人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合快速康復的中遠期療效分析△

孫松濤 鐘 聲 許 輝 解 駿 高晨鑫 翟偉韜 肖漣波

(1.上海中醫(yī)藥大學 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院 上海 200052)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是中晚期膝關(guān)節(jié)病變的挽救性治療方法，能夠有效重建關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、提高患者的生存質(zhì)量，其術(shù)后10年假體優(yōu)良率高達85%～90%[1～2]。由于TKA患者以老年人群居多，常合并多種基礎性疾病，加上國內(nèi)臨床上對術(shù)后康復的重視度不夠，導致術(shù)后恢復時間延長，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、粘連、肌力恢復遲緩等并發(fā)癥。快速康復外科(FTS)理念最早由Kehlet提出，是采用循證醫(yī)學論證的圍手術(shù)期處理策略，通過多學科合作盡可能減少生理和心理應激，加速術(shù)后康復，隨著手術(shù)及麻醉水平的提高，其在骨科手術(shù)中的應用愈發(fā)廣泛[3]。中醫(yī)在FTS中積累了豐富的經(jīng)驗[4]，但對TKA術(shù)后長期效果的隨訪研究仍較少。本研究采用前瞻性隨機對照研究，TKA圍術(shù)期患者應用中西醫(yī)結(jié)合FTS理念，隨訪10年，分析患者的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2008年12月在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受TKA手術(shù)治療的類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者，共1 890例。其中男817例，女1 073例；年齡37～69歲，平均年齡(51.17±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.14～26.49kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.87±4.70)kg/m2。按照入院先后順序隨機分為觀察組和對照組各945例。兩組在性別構(gòu)成比、年齡、BMI等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入組標準：(1)手術(shù)時年齡≤70歲，首次行單側(cè)TKA術(shù)；(2)依從性好，愿意配合隨訪，且病例資料完整；(3)排除認知功能障礙、嚴重骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)感染、凝血功能障礙及合并心肝腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1對照組

所有患者均給予基于FTS理念的圍術(shù)期康復治療，主要包括以下幾個方面：

(1)宣教和預康復：由醫(yī)護人員對患者及家屬進行院前指導、視頻宣教、入院健康指導，介紹FTS理念的相關(guān)內(nèi)容，包括手術(shù)過程、疼痛控制、焦慮緩解、預期出院時間及術(shù)前預康復；指導患者術(shù)后進行深呼吸、咳嗽訓練、上樓訓練、6min步行試驗等心肺功能鍛煉，主動肌力、關(guān)節(jié)功能等肢體肌力訓練。

(2)圍術(shù)期營養(yǎng)支持：術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正白蛋白≥35g/L。術(shù)前8h進食雞蛋、肉類等固體食物，術(shù)前6h進食饅頭、牛奶，術(shù)前4h進食稀飯，術(shù)前2h飲用清亮液體200～300ml。

(3)圍術(shù)期貧血處理：術(shù)前對于缺鐵性貧血患者補充鐵劑和EPO(促紅細胞生成素)，使血紅蛋白(Hb)≥110g/L。術(shù)后采用冰敷、加壓包扎等方法減少出血，若Hb<70g/L，輸血治療；Hb<100g/L，靜脈補充鐵劑+EPO；Hb>100g/L，口服鐵劑。

(4)優(yōu)化鎮(zhèn)痛：術(shù)前給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜四聯(lián)一體管理。采用微創(chuàng)切口，術(shù)中切口周圍注射羅哌卡因200mg+80ml鹽水，同時給予鎮(zhèn)痛泵(PCA)+切口周圍注射、帕瑞昔布鈉+股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯。術(shù)后給予四聯(lián)一體管理。出院后以口服鎮(zhèn)痛藥為主，根據(jù)疼痛評估，合理選擇，減少用藥。

(5)術(shù)后VTE預防：術(shù)后6h起根據(jù)引流量變化，傷口出血趨于停止時開始使用利伐沙班等抗凝血藥物盡早抗凝預防下肢深靜脈血栓(VTE)。

(6)傷口管理：清除傷口皮下脂肪顆粒，兩創(chuàng)面呈滲血良好的纖維間隔，促進傷口愈合。靜脈滴注氨甲環(huán)酸，切皮前5～10min，TXA 20mg/kg靜滴；術(shù)中局部1g關(guān)節(jié)腔注射；術(shù)后3h、6h各用1g。

(7)引流管放置：對于關(guān)節(jié)囊內(nèi)操作、無關(guān)節(jié)囊外操作或畸形矯正者不安置引流管，對于畸形重、創(chuàng)面滲血明顯者，安置引流管，并于術(shù)后6h出血趨于停止或第2d清晨拔除。

(8)康復鍛煉：術(shù)后當天在床上或下床進行小范圍功能鍛煉。術(shù)后5～7d，在鎮(zhèn)痛藥物保護下采用CPM行大角度屈曲(屈曲>90°)訓練。當患者膝關(guān)節(jié)伸0°～-5°、屈>100°，不限制，且肌力IV級以上，傷口無紅腫及滲出時即可出院，出院后定期復查。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上，給予中醫(yī)手法推拿、針灸改善股四頭肌肌力，2次/d，持續(xù)4周。手法推拿：利用按揉輕滾的手法推拿膝關(guān)節(jié)周圍，同時捏拿股四頭肌，每次5～10min；拍打患側(cè)膝關(guān)系后再推拿患膝前后部；被動屈伸患膝，逐漸增加活動度促進關(guān)節(jié)解粘。針灸：選擇關(guān)節(jié)外穴位，包括陰市、伏兔、髀關(guān)、足三里等穴位行提插補法，及梁丘、犢鼻、膝蓋、膝下、三陰交、陰陵泉、陽陵泉等穴位行平補平瀉法。

1.3 觀察指標

(1)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前和術(shù)后1、4周，1、10年采用美國特種外科醫(yī)院評分(HSS)評估膝關(guān)節(jié)功能恢復情況，該評分滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，得分越高，關(guān)節(jié)功能恢復越好。(2)疼痛：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行疼痛程度評估，分值范圍為0～10分，得分越高，疼痛越重。(3)生活滿意度：采用SF-36健康調(diào)查量表(the mos 36-item short form health surery，SF-36)評估生活質(zhì)量，包括軀體、情感、社會等多個項目，得分越高，生活質(zhì)量越高。(4)遠期并發(fā)癥：對患者隨訪10年，記錄兩組假體位置及有無感染、假體松動、斷裂或周圍骨折等情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后及隨訪期間HSS評分比較

術(shù)前兩組HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1、4周及術(shù)后1、10年HSS評分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組各時間點HSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、圖1～4。

表1 兩組手術(shù)前后及隨訪期間HSS評分比較分)

圖1 術(shù)前雙膝正位片

圖2 術(shù)后1周左膝側(cè)位片

圖3 術(shù)后1年左膝側(cè)位片

圖4 術(shù)后10年左膝側(cè)位片

2.2 兩組疼痛程度及生活滿意度比較

術(shù)前兩組VAS 、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前顯著下降，觀察組術(shù)后4周VAS評分低于對照組，術(shù)后1、10年VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后4周及術(shù)后1、10年SF-36評分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組上述時間點SF-36評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度及生活滿意度比較分)

2.3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥及翻修率比較

兩組患者術(shù)后切口均I期愈合，無切口感染、VE等早期并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間10.2～10.8年，平均(10.4±0.5)年。隨訪期間，觀察組和對照組假體翻修率分別為5.00%(47/939)、7.31%(68/930)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組翻修原因及翻修率比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展完善，TKA對RA等膝關(guān)節(jié)病變的治療效果已得到廣泛證實，但流行病學調(diào)查顯示，術(shù)后疼痛劇烈、康復時間長，20%的患者可出現(xiàn)纖維粘連甚至關(guān)節(jié)僵硬導致關(guān)節(jié)功能恢復不滿意[5～6]。近年來，學者愈發(fā)強調(diào)TKA圍術(shù)期的早期康復，認為早期膝關(guān)節(jié)活動度直接影響中遠期活動度，屈曲度數(shù)越早達到90°甚至術(shù)前水平對功能預后的改善越有利[7～8]。FTS理念融合了外科、麻醉、護理、康復以及營養(yǎng)等多學科理念，其核心目標和優(yōu)勢集中表現(xiàn)在縮短住院時間、促進早期康復，現(xiàn)已逐漸在關(guān)節(jié)外科得以應用，但對中遠期的療效及生活質(zhì)量的影響較小[9]。因此，進一步完善TKA圍術(shù)期快速康復路徑成為當前研究的熱點問題。

中醫(yī)學理論認為，RA多屬于“痹癥”范疇，營衛(wèi)不調(diào)、風寒濕邪侵襲是其基本病機，骨、筋、脈、肌、皮受時氣之傷而為痹，多為虛實夾雜之證。推拿、針灸是中醫(yī)常用的手法，以關(guān)節(jié)周圍痛點為治療點，通過松解、剝離攣縮、粘連組織纖維，刺激皮膚、關(guān)節(jié)神經(jīng)、肌肉及血管等部位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡，溫經(jīng)散寒的作用，從而有效改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉疼痛與攣縮，軟化瘢痕，促進股四頭肌肌力恢復[10]。此外，針刺足三里、較、陰陵泉等穴位，具有補脾胃、促運化之功，有助于緩解膀胱內(nèi)括約肌、尿道外括約肌痙攣，促進尿液排出，防止術(shù)后尿潴留[11]。

本研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后經(jīng)早期快速康復，術(shù)后1、4周較術(shù)前明顯提高，且隨訪1、10年時HSS評分仍保持較高水平，但觀察組各時間點HSS評分均高于對照組(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合的FTS可進一步加快TKA患者術(shù)后康復，且有助于長期改善中遠期膝關(guān)節(jié)功能。Jakobsen等[12]研究認為，TKA術(shù)后第2天即開始產(chǎn)生新膠原組織，早期關(guān)節(jié)康復可最大限度降低瘢痕對關(guān)節(jié)活動的限制，防止TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，直接影響遠期預后。在術(shù)后疼痛方面，兩組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前顯著下降，觀察組術(shù)后4周VAS評分低于對照組，這可能與合理地推拿、正確針灸有效防止膝關(guān)節(jié)術(shù)后粘連的程度與范圍有關(guān)[13]。毛世剛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周屈曲活動度≥90°患者VAS評分明顯低于<90°患者，功能、屈曲畸形、穩(wěn)定性評分及HHS總分明顯高于<90°患者，且術(shù)后1年也得到類似的結(jié)論。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后生活質(zhì)量滿意度均明顯提高，但觀察組較對照組具有更明顯的優(yōu)勢，且10年隨訪期間，觀察組假體翻修率僅為5.00%，顯著低于對照組的7.31%(P<0.05)。假體長期存活率是衡量TKA術(shù)成敗的金標準，早期的中醫(yī)手法治療為假體的存活提供較為理想的關(guān)節(jié)形合面和應力負荷，從理論上降低了潛在的假體松動或斷裂的風險[15]。

綜上所述，TKA圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合快速康復可進一步加快早期康復，緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復，提高生活滿意度，且可獲得長期穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)功能。