劉毅以運氣理論為指導運用經方治療皮膚病經驗*

鄭吉，宋琪，劉毅

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 重慶市中醫院 重慶 400010

五運六氣學說又稱運氣學說，是在天人相應、整體觀、運動觀思想的指導下，以陰陽五行理論為核心，以干支甲子系統進行歸納和演繹，來探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病影響的一門學問，在中醫學中占有重要地位[1]。筆者導師劉毅主任長期從事皮膚科臨床工作，認為皮膚病病因復雜，病情頑固而病勢纏綿，現代西醫治療皮膚病的方法有限，且對于一些慢性皮膚病療效欠佳。劉毅主任早年師從歐陽衛權、馮世綸教授學習經方，而后拜龍砂醫學流派傳人顧植山教授門下學習五運六氣學說。臨證時，運用五運六氣理論指導治療一些慢性、頑固性皮膚病取得不錯療效。

運氣理論與疾病的關系

運氣學說[2]是中醫學中探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病影響的一門學說。土、金、水、木、火運與十天干相配，統稱五運，用來推測一年的氣運以及春、夏、秋、冬包括長夏這五個季節它們的氣候以及其變化規律[3]。《素問·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也”[4]。風、寒、暑、濕、燥、火即為六氣，代表一年之中各個不同時節氣候的變化規律[3]，同時以三陰三陽概括之。六氣如果太過或不及或來去不當時，六氣則變為六淫，使人體感邪致病。《素問·八正神明論篇》言：“以身之虛而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五藏，工候救之，弗能傷也”[4]。人與自然環境是密不可分的，是一個有機整體，運氣的變化往往會對人體疾病產生影響。運氣學說即以年干推演五運，年支確立六氣，按照干支紀年順序以及陰陽盛衰、五行生克關系，推斷某年某時自然的變化規律及疾病的發生與預后，為臨床施治提供診療思路。

目前關于運氣與疾病的研究主要包含兩個方面：一是探討人體出生時的運氣與后天疾病罹患之間的關系，即生辰運氣論，又稱先天運氣；二是探討疾病發生與當時運氣氣候變化之間的關系，即運氣發病論，又稱后天運氣[5]。劉毅教授認為五運六氣理論臨床運用時，有三個時間點是十分重要的，即出生時間、發病時間以及當下疾病變化的時間點。不同的時間點都對疾病的發生發展有著重要作用。《素問·生氣通天論》曰：“黃帝曰：夫自古通天者，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內，其九州、九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣”[4]。人秉承天地運氣而生，人的形神與所生之年運氣相應。李楊研究對項痹病患者出生時的運氣進行分析，結果表明易罹患項痹病的出生日期運氣特點為：歲運為火運，天干為癸（火運不及）之年，主氣為太陽寒水[6]。患者發病時的運氣太過與不及、客主加臨、勝復郁發等變化，不同的時間對人體疾病發生發展的產生不同的影響。孔令晶等研究發現冠心病的發病與發病時的運氣具有一定相關性：冠心病在“主氣”為太陽寒水、厥陰風木、少陰君火時段的發病較多；在“主氣”為少陽相火、太陰濕土、陽明燥金時段病例數較少；且在不同“客氣”間的發病情況與“主氣”間也存在一定差異[7]。疾病的發生、發展或加重的病情變化，都與時間的運氣格局相關，根據病情變化的時間探索疾病的病機，并以此預判疾病的變化及轉歸，例如《傷寒論》中的“六經病欲解時”。顧植山對六經病“欲解時”的解釋為“相關時”，“相關時”不是“必解時”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，還可能因“相關”而在該時間點出現一些癥狀的發生或加重，例如厥陰病欲解時，凡在夜間丑時后癥狀出現或加重者，用烏梅丸每能收到良效[8]。

筆者導師劉毅教授認為患者出生、發病及疾病變化的時間點對疾病的發生發展有重要影響，其中發病時間點尤為重要。在長期的臨床運用中，劉毅教授發現對于一些急性的皮膚病，患者發病之時感受當時的天地之間的運氣變化而致病，所謂“氣相得則和，不相得則病”。發病之時的天地陰陽變化引動人體氣血陰陽的改變，這一病理改變貫穿疾病的整個過程。對于一些病程較短，在一年之內或是沒有跨年的情況下，患者很有可能是感召當時的六步之氣所發病，即受主客氣的影響而不是天干地支的主客運影響。因此，臨證時根據患者的發病時間，推演當時的運氣特點，探索疾病的病機，結合經方進行辨證施治。

驗案舉隅

1 病案1

王某，女，52歲，2019年 5月 22日初診。患者因軀干四肢反復風團伴瘙癢4月就診。病史：患者于2019年1月底首次發病，反復服用抗過敏藥及激素后仍有紅斑、風團，伴瘙癢。刻下證：口干，欲飲水，偶有情緒急躁，睡眠欠佳，難以入睡，睡眠淺，多夢，近期出現晨間易醒，平素便秘，近期大便不成形，舌暗胖，有塌陷，脈弦洪。中醫診斷：癮疹，西醫診斷：慢性蕁麻疹。方以白虎湯合四逆散加減。石膏30g，知母10g，炙甘草 8g，山藥 10g，北柴胡 10g，白芍 10g，枳殼 10g。共7劑，水煎服，1劑/d，分早、中、晚三次溫服。

2019年5月29日二診，患者風團瘙癢癥狀緩解顯著。患者口干癥狀有所緩解，自覺夏天手熱，冬天手冷，頭部漲感，夜間難以入睡，多夢，左脈洪大。方藥：前方基礎上加法半夏10g、酸棗仁10g、茯苓10g。共14劑，水煎服，1劑/d，分早、中、晚三次溫服。

2019年6月19日三診，患者風團瘙癢的癥狀較前明顯緩解，偶有皮膚瘙癢。患者多夢易醒癥狀減輕，大便干，腹部脹滿明顯，手心熱。方以小承氣湯合四逆散加減。厚樸10g，酒大黃3g，甘草8g，山藥10g，北柴胡 10g，白芍 10g，枳殼 10g，法半夏 13g，酸棗仁10g，茯苓10g，薏苡仁20g。共14劑，水煎服，1劑/d，分三次溫服。服藥后患者無風團瘙癢不適，已治愈。

按語：患者發病時間為2019年1月底，2019年為己亥年，歲運少土，1月底正值己亥年初之氣，主氣厥陰風木，客氣陽明燥金。陳無擇的《三因司天方》中提到“巳亥之歲，厥陰司天，少陽在泉，氣化運行后天。初之氣，乃陽明燥金加臨厥陰風木，民病寒，于右脅下痛。二之氣，太陽寒水加臨少陰君火，民病熱中。三之氣，厥陰風木加臨少陽相火，民病淚出，耳鳴，掉眩。四之氣，少陰君火加臨太陰濕土，民病黃疸，胕腫。五之氣，太陰濕土加臨陽明燥金，燥濕相勝，寒氣及體。終之氣，少陽相火加臨太陽寒水，此下水克上火，民病瘟癘。治法宜用辛涼平其上，咸寒調其下，畏火之氣，無妄犯之”。患者感受客氣陽明燥金，出現口干、欲飲水、脾氣急躁等陽明病癥，在主氣厥陰風木的影響下出現脾氣急躁，氣機郁遏所致難以入睡、多夢，木旺克土，脾土運化失調則出現大便不成形，結合舌脈，故予以白虎湯合四逆散加減。

白虎湯、四逆散均出自張仲景所著的《傷寒論》。第219條“三陽合病，腹滿身重，難于轉側，口不仁面垢，……若自汗出者，白虎湯主之”[9]。此條文對于三陽合病屬哪三陽，各個醫家說法不同。《醫宗金鑒》里提到“面垢”屬陽明，“身重難于轉側”是少陽，而太陽難斷。白虎湯雖主治“三陽合病”，但是卻以陽明經邪熱內盛為主，或疾病病發之初有三陽合病，但此時太陽、少陽病證已消失，以陽明熱盛為主。第318條“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”[9]。四逆散雖然在《傷寒論》中歸為少陰病篇，但各醫家對此持有不同的意見。按照胡希恕教授的意見來講，不應是少陰病，而是少陽病。因為四逆散在“經方體系”的六經八綱學派里，認為是少陽病。在漢方體系中，把四逆散列到了少陽證里，認為少陽證是病譜類疾病。《素問·陰陽離合論》中提到：“厥陰之表，名曰少陽”。少陽與厥陰相表里。很多厥陰病癥都是從少陽轉化而來的，轉化徹底就叫厥陰病，即柴桂姜證；在轉化不徹底的情況下，考慮用四逆散。四逆散中化熱癥狀不嚴重，藥方中雖然芍藥有些酸涼，但郁滯的藥比較明顯，比如枳實。該方臨床應用廣泛，還演變出了大量的類方，被公認為疏肝理氣行脾氣之祖方[10]。方中重用石膏，配伍甘寒之品知母清陽明經邪熱，其清熱力量更強；柴胡味苦微寒，升達膽氣，清膽經之郁火，瀉心家之煩熱[11]；枳殼藥性緩和，以枳殼替換枳實，更善于行氣寬中；芍藥疏利血脈、調暢氣血郁滯，與柴胡同用，補養肝血，調達肝氣；山藥甘溫益脾、甘平益血，甘草培土補中。

二診時風團瘙癢癥狀有所減輕，但左脈洪大，夏天自覺手熱，仍有燥熱之邪，予以前方加半夏、茯苓、酸棗仁。半夏辛能潤下，合茯苓之淡滲祛濕，棗仁生用能瀉相火。三診時患者自訴仍有手心熱，且腹脹明顯，考慮燥熱入里，腑氣不通，故予以小承氣湯合四逆散加減。小承氣湯與大承氣湯都主治陽明腑實證，但是瀉下的力量有所不同。《傷寒論》中第208條提到“微和胃氣，勿令至大泄下”，可見瀉下程度之輕。小承氣湯證輕下熱結，熱實互結輕證，氣機郁滯，與大承氣湯相比，具有痞滿實而不燥的特點。該患者熱結不甚，故予少許大黃瀉熱通便，配伍厚樸消脹行氣，再加薏苡仁甘以益脾，燥以除濕。

2 病案2

沈某（孕婦），女，31歲，2019年7月24日初診。患者因軀干四肢反復紅斑丘疹伴瘙癢1月余就診。病史：患者2019年6月發病，軀干四肢反復出現紅斑丘疹伴瘙癢，外用止癢劑效果不佳，瘙癢與寒熱無關。刻下證：易心煩，自覺飯后惡心，手腳涼，飲食正常。診斷：濕疹，方藥：小柴胡湯合當歸四逆湯加減。薄荷20g，菊花 20g，桂枝 10g，當歸 10g，酒黃芩 20g，防風15g，甘草 20g。7 劑，1 劑 /d，外洗。

2019年07月31日二診，患者四肢皮疹變暗，瘙癢較前明顯減輕。刻下證：舌鮮紅。方藥：續前方14劑，外洗。2019年12月29日三診，患者前方外用后治愈。此次全身再發丘疹伴瘙癢。方藥：小柴胡湯合當歸四逆湯加減。薄荷20g，菊花20g，桂枝10g，當歸10g，酒黃芩 20g，防風 15g，甘草 20g，廣藿香 20g，丁香15g，制黃精20g。15劑，外洗。隨訪治愈。

按語：患者于2019年6月發病，2019年為己亥年，歲運少土，厥陰風木司天，少陽相火在泉，6月正值三之氣，主氣少陽相火，客氣厥陰風木。《黃帝內經》中《至真要大論》篇中提到：“歲少陽在泉，火淫所勝，則焰明郊野，寒熱更至。民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚則血便，少陰同候。”患者感受少陽相火之氣，火淫所勝，火克肺金，而肺主皮毛，故出現皮膚紅斑丘疹瘙癢癥狀。少陽相火上逆，熱客于胃，則出現惡心欲嘔。患者受客氣厥陰風木的影響，肝氣上逆，血行不暢，故出現心煩、手腳涼的癥狀，故予以小柴胡湯合當歸四逆湯加減。

小柴胡湯是少陽病邪在半表半里的經典藥方，邪在少陽，經氣不利，郁而化熱所致。柴胡與黃芩配伍是和解少陽的基本結構。黃煌教授認為柴胡與甘草是小柴胡湯的核心成分[12]，柴胡甘草配黃芩以清熱，黃芩所主為“煩熱”。當歸四逆湯雖有“四逆”，癥狀卻比四逆湯輕，當歸四逆湯的手足厥冷乃血虛寒凝經脈，血行不暢所致。《古方選注》：“當歸四逆不用姜、附者，陰血虛微，恐重劫其陰也，且四逆雖寒，而不至于冷，亦惟有調和厥陰，溫經復營而已”。

方中薄荷疏散風熱、透疹，菊花清熱力量更強，以薄荷、菊花替代柴胡，配伍黃芩清泄邪熱，《本草經解》中記載：“黃芩，氣平，味苦，主諸熱，入手太陰肺經”；當歸有補血活血之效，《神農本草經》中：“味甘，溫，主咳逆上氣，溫瘧寒熱，洗在皮膚中”；桂枝性溫，走經絡而達營郁，溫通經脈；防風祛風解表，溫而不燥，甘草調和諸藥。二診時患者皮膚皮疹瘙癢明顯好轉，繼續守前方，皮損逐漸好轉消退。數月后皮損復發，患者再次出現皮膚紅斑、丘疹伴瘙癢，來院三診，在前方基礎上加廣藿香辛可散邪、芳香化濕，丁香辛溫散邪，制黃精補脾益氣。

小 結

運氣學說將人與自然密切結合，其發病都與運氣、季節、氣候相關。龍砂醫學流派在學術上一直注重張仲景經方學術思想和五運六氣理論[13]，許多龍砂學派醫家都兼擅經方與運氣學說。五運六氣理論揭示的疾病發病規律是六經辨證的臨床基礎和辨證依據之一[14]。劉毅教授[15]認為每年天干地支代表的氣運接近先天陰陽，尤其獨特的變化規律，常規辨證無法解釋和治療，而用三因司天方治療相關疾病卻可以取得良好的效果；而一年之中的六氣主客運的變化接近后天陰陽，用常規辨證特別是經方辨證可以取得良好的療效。在臨床過程中，既要從天地運氣推演病因病機，同時結合人象、病象，從整體的角度看待疾病發生發展的過程，為臨床辨證論治提供指導，從而提高臨床療效。