情景模擬培訓(xùn)在提高危重患者對(duì)接質(zhì)量中的效果評(píng)價(jià)

楊 磊，馬 莉，白璐璐，馬洪英

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，長(zhǎng)春 130041；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，長(zhǎng)春 130041）

“交接口”是當(dāng)前醫(yī)院質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)[1]。危重癥患者病情復(fù)雜、多變、患者家屬心情焦慮，因此短暫的對(duì)接過(guò)程充滿不確定性，存在安全隱患。對(duì)接環(huán)節(jié)中護(hù)士交接是否完整、患者信息傳達(dá)是否準(zhǔn)確，對(duì)突發(fā)事件處理是否妥善，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生影響。對(duì)接環(huán)節(jié)中涉及溝通、病情觀察、病情預(yù)見(jiàn)等多種技術(shù)及非技術(shù)能力，很難通過(guò)單一的培訓(xùn)方法全面提高護(hù)士能力水平。情景模擬培訓(xùn)是通過(guò)設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景或管理系統(tǒng)，讓被訓(xùn)練者按照一定的工作要求，完成一個(gè)或一系列任務(wù)[2]。情景模擬教學(xué)通過(guò)創(chuàng)設(shè)不同情境，將認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維、教與學(xué)巧妙結(jié)合，促進(jìn)護(hù)士綜合能力全面提升[3]。為保證護(hù)理安全，提高危重患者對(duì)接質(zhì)量，我院采取情景模擬培訓(xùn)方法，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群抽樣我院參與危重患者對(duì)接的5 個(gè)科室：急診、ICU、心內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科臨床責(zé)任護(hù)士共計(jì)156 名作為研究對(duì)象。年齡22 ～43（32.3±16.4）歲，學(xué)歷：大專31 名、本科114 名、碩士11 名。職稱：初級(jí)139 名、中級(jí)17 名。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）懷孕≥3 個(gè)月；2）因病因事請(qǐng)假的護(hù)士；3）處于哺乳期的護(hù)士。培訓(xùn)時(shí)3 名護(hù)士因懷孕、2 名護(hù)士因請(qǐng)假退出本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 小組成員由重癥醫(yī)學(xué)科專家1 人、主任護(hù)師1 人、副主任護(hù)師1 人、主管護(hù)師3 人、護(hù)師1 人，共計(jì)7 人組成。重癥醫(yī)學(xué)科專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)二十年以上；2）職稱在副教授及以上；3）具有豐富的教學(xué)、培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。研究小組其他成員納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有本科及以上學(xué)歷；2）參加過(guò)國(guó)家、省級(jí)操作考試；3）從事護(hù)理工作5 年以上。1.2.2 培訓(xùn)前調(diào)查1.2.2.1 培訓(xùn)前對(duì)接不良項(xiàng)目調(diào)查 對(duì)156 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行急危重癥患者對(duì)接不規(guī)范項(xiàng)目全面調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容通過(guò)文獻(xiàn)分析，研究小組討論及臨床護(hù)士參與設(shè)計(jì)，最終確立調(diào)查表內(nèi)容。1）護(hù)士信息：班次、姓名、層級(jí)、對(duì)接角色（交護(hù)士、接護(hù)士）。2）患者信息：姓名、科室、住院號(hào)、診斷。3）不規(guī)范項(xiàng)目：①緊急處置問(wèn)題：緊急處置未放首位。②語(yǔ)言溝通問(wèn)題：語(yǔ)言溝通不專業(yè)、溝通信息重點(diǎn)不突出、信息闡述不清楚。③病情評(píng)估交接問(wèn)題：未評(píng)估或未交接、評(píng)估交接不全面。④管路問(wèn)題：未自上而下交接、交接不全面。⑤藥品問(wèn)題：未交接、交接不全面。⑥皮膚問(wèn)題：因病情未進(jìn)行交接、未交接、交接不全面。調(diào)查表在臨床實(shí)際工作中應(yīng)用于15 例對(duì)接病例后修訂，最終形成《對(duì)接不良項(xiàng)目調(diào)查表》。

采用第三方調(diào)查方式，調(diào)查員由10 名臨床護(hù)理碩士研究生組成。細(xì)化判定標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)10 名調(diào)查員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：1）對(duì)接基本流程；2）危重癥患者疾病相關(guān)知識(shí)；3）疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)；4）對(duì)接不良項(xiàng)目；5）護(hù)士禮儀等。根據(jù)三現(xiàn)原則，由調(diào)查員跟蹤調(diào)查5 個(gè)科室培訓(xùn)前危重患者對(duì)接中的不良項(xiàng)目例數(shù)。培訓(xùn)前共調(diào)查護(hù)士156 名，調(diào)查危重患者對(duì)接病例 82 例。

1.2.2.2 培訓(xùn)前醫(yī)生、患者家屬滿意度調(diào)查 同時(shí)向?qū)迎h(huán)節(jié)中值班或主管醫(yī)生及患者家屬發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，此調(diào)查問(wèn)卷為自編問(wèn)卷。1）醫(yī)生對(duì)護(hù)士問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：①物品準(zhǔn)備；②對(duì)接內(nèi)容是否全面；③病情掌握程度；④護(hù)士工作效率；⑤工作態(tài)度；⑥護(hù)士反應(yīng)速度；⑦護(hù)士溝通能力；⑧應(yīng)急事件處理；⑨預(yù)防醫(yī)患糾紛等方面。2）患者及家屬對(duì)護(hù)士問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：①工作態(tài)度；②工作效率；③禮儀；④技術(shù)水平；⑤解答問(wèn)題；⑥溝通能力；⑦問(wèn)題解決能力等方面進(jìn)行調(diào)查。對(duì)接結(jié)束，待患者病情穩(wěn)定后，由調(diào)查員對(duì)值班或主管醫(yī)生及患者家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，醫(yī)生滿意度調(diào)查問(wèn)卷共計(jì)發(fā)放82 份，回收82 份，回收率100%；患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷共計(jì)發(fā)放76 份，回收72 份，回收率94.7%。

1.2.3 情景模擬培訓(xùn)方法 根據(jù)現(xiàn)有問(wèn)題優(yōu)化對(duì)接流程，設(shè)計(jì)對(duì)接口訣、對(duì)接人體圖，編寫情景模擬培訓(xùn)劇本共4 部：1）腦出血患者情景模擬對(duì)接；2）多發(fā)傷患者情景模擬對(duì)接；3）急性心肌梗死患者情景模擬對(duì)接；4）全麻術(shù)后患者情景模擬對(duì)接。每個(gè)劇本分為護(hù)士A、護(hù)士B、家屬和患者四個(gè)角色，考核對(duì)象為護(hù)士A、護(hù)士B，患者和家屬角色由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的指定人士專門扮演。劇本主要由以下5 部分構(gòu)成：1）科室有危重患者需要轉(zhuǎn)科，電話通知對(duì)方科室護(hù)士，介紹患者基本情況；2）科室護(hù)士接到通知后通知值班醫(yī)生，準(zhǔn)備床單及用物；3）轉(zhuǎn)運(yùn)及對(duì)接過(guò)程中突發(fā)意外事件的處理；4）到科室與病房護(hù)士進(jìn)行對(duì)接：過(guò)床、交待病情、管路、藥品、皮膚等問(wèn)題；5）對(duì)患者可能發(fā)生病情變化的預(yù)見(jiàn)；6）患者突發(fā)病情變化的處理；7）家屬在對(duì)接過(guò)程中可能產(chǎn)生特殊要求應(yīng)對(duì)。

情景模擬培訓(xùn)，培訓(xùn)周期3 個(gè)月。首先由研究組成員擔(dān)當(dāng)導(dǎo)演，組織5 個(gè)科室教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行排演，每名護(hù)士在4 個(gè)劇本中分別扮演不同角色。在排演過(guò)程中根據(jù)對(duì)接不良項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果將劇本拆分為6個(gè)部分：1）語(yǔ)言溝通；2）緊急處置；3）病情評(píng)估；4）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)；5）藥品交接；6）皮膚交接，逐步逐項(xiàng)進(jìn)行學(xué)習(xí)。排演成熟后，由研究組成員主任護(hù)師、副主任護(hù)師及重癥醫(yī)學(xué)科專家進(jìn)行審核，合格后錄制音像資料，放在院內(nèi)護(hù)理微信平臺(tái)上供護(hù)士在空閑時(shí)間觀看學(xué)習(xí)。

1.2.4 制定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 素質(zhì)要求 包括護(hù)士?jī)x表端莊、服裝鞋帽整潔、語(yǔ)言得體、體態(tài)優(yōu)美（戴口罩、護(hù)士服、帽子、鞋、頭發(fā)、指甲、語(yǔ)言、體態(tài)、胸牌）；

1.2.4.2 操作過(guò)程 1）出發(fā)前準(zhǔn)備：包括物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、儀器設(shè)備準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備；2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中情況：①是否注意觀察生命體征、輸液情況、管路、患者意識(shí)情況等；②溝通；③應(yīng)急事件處理；3）對(duì)接過(guò)程：①患者檢驗(yàn)、檢查報(bào)告交接；②患者信息、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔；③是否告知管路情況：胃管、氣管插管、尿管、各種引流管；④是否交接患者病史、生命體征數(shù)值及血壓袖帶處皮膚、風(fēng)險(xiǎn)告知等。

1.2.4.3 總體印象 根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)考核各科室教學(xué)組長(zhǎng)，培訓(xùn)考核合格后回科室培訓(xùn)科室護(hù)士。教學(xué)組長(zhǎng)按照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及音像資料對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。將科室護(hù)士每2 人分為1 組，逐組培訓(xùn)，在2 個(gè)月內(nèi)完成科室培訓(xùn)和考核。

1.2.5 考核方法 考官由研究組組員組成，分3 組，每組設(shè)立考核組組長(zhǎng)，分別在3 個(gè)考核點(diǎn)進(jìn)行考核。由科室上報(bào)科室分組情況，根據(jù)護(hù)士班次設(shè)定3 個(gè)考核時(shí)間段，分為上、下夜班及白班考核時(shí)間段。照顧到各個(gè)班次護(hù)士工作和休息情況以減輕護(hù)士考核壓力。考核采取抽簽形式，抽取護(hù)士考試時(shí)扮演的角色，2 人一組，每組考核2 個(gè)病例，每個(gè)護(hù)士均有考核各角色機(jī)會(huì)。

1.2.6 培訓(xùn)后對(duì)接不良項(xiàng)目及醫(yī)生、患者滿意度調(diào)查 培訓(xùn)后在臨床實(shí)踐2 個(gè)月，再次采取第三方跟蹤調(diào)查方式對(duì)5個(gè)科室護(hù)士對(duì)接不良項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，培訓(xùn)后共調(diào)查護(hù)士151 名，調(diào)查危重患者對(duì)接78 例。同時(shí)對(duì)對(duì)接的醫(yī)生和患者家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。醫(yī)生滿意度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放69 份，回收69 份，回收率100%；患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放61 份，回收57 份；回收率93.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)由2 人共同錄入Excel 表，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，培訓(xùn)前后不良項(xiàng)目例數(shù)及醫(yī)生和患者家屬滿意度均采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)接不良項(xiàng)目比較

見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)接不良項(xiàng)目比較 例

2.2 情景模擬對(duì)接培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)接考核成績(jī)

見(jiàn)圖1。

圖1 情景模擬培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)接考核成績(jī)

2.3 培訓(xùn)前后醫(yī)生、患者家屬滿意度比較

見(jiàn)表2。

表2 情景模擬培訓(xùn)前后醫(yī)生、患者家屬滿意度比較

3 討論

對(duì)接安全是保障醫(yī)院護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)，情景模擬演練遵循受訓(xùn)者認(rèn)知發(fā)展規(guī)律，融入與培訓(xùn)目標(biāo)緊密相關(guān)的典型病例，由淺入深，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由單一到綜合，有效地解決了理論與實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題[4]，使護(hù)士在對(duì)接過(guò)程中有據(jù)可依、有序可參、有話可說(shuō)，提高對(duì)接環(huán)節(jié)質(zhì)量。

3.1 情景模擬對(duì)接培訓(xùn)有助于減少危重患者對(duì)接不良項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)

情景模擬培訓(xùn)前后2 組間結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護(hù)士各對(duì)接不良項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)均明顯減少，說(shuō)明情景模擬培訓(xùn)能夠提高對(duì)接環(huán)節(jié)質(zhì)量。尤其在語(yǔ)言溝通方面的不良項(xiàng)目明顯減少，由原來(lái)的78項(xiàng)降為44項(xiàng)，這與馬莉等[5]研究是一致的，她指出情景模擬培訓(xùn)有助于提高急診科護(hù)士與患者溝通能力。周紅瓊[6]的研究也指出情景模擬訓(xùn)練有助于提高手術(shù)室低年資護(hù)士與手術(shù)患者的溝通交流能力。嚴(yán)秀芳[7]的研究還在情景模擬訓(xùn)練中設(shè)計(jì)了生動(dòng)的對(duì)話、形象的肢體語(yǔ)言，使護(hù)士在工作中變得愛(ài)動(dòng)腦筋，不再是機(jī)械的操作，掌握了與患者溝通的技巧。我院在應(yīng)用情景模擬對(duì)接培訓(xùn)后，護(hù)士主動(dòng)溝通意識(shí)明顯增強(qiáng)，語(yǔ)言更加規(guī)范，溝通能力也有了顯著提高；加強(qiáng)了科室之間的相互溝通和協(xié)作，減少了因溝通問(wèn)題給患者帶來(lái)的不安全隱患，為危重患者安全對(duì)接提供了非技術(shù)保障。除溝通外，通過(guò)情景模擬培訓(xùn)，危重患者對(duì)接的其他不良項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)也明顯減少，分析原因可能由于情景模擬培訓(xùn)通過(guò)情景再現(xiàn)，活躍了學(xué)習(xí)氛圍[4]，使護(hù)士更真實(shí)的體驗(yàn)對(duì)接場(chǎng)景，相比以往的培訓(xùn)方法提高了護(hù)士的培訓(xùn)效率。情景模擬培訓(xùn)使理論與實(shí)踐相結(jié)合，將對(duì)接環(huán)節(jié)的各個(gè)部分分開(kāi)細(xì)化，逐一培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)對(duì)接的各個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)容掌握更為牢固，提高了護(hù)士的臨床實(shí)踐能力，因此也減少了危重患者對(duì)接不良項(xiàng)目的發(fā)生例數(shù)。

3.2 情景模擬對(duì)接培訓(xùn)有助于提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度

從表2 中可以看出醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度由培訓(xùn)前的84.1%提高到98.6%。與葛寶蘭等[8]研究的情景模擬培訓(xùn)方法具有提高急診科醫(yī)生對(duì)分診護(hù)士工作滿意度的結(jié)果相一致。情景模擬對(duì)接培訓(xùn)后護(hù)士的病情觀察能力、語(yǔ)言溝通能力、技術(shù)水平都有所提高，在患者病情評(píng)估方面更加準(zhǔn)確，對(duì)接漏接項(xiàng)目明顯減少，使醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度也大大提高。同時(shí)在培訓(xùn)中增加了對(duì)接風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)的培訓(xùn)，使護(hù)士的臨床思維和批判性思維能力得到提到。通過(guò)培訓(xùn)，提高了護(hù)士在危急事件中的決策能力和處理能力，增加了醫(yī)生對(duì)護(hù)士能力的認(rèn)可與肯定。

3.3 情景模擬對(duì)接培訓(xùn)有助于提高患者家屬滿意度

患者家屬滿意度是用來(lái)衡量培訓(xùn)效果最為重要的指標(biāo)[9-10]。從表2 中可以看出情景模擬對(duì)接培訓(xùn)后，護(hù)士能夠與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，對(duì)患者可能發(fā)生的病情變化進(jìn)行預(yù)見(jiàn)，能夠更好的處理各種對(duì)接途中的突發(fā)事件[11]，使患者家屬對(duì)護(hù)理人員的滿意度明顯提升，由培訓(xùn)前的76.8%提高到94.7%。通過(guò)情景模擬培訓(xùn)，護(hù)士親身體驗(yàn)患者和家屬的感受，理解患者和家屬的處境，增強(qiáng)了護(hù)士的同情心。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士的語(yǔ)言溝通規(guī)范、 技術(shù)操作正規(guī)、考慮問(wèn)題全面，進(jìn)而提高了患者家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

4 小結(jié)

情景模擬培訓(xùn)通過(guò)各種角色設(shè)置使護(hù)士在角色扮演，現(xiàn)場(chǎng)演練方式中獲得了知識(shí)，提高了技術(shù)水平、溝通能力及各種非技術(shù)能力。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)接的不良項(xiàng)目明顯減少，患者家屬及醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度明顯提高。但本研究因時(shí)間、人力、物力等客觀條件限制，僅在我院5 個(gè)科室進(jìn)行調(diào)查研究。下一步將擴(kuò)大情景模擬培訓(xùn)范圍，在全院展開(kāi)培訓(xùn)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。此外，本研究由于調(diào)查員水平存在差異，使追蹤評(píng)價(jià)的一致性還存在不足，建議在今后的研究中，能增加對(duì)調(diào)查員的培訓(xùn)力度，提高評(píng)價(jià)的一致性。同時(shí)將情景模擬培訓(xùn)應(yīng)用于臨床護(hù)理培訓(xùn)的其他內(nèi)容，旨在提高護(hù)士能力，促進(jìn)護(hù)理安全。