三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)與社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師合作管理糖尿病成本-效果分析*

計(jì) 成，代 晶，李林通，王 皓，孫玲君

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京210008；2.徐州醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床學(xué)院，江蘇 徐州221004；3.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京210031）

2010年，我國糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的13%［1］，糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥帶來的健康損害和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已成為重大公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重威脅人類健康［2］。國內(nèi)各級醫(yī)院不斷優(yōu)化糖尿病管理模式，效果雖顯著［3-6］，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、患者依從性差異等原因，相當(dāng)一部分患者僅在社會(huì)藥店進(jìn)行常規(guī)配藥治療，未到醫(yī)院接受規(guī)范管理。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院于2016年成立醫(yī)師、藥師、護(hù)士和營養(yǎng)師多元協(xié)作的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，截至2019年12月，已管理糖尿病患者4 000余例，前期通過構(gòu)建三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)與社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師合作的全國首創(chuàng)的血糖管理模式，以改善在社會(huì)藥店就診配藥患者的血糖控制水平，這些患者的血糖等指標(biāo)改善顯著［7］。但目前的研究僅從干預(yù)效果角度開展評價(jià)，未對該模式進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價(jià)。本研究中擬從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度驗(yàn)證社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病管理團(tuán)隊(duì)合作的糖尿病管理模式的優(yōu)勢，為執(zhí)業(yè)藥師工作的開展提供循證支持，以推進(jìn)糖尿病防控管理相關(guān)衛(wèi)生策略提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡不小于18歲；至少具有1次完整的因糖尿病就診的三級醫(yī)院門診或住院病歷記錄；定期在社會(huì)藥房配藥；患者簽署知情同意書，并愿意參加隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期；合并嚴(yán)重肝腎功不全和惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取2017年2月1日至2018年7月31日在與南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院糖尿病管理團(tuán)隊(duì)合作的南京百信藥房和鼓樓大藥房長期配藥的2型糖尿病患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，各100例。最終完成研究的患者共192例，其中對照組95例，試驗(yàn)組97例。對照組中，男52例，女43例；平均年齡（53.82±16.04）歲。試驗(yàn)組中，男57例，女40例；平均年齡（53.69±13.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 隨訪干預(yù)前

1）開展培訓(xùn)。三級醫(yī)院糖尿病多元協(xié)作團(tuán)隊(duì)編寫教材，定期對社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師開展規(guī)范化培訓(xùn)，并采用線上集中培訓(xùn)、微信群不定期討論，以及執(zhí)業(yè)藥師到三級醫(yī)院實(shí)踐等方式，提高社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的糖尿病管理能力和水平。

2）醫(yī)院患者管理。符合入組的患者，首先在三級醫(yī)院就診，由三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，提供專業(yè)的診療服務(wù)；由藥師根據(jù)醫(yī)師制訂的治療方案進(jìn)行用藥指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，完善藥店患者的檔案管理；由護(hù)士監(jiān)測血糖；由營養(yǎng)師評估飲食狀況，制訂個(gè)體化飲食方案。

1.2.2 隨訪期間

1）患者在醫(yī)院制訂治療方案后，在社會(huì)藥房配藥。試驗(yàn)組除接受常規(guī)藥房配藥服務(wù)外，還接受執(zhí)業(yè)藥師的特殊干預(yù)；對照組只接受常規(guī)藥房配藥服務(wù)。由通過糖尿病管理培訓(xùn)合格的社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病患者進(jìn)行訪談式交流，免費(fèi)監(jiān)測空腹血糖（FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C），記錄患者入組時(shí)上述血糖指標(biāo)，并進(jìn)行用藥依從性評估，建立電子檔案，收集基線數(shù)據(jù)。

2）對照組患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)診療，憑處方在社會(huì)藥房配藥時(shí)，由執(zhí)業(yè)藥師提供常規(guī)的藥店調(diào)劑服務(wù)，包括藥品用法用量；對照組患者到社會(huì)藥房配藥時(shí)，由執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)測血糖并做好記錄。研究期間隨訪與否由患者自主決定，6個(gè)月后執(zhí)業(yè)藥師通過電話提醒患者到藥房隨訪。

3）試驗(yàn)組患者接受社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師個(gè)體化糖尿病教育，包括糖尿病臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥預(yù)防、血糖監(jiān)測、糖尿病護(hù)理、糖尿病飲食管理、糖尿病運(yùn)動(dòng)管理等；執(zhí)業(yè)藥師對患者實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括口服降糖藥的使用及注意事項(xiàng)，胰島素劑量的調(diào)整等用藥指導(dǎo)；三級醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的血糖指標(biāo)進(jìn)行血糖控制水平評估，制訂隨訪周期。血糖控制差、中等、良好、優(yōu)秀的患者隨訪時(shí)間分別為2周、4周、8周、12周，并電話通知患者按制訂的隨訪周期隨訪，當(dāng)天免費(fèi)檢測血糖和血壓；定期總結(jié)，完善社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師參與的糖尿病規(guī)范化管理模式。

1.2.3 隨訪結(jié)束后

社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病患者進(jìn)行訪談式交流，免費(fèi)檢測血糖，收集終點(diǎn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)并分析。研究流程見圖1。

圖1 三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)與社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師合作管理糖尿病患者流程示意圖Fig.1 Flow chart of management of patients with diabetes mellitus by the tertiary hospital teams and the licensed pharmacists in social pharmacies

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：檢測患者的FBG，2hPG，HbA1C水平。FBG控制為4.4～7.0 mmol/L；2 hPG控制目標(biāo)為＜10mmol/L；HbA1C控制目標(biāo)為對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理控制在＜7%，對病程較短、預(yù)期壽命長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病患者，嚴(yán)格控制在＜6.5%，對有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥患者，寬松控制在＜8%［8］。利用MORISKY等［9］提出的用藥依從性問卷從8個(gè)方面評估患者的用藥依從性，計(jì)分方法：條目1～4、6～7“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；條目5反向計(jì)分；條目8采用Likert 5級評分法計(jì)分。各條目評分之和為總分。6分以下為依從性差；6～8分為依從性中等；8分為依從性好。

不良反應(yīng)：觀察兩組患者治療后是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)（ADR），重點(diǎn)關(guān)注降糖藥物ADR，如低血糖、頭暈、疲倦、胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏、肝功能損害、體質(zhì)量異常減輕等；若出現(xiàn)上述ADR，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，由臨床藥師進(jìn)行肯定、很可能、可能3種關(guān)聯(lián)性評價(jià)，并記錄其嚴(yán)重程度、處理方式與轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 成本確定

本研究中的效果評價(jià)指標(biāo)主要是血糖相關(guān)指標(biāo)，故只計(jì)算針對糖尿病治療的相關(guān)成本，同時(shí)由于入組患者均在社會(huì)藥房配藥，多在離家近的藥店配藥，治療中間接成本（包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)等）相對較少，存在較大差異，為避免數(shù)據(jù)偏差，僅計(jì)算直接糖尿病治療管理相關(guān)成本。每例患者糖尿病治療管理直接成本=降糖治療成本+處理ADR的藥品費(fèi)用+血糖監(jiān)測成本+三級醫(yī)院與執(zhí)業(yè)藥師合作培訓(xùn)成本+糖尿病團(tuán)隊(duì)人員與執(zhí)業(yè)藥師的管理費(fèi)用。其中，藥品費(fèi)用按2018年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥品零售價(jià)格計(jì)算成本；血糖監(jiān)測成本為患者每次隨訪時(shí)在藥店監(jiān)測血糖的消耗成本；三級醫(yī)院對執(zhí)業(yè)藥師的培訓(xùn)主要通過線上和線下相結(jié)合的方式，三級醫(yī)院的臨床藥師通過網(wǎng)絡(luò)對執(zhí)業(yè)藥師每個(gè)月進(jìn)行2 h的線上培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)藥師每月到三級醫(yī)院進(jìn)行理論與實(shí)踐學(xué)習(xí)1 d，因此三級醫(yī)院與執(zhí)業(yè)藥師合作培訓(xùn)成本主要由三級醫(yī)院臨床藥師及執(zhí)業(yè)藥師的額外工作時(shí)間折算而成；糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的管理費(fèi)用主要為三級醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)解答執(zhí)業(yè)藥師在管理過程中遇到的相關(guān)問題所消耗的時(shí)間成本，以及執(zhí)業(yè)藥師為患者教育所花費(fèi)的時(shí)間成本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 降糖療效及依從性比較

隨訪結(jié)束后，試驗(yàn)組患者的FBG，2 hPG，HbA1C水平及用藥依從性均較剛?cè)虢M時(shí)顯著改善（P＜0.05），對照組各指標(biāo)水平呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。試驗(yàn)組患者的HbA1C和2 hPG達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組患者降糖效果及依從性比較（±s）Tab.1 Comparison of hypoglycemic effect and compliance between the two groups（±s）

表1 兩組患者降糖效果及依從性比較（±s）Tab.1 Comparison of hypoglycemic effect and compliance between the two groups（±s）

?

表2 兩組患者FBG，2 hPG，HbA1C達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]Tab.2 Comparison of compliance rates of FBG，2 hPG and HbA1C between the two groups[cases（%）]

2.2 ADR評價(jià)

干預(yù)及隨訪管理過程中，部分試驗(yàn)組和對照組患者用藥后出現(xiàn)輕度ADR，由執(zhí)業(yè)藥師采取相應(yīng)處理并進(jìn)行ADR預(yù)防指導(dǎo)后，情況均改善。兩組患者ADR發(fā)生分布構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療期間ADR發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse drug reactions between the two groups during the treatment[cases（%）]

2.3 成本-效果分析

直接成本-效果比較顯示，試驗(yàn)組患者的降糖藥品費(fèi)用、處理ADR費(fèi)用、血糖監(jiān)測費(fèi)用均顯著低于對照組，但管理消耗的人力成本顯著高于對照組，總成本顯著高于對照組（P＜0.05）；效果以HbA1C達(dá)標(biāo)率作為評價(jià)指標(biāo)，試驗(yàn)組每獲得1個(gè)單位效果需花費(fèi)39.03元，顯著低于對照組的69.34元（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者成本-效果比較Tab.4 Comparison of cost-effectiveness between two groups

2.4 單因素敏感性分析

隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）的施行，考慮藥價(jià)存在波動(dòng)，假設(shè)將藥價(jià)下調(diào)10%，其他費(fèi)用不變，進(jìn)行單因素敏感性分析。結(jié)果表明，敏感性分析與成本-效果分析兩者是一致的，提示成本-效果分析結(jié)果可信。詳見表5。

表5 單因素敏感性分析Tab.5 Single-factor sensitivity analysis

3 討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重［10］。國內(nèi)研究顯示，我國糖尿病醫(yī)療費(fèi)用年均增長速度已超過同期國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的增長速度［11］。糖尿病是我國第二大慢性疾病，管理防控不容忽視。多種原因?qū)е虏糠只颊叨嘣谏鐣?huì)藥店配藥。因此，執(zhí)業(yè)藥師在保障糖尿病的管理效果方面將發(fā)揮重要作用。但執(zhí)業(yè)藥師管理慢性疾病經(jīng)驗(yàn)不足，患者信任度低［12］。讓執(zhí)業(yè)藥師加入糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，三甲醫(yī)院糖尿病綜合管理團(tuán)隊(duì)和執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)動(dòng)的血糖管理進(jìn)行全程管理，效果顯著，但未明確經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)；面對糖尿病造成的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，評估管理模式能否減少糖尿病診療及管理成本至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后，試驗(yàn)組的HbA1C達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，說明執(zhí)業(yè)藥師與三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)的糖尿病管理模式管理效果更好，可以更高效地控制患者的血糖水平；患者依從性評分比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組較對照組顯著增加，與之前研究的結(jié)果一致。ADR發(fā)生率比較，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨訪期間均有ADR發(fā)生，可能因?yàn)榛颊咴诮邮茈S訪后，了解了糖尿病藥物治療時(shí)常見的ADR種類，可針對性地發(fā)現(xiàn)自己在用藥過程中出現(xiàn)的ADR并告知管理人員，而執(zhí)業(yè)藥師通過管理，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖等相關(guān)ADR，并作出應(yīng)對措施，增加了治療安全性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組具有較小的成本-效果比，即每獲得一份效果（HbA1C達(dá)標(biāo)率）所需的凈成本，執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)合三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)管理模式更低。從直接成本組成方面分析，對照組患者的血糖監(jiān)測費(fèi)用高于試驗(yàn)組，可能原因?yàn)閷φ战M患者用藥不規(guī)范及血糖控制不理想，到社會(huì)藥房購藥及監(jiān)測血糖的次數(shù)較試驗(yàn)組增加。試驗(yàn)組藥物治療費(fèi)用及處理ADR的費(fèi)用均低于對照組，說明通過三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)和執(zhí)業(yè)藥師合作，可優(yōu)化治療方案，規(guī)范服藥劑量和療程，減少藥物的重復(fù)使用，以及不當(dāng)使用造成的低血糖等ADR，最終節(jié)省醫(yī)療成本。因此，在管理糖尿病時(shí)，應(yīng)從有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等多方面考慮，使患者用盡量少的費(fèi)用，使血糖達(dá)標(biāo)更快。

綜上所述，執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)合三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)對社會(huì)藥房患者進(jìn)行血糖管理效果顯著，具有良好的經(jīng)濟(jì)性。但目前社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的主要工作為調(diào)劑及提供一些簡單的用藥咨詢，同時(shí)社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師存在多種問題，如執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷偏低、在崗率不高、收集ADR能力偏低等［13-14］，導(dǎo)致其對慢性病的管理參與度不高。本研究中通過三級醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，一定程度提高了社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)能力，但由于沒有制訂明確的獎(jiǎng)勵(lì)政策，執(zhí)業(yè)藥師的積極性不高。因此，如何提高社會(huì)藥房工作人員的參與度還值得進(jìn)一步探討。建議通過設(shè)計(jì)合適的薪酬模式［15］來提高執(zhí)業(yè)藥師的支持度。本研究中未考慮增加執(zhí)業(yè)藥師薪酬來提高配合度，同時(shí)將這部分薪酬納入成本中進(jìn)行成本-效果分析，以進(jìn)行進(jìn)一步研究。