在子宮內膜增厚婦女細胞學篩查和超聲檢查中應用子宮內膜取樣器的研究

楊秋平 白 潔 李 雙 李瑩瑩 宋旭東*

(1.華北理工大學附屬醫院 病理科，唐山 063000；2.唐山市婦幼保健院 病理科，唐山 063000)

子宮內膜癌(Endometrial cancer，EC)是發達國家最常見的女性生殖道惡性腫瘤，陰道出血是主要癥狀。在我國，病死率近20年間不斷增長[1,2]。在早期及時治療，生存年齡延長，患者生活質量得到改善，子宮內膜癌亦不例外。所以，提高子宮內膜癌早期篩查準確率非常重要。

超聲檢查往往被認為是婦女子宮內膜癌篩查的第一步。目前，有外文文獻認為，不論臨床癥狀是否明顯，子宮內膜增厚視為一種子宮內膜病變的前兆，如果厚度≥5mm就需要做進一步的癌癥篩查[3]。然而，經陰道超聲是一種敏感但不太特異的技術，因為它的特點是陽性預測值低，假陽性率高，沒有提供觀察到的發現的任何病理特征[3,4]。加之子宮內膜癌最重要診斷依據是形態學檢查，既病理診斷，所以刮診及細胞學取材在子宮內膜癌初篩有很重要的地位，但是子宮內膜傳統刮診取材屬于盲取，禁忌癥較多，在形態學檢查中也存在物質過分重疊等問題，影響病理診斷所以，更新取材方法為重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入的樣本為河北省唐山市婦幼保健院2019年2月～8月43例月經期后5～7天或絕經后查體超聲子宮內膜厚度≥5mm，無單發、多發腫塊，進行分段診刮的患者，取得負壓子宮內膜取樣器(細胞病理)標本，再進行傳統刮宮術取材，患者年齡26～72歲，平均年齡41.74±10.89歲。

1.2 材料與方法

1.2.1 負壓子宮內膜取樣器介紹

負壓子宮內膜取樣器是由一根3mm的有曲度PC醫用材料管子銜接一個負壓吸引器組成，帶有曲度的吸引管可以在宮腔多角度清掃，能靈活觸及宮腔死角，在采集標本過程中可以產生月450mmHg的負壓，可手持負壓吸引器輕柔吸取子宮內膜，取得的樣本在PC吸引管離開宮腔前就可以將標本注入保存液中，盡最大可能減少污染。

2 取材方式

首先進行負壓取材器取樣，確定子宮位置，醫生進行手消毒及穿衣準備，消毒外陰及宮頸口，置窺器，無需擴宮。連接好PC取樣管及負壓吸引器，PC取樣管沿宮頸口輕緩插入子宮至宮底，吸口處緊鄰子宮內膜，吸取子宮底左右及前后和宮頸管處的宮內膜組織，放入細胞保存液；再由同一醫師進行分段診刮手術，獲取組織學。細胞學行巴氏染色，組織學行HE染色。

2.1 評價標準

標本取材滿意度：細胞學取材方面，主要看子宮內膜腺上皮數量是否能滿足診斷要求。當可評估的子宮內膜細胞簇少于5個子宮內膜細胞群，或子宮內膜組織嚴重破碎或缺乏(子宮內膜活檢)時，涂片被視為不滿意的樣本[5]。

病理診斷評判：主要分為細胞學和組織學兩個方面。細胞學方面，為了報告子宮內膜細胞學，通常采用3種類型，“陰性”、“可疑”和“陽性”。本次實驗，細胞學和組織學主要分為陰性和陽性，將可疑歸為陽性，“陽性”用于細胞學評估樣品為惡性，本次實驗主要包括意義不明確的非典型細胞、可疑惡性腫瘤細胞、查見癌細胞。而“陰性”用于良性病變；組織學的陽性為非典型增生和子宮內膜惡性腫瘤，陰性為未見非典型增生。

2.2 統計學標準

數據用Excel 2013軟件輸入，采用SPSS22.0 軟件對數據進行統計學分析。采用Χ2檢驗，Fisher精確概率法。

3 結果

3.1 滿意度

本次實驗共取材43例，分段診刮組織學標本取材滿意標本為43例，滿意度達100%，一次性負壓子宮內膜取樣器滿意標本為42例，滿意度達97.67%，兩者統計學無差異(P=0.314，P≥0.05)，負壓型子宮內膜取樣器滿意度較高，結果見表1。

表1 子宮內膜細胞學與刮診組織學滿意度比較

3.2 診斷價值分析

本次實驗在最終保留42例樣本中，負壓子宮內膜采樣器細胞學診斷陽性11例(5例診斷為惡性腫瘤細胞，2例診斷為不明確細胞，4例診斷為可疑腫瘤細胞)。假陽性為3例，診斷為陰性病例(未見惡性腫瘤細胞)29例，假陰性2例。分段診刮診斷為陽性病例10例(其中6例為子宮內膜癌，4例為非典型增生)，陰性病例32例。二者統計學有意義(P=0.000，P<0.05)，結果見表2。

表2 子宮內膜細胞學與刮宮組織學病理診斷結果對照

計算一次性負壓子宮細胞內膜取樣器病理診斷的靈敏度(真陽性/(真陽性+假陰性))、特異度(真陰性/(真陰性+假陽性))及陽性預測值(真陽性/(真陽性+假陽性))、陰性預測值(真陰性/(真陰性+假陰性))，靈敏度為80.00%、特異度為90.63%、陽性預測值和陰性預測值分別為72.73%、93.55%，符合率為88.10%，結果見表3。

表3 子宮內膜細胞學與刮宮組織學病理診斷結果的一致性分析

4 總結

在臨床工作中，如果患者被診斷為子宮內膜不典型增生、EIN和子宮內膜癌，除了對生育有強烈愿望的患者外，都有子宮切除術的指征。預防、檢測腫瘤前狀況、腫瘤病變的早期診斷和適當的治療是有效的抗癌策略。眾所周知，在子宮內膜癌篩查方法中，包含經陰道超聲、盆腔核磁共振、以及子宮內膜液基細胞學檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡下子宮內膜活檢等[6,7]，其中，經陰道超聲測量子宮內膜厚度通常為女性查體中首要發現異常的檢查方法，多數文獻認為，排除子宮內膜惡性腫瘤的子宮內膜厚度的截止值≥5mm[3]。另一個篩查子宮內膜病變是液基細胞學。本次實驗希望用這種方法更有效地檢測子宮內膜非典型增生和更嚴重的子宮內膜疾病。

本次實驗從滿意度角度來講，負壓型子宮內膜取樣器滿意率為97.76%，有一例細胞學取材無法判讀，本實驗排除。診刮標準滿意率為100%，兩者統計學無差別(P=0.314)。從靈敏度及特異度來講，子宮內膜細胞學靈敏度為80.00%、特異度為90.63%，靈敏度和特異度均較高，陽性預測值和陰性預測值分別為72.73%、93.55%，符合率為88.10%，數值與其他相關實驗比較持平或優于，表明在子宮內膜增厚、厚度截止值5mm的女性中，細胞學篩查和超聲檢查具有良好的病理診斷價值。根據Xi Yang等[8]研究中，液基子宮內膜細胞學診斷準確率為94.4%；敏感性估計為53.2%，特異性為98.6%，陽性預測值為79.8%，陰性預測值為95.3%，準確度上細胞學維持較高水平。在胡艷等[9]研究中，其取材滿意度為86%，檢出率為92%，而且取材時間、患者疼痛指數方面均優于子宮內膜診刮。

現在針對絕經后出血進行超聲檢查和細胞學檢查有一定的研究，有研究顯示，絕經后，子宮內膜厚度≥5mm，子宮內膜癌患病率為千分之一或更高[10]，但是非絕經期患者對此項研究不多。在大多數研究中，子宮肌層的粗預測精度在高分化腫瘤中大約占87.3-93.5%，在3級腫瘤中大約占30.8-58.6%，通過Ozgur Akbayir等[11]研究，通過對219名子宮內膜病變患者研究，術前超聲檢查預測肌層浸潤的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確性分別為62%、81%、60%、82%和75%，當超聲檢查與手術大體檢查結合時，對手術分期1級和2級腫瘤，即子宮內膜癌早期患者，敏感性分別提高了64%和66%，得出在低危患者中，超聲聯合大體檢查在術前和術中評估排除淋巴結切除術更加可靠。

當結合液基處理時，子宮內膜細胞學應被考慮作為一種診斷方法。這種方法的特點，模糊因素的減少，細胞在薄層上的分布，獲得一張以上載玻片用于進一步研究的可能性，即免疫組織化學[12]，在良性增生性子宮內膜和非典型增生性子宮內膜之間，可能存在有問題的鑒別診斷，正確的采樣時間非常重要。國內醫院子宮內膜學取材，多使用毛刷型，對于負壓型取樣器研究較少。在趙淑芳等[13]研究，細胞學靈敏度和特異度為72.73%、96.15%，和組織學相比，細胞學也可以滿足檢查需求。在吳歡等[14]文獻中提出負壓型毛刷型取材相比，更具有優勢，更加適合應用于國內子宮內膜癌的早期篩查。

結合來看，子宮內膜細胞學是一種有效的診斷方法。它可以單獨或與經陰道超聲聯合應用于選定的患者。這些方法的結合可以提高診斷的準確性，減少女性子宮鏡檢查，并由于減少了更具侵入性和更昂貴的診斷方法而提供社會效益。