 例，內(nèi)臟痛21 例，軀體痛23 例。2 組性別、年齡、BMI、腫瘤類型及疼痛類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）阿片類藥物耐受，且伴口服困難癌痛者；2）數(shù)字評(píng)分法（NRS）[9]評(píng)分4 ～10 分者；3）對(duì)右美托咪定及嗎啡無(wú)過(guò)敏史者；4）認(rèn)知功能正常，且意識(shí)清晰者；5）對(duì)本研究知情同意者；6）臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有高血壓、癲癇及腦器質(zhì)性疾病者；2）合并全身感染性疾病及自身免疫性疾病者；3）心、肝、腎等重要臟器功能不全，且凝血功能異常者；4）妊娠期或哺乳期婦女；5）治療依從性較差者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組予鹽酸嗎啡注射液（ 國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，1 mL:10 mg）200 mg，用生理鹽水稀釋至200 mL。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，2 mL:0.2 mg）600 μg，用生理鹽水稀釋至200 mL。2 組均在原用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合PCIA，鎮(zhèn)痛目標(biāo)為每日爆發(fā)疼痛次數(shù)低于3 次，NRS 評(píng)分不超過(guò)3 分，且可通過(guò)按壓自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵迅速緩解。采用REHN 電子靜脈PCA 泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行滴定，選擇“背景輸注+ PCA”模式，背景輸注速率0.5 ～1.0 mL·h-1，PCA 劑量0.5 ～1.0 mL，鎖定時(shí)間15 min。2 組均持續(xù)PCIA 1 個(gè)月，并于PCIA 前、PCIA 3 d、PCIA 1 個(gè)月后評(píng)定相關(guān)臨床指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛療效 于PCIA 1 個(gè)月后，根據(jù)NRS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2 組鎮(zhèn)痛療效，疼痛消失為完全緩解；疼痛減輕75%為明顯緩解；疼痛減輕25%～75%為基本緩解；疼痛減輕＜25%為未緩解。總緩解率=（完全緩解+明顯緩解+基本緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 NRS 評(píng)分 于PCIA 前、PCIA 3 d、PCIA 1 個(gè)月后，采用NRS評(píng)分評(píng)估2組疼痛情況，NRS總分10分，得分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3 Ramsa 評(píng)分 于PCIA 前、PCIA 3 d、PCIA 1 個(gè)月后，采用Ramsa 評(píng)分[10]評(píng)估2 組鎮(zhèn)靜情況，Ramsa總分6 分，1 分為鎮(zhèn)靜效果差，2 ～4 分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4.4 生活質(zhì)量 于PCIA 前、PCIA 3 d、PCIA 1 個(gè)月后，采用生活質(zhì)量評(píng)分[11]評(píng)估2 組生活質(zhì)量，包括日常生活、疲乏狀態(tài)、精神狀態(tài)、食欲及睡眠5個(gè)方面，總分25 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。1.4.5 不良反應(yīng) 記錄2 組PCIA 期間的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、瘙癢等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，2 組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組鎮(zhèn)痛療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2 組鎮(zhèn)痛療效結(jié)果比較（n = 60） 例

2.2 2 組治療前后NRS 評(píng)分比較

見表2。

表2 2 組治療前后NRS 評(píng)分比較（±s ，n = 60） 分

表2 2 組治療前后NRS 評(píng)分比較（±s ，n = 60） 分

注：與PCIA 前比較，# P ＜0.05；與PCIA 3 d 比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05

組別 PCIA 前 PCIA 3 d PCIA 1 個(gè)月觀察組 8.23±1.25 4.56±1.12# 1.33±0.89#△▲對(duì)照組 8.25±1.22 6.37±1.15# 2.45±1.07#△

2.3 2 組治療前后Ramsa 評(píng)分比較

見表3。

表3 2 組治療前后Ramsa 評(píng)分比較（±s ，n = 60） 分

表3 2 組治療前后Ramsa 評(píng)分比較（±s ，n = 60） 分

注：與PCIA 前比較，# P ＜0.05；與PCIA 3 d 比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05

組別 PCIA 前 PCIA 3 d PCIA 1 個(gè)月觀察組 1.13±0.26 2.39±0.55# 3.55±0.32#△▲對(duì)照組 1.15±0.24 1.57±0.41# 2.12±0.25#△

2.4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較

見表4。

表4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（±s，n= 60）

表4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（±s，n= 60）

注：與PCIA 前比較，# P ＜0.05；與PCIA 3 d 比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05

組別 PCIA 前 PCIA 3 d PCIA 1 個(gè)月觀察組 7.54±2.33 12.67±3.55# 18.72±4.50#△▲對(duì)照組 7.55±2.35 10.45±2.30# 15.55±3.67#△

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

PCIA 期間，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘各2 例，嗜睡、瘙癢各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（6/60）；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐6 例，便秘、瘙癢各5 例，嗜睡1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.33%（17/60）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.508，P ＜0.05）。

3 討論

目前，臨床采用嗎啡控制癌痛雖可減輕患者疼痛，但長(zhǎng)期使用該藥易致阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘等嚴(yán)重不良反應(yīng)，影響預(yù)后[12]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合PCIA 治療阿片類藥物耐受-口服困難癌痛，臨床療效良好。

右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有選擇性高、吸收快的特點(diǎn)，進(jìn)入機(jī)體后通過(guò)刺激K+信號(hào)傳導(dǎo)，激活睡眠通路，產(chǎn)生催眠效應(yīng)，能夠有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用；右美托咪定可與藍(lán)斑受體有效結(jié)合，激活突觸后受體，抑制組胺釋放，進(jìn)而能夠有效抑制交感神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)血壓和心率，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，改善患者預(yù)后[13-14]。本研究結(jié)果顯示，PCIA 1 個(gè)月后，觀察組總緩解率高于對(duì)照組，且PCIA 3 d、1 個(gè)月后，觀察組NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsa 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合PCIA 可明顯減輕阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者疼痛程度，可改善患者鎮(zhèn)靜情況，提高患者生活質(zhì)量，與研究[15]結(jié)果一致。李國(guó)利等[16]研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定可明顯提高癌痛患者鎮(zhèn)痛效果，研究[17]發(fā)現(xiàn)右美托咪定可明顯改善癌痛患者免疫功能，提高預(yù)后效果，亦與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步研究安全性發(fā)現(xiàn)，PCIA 期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合PCIA 可明顯降低阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提高安全性。分析其原因可能為右美托咪定在有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)對(duì)機(jī)體呼吸抑制作用不明顯，可有效避免機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)[18]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合PCIA 可明顯減輕阿片類藥物耐受-口服困難癌痛患者疼痛程度，可改善患者鎮(zhèn)靜情況，有助于提高鎮(zhèn)痛療效，且具有較高安全性。