超聲診斷下肢動脈硬化性閉塞的價值與技巧

饒俐

湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院（第八醫(yī)院)超聲科，湖南長沙410001

下肢動脈硬化性閉塞性疾病(ASO)是血管外科常見的病癥之一。是指動脈粥樣硬化累及下肢動脈，管壁脂質(zhì)沉積并血栓形成，造成管腔不同程度狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致遠端肢體缺血、壞死，甚至截肢[1]，并可導(dǎo)致心血管事件的風(fēng)險增加[2]。閉塞為本病的終末階段，后果嚴重。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計，當疾病進展至臨界肢體缺血期，自然病程1年預(yù)后只有50%患者未截肢生存，約25%的患者截肢，剩下25%的患者死于心血管事件[3]。因此早期診治是關(guān)鍵。該文對該院自2016年10月—2019年8月期間,彩色多普勒超聲確診為下肢動脈硬化性閉塞，并經(jīng)臨床證實的67例患者的聲像圖特點進行研究，對閉塞的部位及診斷技巧進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例研究對象均為方便選取該院就診的住院或門診患者,征得患者或家屬知情同意后對其臨床診斷資料進行分析總結(jié)：其中男38例,女29例，年齡51～95歲，平均年齡（61.74±7.55）歲。無癥狀18例，有癥狀49例。其中足趾局部潰爛7例，間歇性跛行10例，下肢麻木、發(fā)涼32例，合并高血糖45例，高血脂47例，高血壓29例，血糖血脂正常但長期吸煙者(煙齡均＞20年）10例。臨床診斷腰椎間盤突出10例，糖尿病下肢神經(jīng)病變10例，腦血管病變2例。該研究結(jié)果通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 方法

采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查,探頭頻率3～12 MHz，對于肥胖者使用凸陣探頭，頻率2～5 MHz。患者取仰臥位,大腿輕度外展且膝關(guān)節(jié)稍彎曲，使下肢呈松弛狀態(tài)，從上到下檢查股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛后動脈、脛前動脈及足背動脈。整個過程橫掃縱掃交替進行，必要時患側(cè)健側(cè)對比掃查，首先觀察血管的走行情況、管腔內(nèi)徑及內(nèi)膜厚度，管腔內(nèi)有無異常回聲；再用CDFI顯示血流,聲束與血流的角度盡可能小，觀察血流有無紊亂及充盈缺損,周圍有無側(cè)枝循環(huán)建立，病變部位重點觀察，并用多普勒取樣分析，根據(jù)頻譜流速及形態(tài)間接判斷其遠、近端動脈的供血狀況。發(fā)現(xiàn)股總動脈二維及頻譜異常者，換3.5 MHz探頭沿股總動脈向上探查髂外動脈及髂總動脈。對所有病例均詳細詢問其病史及臨床表現(xiàn)，記錄年齡、性別，有無三高（高血壓、高血脂、高血糖）、吸煙等相關(guān)危險因素。

1.3 觀察指標

下肢動脈硬化性閉塞的超聲診斷標準[4]:①粥樣硬化的動脈管壁不同程度增厚，沿途管壁多發(fā)斑塊附著，閉塞處管腔被實性條型低回聲及混合回聲充填，動脈搏動消失；②閉塞處CDFI、CDE及PW均未探及血流信號；③閉塞處上下段可見側(cè)支循環(huán)；④閉塞動脈遠端血管可有血流信號，但流速及阻力指數(shù)明顯減低，出現(xiàn)小慢波。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

67例患者中，下肢動脈管壁不同程度增厚，多發(fā)斑塊形成，單側(cè)下肢動脈閉塞62例：其中左下肢25例，共80條動脈閉塞；右下肢37例，共108條動脈閉塞；雙側(cè)下肢動脈閉塞5例，共17條動脈閉塞（詳見表1）。閉塞動脈的上下段可見側(cè)枝循環(huán)。閉塞動脈的遠段血管出現(xiàn)小慢波。閉塞的下肢動脈中脛前動脈（28.3%）、足背動脈（占26.3%）和股淺動脈（占17.1%）占居前3位(表1）。67例患者全經(jīng)臨床動脈造影或手術(shù)證實。

表1 67例患者205條下肢動脈閉塞的分布情況分析

3 討論

慢性動脈閉塞性疾病中，下肢動脈粥樣硬化性閉塞是最為常見的一種。隨著人口老齡化和生活水平的提高，患病率逐年增多。致病因素與三高（糖尿病、高血脂、高血壓）、吸煙等多種因素有關(guān)[5]。年齡越大，動脈粥樣硬化越嚴重，合并心血管疾患的風(fēng)險就越大。由于粥樣硬化斑塊在動脈管壁上沉積，管腔漸進性狹窄，繼發(fā)血栓時狹窄加重甚至完全閉塞，造成受累動脈供血區(qū)組織缺血缺氧甚至壞死。主要表現(xiàn)為：動脈搏動減弱或消失，患肢發(fā)冷、疼痛、麻木、間歇性跛行、趾或足發(fā)生壞疽或潰瘍[6]。常被臨床誤診為腰椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)、糖尿病下肢神經(jīng)病變或腦血管病變。

下肢動脈硬化性閉塞患者的臨床癥狀受患者耐受力、側(cè)支循環(huán)建立的多少等眾多因素影響，也跟老年人活動減少、感知功能減退有關(guān)系[7]。僅靠臨床表現(xiàn)很容易漏誤診。該組67例閉塞的患者中無癥狀者就有18例，占26.8%。同時由于下肢癥狀無特異性，常被誤診為其他病變。該組病例中就有10例臨床診斷為腰椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)，10例考慮糖尿病下肢神經(jīng)病變，2例誤診為腦血管病變，值得警惕。因此，對于下肢麻木、疼痛的中老年患者，血管病變的排除至關(guān)重要，超聲篩查應(yīng)盡早。

該研究中，二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒對閉塞的血管均有特征性的改變，三者應(yīng)相互結(jié)合：二維超聲可以直觀血管內(nèi)部情況，彩色多普勒能判斷血流的方向及充盈狀況，頻譜多普勒能敏感捕捉到病變兩端的阻力，通過頻譜形態(tài)的改變可間接判斷上、下兩端血管的情況。研究中發(fā)現(xiàn)：在閉塞段不長，閉塞遠段血管由于側(cè)枝循環(huán)形成可仍有血流信號，但血流速度均有不同程度減慢，阻力指數(shù)降低。這時頻譜多普勒的作用就顯得更為敏感和重要，能給下肢動脈病變的掃查提供快捷的診斷依據(jù)。所以一旦發(fā)現(xiàn)了下肢動脈頻譜典型的三相波消失，阻力指數(shù)減低，甚至流速減慢出現(xiàn)小慢波，在排除了心衰、動脈炎性病變時，就要考慮到近端動脈有重度狹窄和閉塞的可能，應(yīng)雙側(cè)對比，仔細查找上段血管。

髂動脈因位置深在，一般不作常規(guī)檢查，都采用間接排除法，即通過股總動脈的頻譜特征來間接推測髂動脈有無閉塞或嚴重狹窄。該研究3例髂動脈閉塞的病例中，遠端下肢深動脈的管腔基本是通暢的，但由于頻譜阻力減低引起重視，逆行向上檢查發(fā)現(xiàn)髂動脈閉塞。其中2例髂總動脈完全閉塞，髂外動脈及髂內(nèi)動脈血流完全反向，是通過腹壁下動脈與股動脈的交通支逆向供血。肥胖的患者，髂動脈的顯示會更困難，筆者體會，讓患者雙腿微屈，腹部肌肉充分放松，使用頻率較低的凸陣探頭，將探頭聲束向內(nèi)下方傾斜，適當加壓，會利于顯示。

該研究中閉塞最多的下肢動脈是脛前動脈58條（28.3%），足背動脈54條（26.3%）與股淺動脈35條（17.1%），見表1；與李鴦[9]在《彩色多普勒超聲在下肢動脈硬化閉塞癥診斷中的應(yīng)用效果觀察》研究中位于前三的血管排列稍有差異(脛前動脈11/31,31.4%；脛后動脈7/31，22.5%；足背動脈5/31，16.1%），這應(yīng)該與研究對象的個體差異有關(guān)。脛前動脈、足背動脈位于肢體遠端，管徑細小，斑塊一旦形成很容易堵塞管腔導(dǎo)致閉塞。股淺動脈閉塞的多見與股淺動脈走形在收肌管內(nèi)有關(guān)，收肌管又叫Hunter管，位于大腿中1/3段的前內(nèi)側(cè)，長約15～17 cm呈三角形的管狀間隙，由縫匠肌、長收肌和大收肌和股內(nèi)側(cè)肌組成。上口通股三角尖，下口為收肌腱裂孔。股動脈，股靜脈和隱神經(jīng)穿行其中[10]。收肌管的下口(收肌腱裂孔)管徑狹小，前鄰股骨內(nèi)側(cè)髁,后貼大收肌前部的下緣及其肌腱，股動脈穿行其中很容易受到下肢肌肉收縮的擠壓，造成血管內(nèi)膜損傷，管壁增厚，管腔變窄，繼發(fā)血栓時導(dǎo)致整條動脈閉塞。因此，收肌管下口是股動脈狹窄和閉塞的好發(fā)部位[11]。羅旋浩等[12]在《多普勒超聲對下肢動脈硬化性閉塞癥的臨床作用分析》中報道股淺動脈在下肢動脈中的閉塞率達到67條（100%），也足以證明其解剖位置的特殊性。掃查時應(yīng)重點觀察以上這些血管，避免遺漏。

下肢動脈硬化性閉塞患者動脈常伴存多發(fā)斑塊，當管壁強回聲斑塊較多或者血管壁嚴重鈣化產(chǎn)生聲影時很容易造成血管閉塞的假陽性，應(yīng)仔細觀察管壁的搏動性，適當側(cè)動探頭，盡可能避開聲影的干擾，結(jié)合病變遠近端血流頻譜的形態(tài)及流速，綜合分析，避免漏誤診，見圖1。

圖1 左側(cè)股淺動脈(SFA)閉塞，管腔內(nèi)被條狀低回聲充填，無血流充盈

下肢動脈與頸動脈一樣，作為全身動脈的窗口，其病變往往代表著全身動脈的情況。動動脈硬化的程度與心腦血管病變存在正相關(guān)[13]，在一定程度上可以預(yù)測冠心病和腦梗死的發(fā)生。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療,積極干預(yù)，改善生活方式，控制危險因素，延緩閉塞發(fā)展的同時，可有效降低靶器官損害，預(yù)防心腦血管意外的發(fā)生[14]，降低致殘率或致死率。

DSA（血管造影）是下肢動脈病變診斷中的金標準，但有創(chuàng)、昂貴，造影劑有肝腎毒性和過敏的可能。超聲具有無創(chuàng)無痛,重復(fù)性強的特點，能夠同時提供血管解剖和血流動力學(xué)方面的信息，明確病變部位,狹窄程度及側(cè)枝循環(huán)是否建立，具有較高的敏感性和指導(dǎo)性，對指導(dǎo)臨床治療，判斷預(yù)后有著重要的臨床應(yīng)用價值,實為首選的檢查方法。