慢性阻塞性肺疾病的中醫診治思路與評價*

陳鵬，白麗，王盛隆，郭偏偏

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省中西醫結合醫院 山西太原 030013

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統最常見慢性病之一，其病機演變具有復雜而多樣特點，病程長、易反復、遷延難愈[1]。同時COPD 患者易合并相關并發癥，相關并發癥的發生不但會影響原發病的治療，也可以誘發COPD 的急性加重[2]。目前西醫主要以支氣管擴張劑、糖皮質激素治療為主，但長期應用也可誘發COPD 并發癥的發生，如骨質疏松、焦慮、抑郁、心血管疾病等并發癥[3]。隨著人們對COPD 病因病機的認識逐漸加深，醫家在總結前人的理論及臨床經驗時，對中醫診治思路不斷創新，并提出新的治療思路，顯示出中醫辨證論治治療COPD 的獨特優勢。歷代醫家從多方面、多角度對COPD 的病因病機進行闡述，不斷豐富COPD 的辨證論治思路，從而為提高臨床療效奠定理論基礎。文章從古代醫家診治思路和現代醫家診治思路兩個方面來探討COPD 病因病機、辨證論治及治法方藥，并做出簡要評價。

古代醫家診治思路

“肺脹”之名首見于《內經》，而《靈樞·脹論》以“肺脹”為病名，詳述其病因病機及治法，并提出肺脹治療根據虛實而補泄。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中從病因病機、理法方藥詳細描述肺脹，提出越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯治療肺脹并沿用至今；對射干麻黃湯、皂莢丸、厚樸麻黃湯、澤漆湯的敘述也與肺脹癥狀相似，并指導后世醫家用藥。到隋唐時期，《諸病源侯論》提出肺脹發生與肺虛或肺氣郁結，復感外邪有關，有虛、實之分，肺有余則補之，肺氣不足則泄之。后世《普濟方》、《癥因脈論》均提出肺虛或肺氣郁結、復感外邪是肺脹發病的主要機制。《備急千金要方》中記載肺脹的發生與實熱有關，以“泄氣除熱湯、麻黃湯”治療肺脹。《外臺秘藥》提到療肺脹之急，方以紫苑湯主之，從方測證角度，認為肺脹急性發作主要與痰飲阻肺有關。到宋朝時期，《圣濟總錄》中提出“肺脹葉舉”的理論，提出“肺中實熱”可發肺脹。《太平圣惠方》論述肺虛感邪則胸滿肺脹，以麻黃散、款冬花散治療肺脹；《治上氣喉中作水雞聲諸方》首次提到“痰飲留滯”是肺脹的主要致病因素。金元時期，朱丹溪首創“痰瘀互結”是其主要致病因素，方用四物湯加桃仁等治療肺脹，開創了活血化瘀治療肺脹之先河，而后世醫家的相關典籍對肺脹的論述也遵循丹溪之法。到明清時期，醫家總結前人理論和經驗，并結合自身臨床實踐經驗，對肺脹的病因病機的認識及臨床用藥經驗逐漸加深。張璐《張氏醫通·肺痿肺脹》中提到肺脹的致病因素以實證居多。李用粹《證治匯補·咳嗽》提出肺脹辨證論治當分虛實，指導后世醫家臨床辨證治療肺脹并沿用至今。秦景明《病因脈治》云：“肺脹之因內有郁結，先傷肺氣，外復感邪，肺氣不得發泄，則肺脹作矣”；提出脈實壅盛者，葶藶瀉肺湯；肺受熱邪，加味瀉白散；肺受寒邪，小青龍湯加石膏；及加味瀉白散、前胡湯、三因神秘湯治療肺脹。綜上所述，由于歷代醫家對肺脹認識的角度不同及所處時代個人思維的局限，導致歷代醫家經歷數千年，對肺脹的病因病機及治法的認識各有所長，而歷代醫家也缺乏學術之間相互交融，導致對其認識具有多樣化特點，雖未明確COPD 的中醫病因病機及治法，但也為后世醫家進一步研究肺脹提供了一定的理論基礎及方向。

現代醫家診治思路

現代醫家在總結前人的理論及經驗的基礎上，不斷汲取傳統中醫辨證論治思路之精髓，創造性的提出新理論、新思路，同時還與現代醫學相結合，倡導中醫病證相結合，極大豐富了辨證論治理論及診療思路。因此，深入COPD 中醫理論研究，剖析其辨證規律，探索更加完整的辨證論治體系已成為提高中醫臨床療效的關鍵性問題。現代醫家診治思路主要從臟論治、從風論治、從絡論治、從三焦論治進行敘述，并做簡要評價。

1 從臟論治

經歷代醫家的認識，COPD 的中醫病變部位主要在肺，可與脾、腎、心、肝有關，因此臟腑辨證成為許多醫家研究COPD 的主要方法之一，不少學者從臟腑多角度辨證治療COPD，但整體論述重復率偏高，對理論認識沒有質的提高。而國內少數醫家汲取傳統中醫理論之精華，創造性提出新理論、新思路。鄧鐵濤[4]教授首先將傳統”五行學說”科學總結歸納，提出“五臟相關”理論并用于臨床指導COPD 辨證論治，認為COPD 辨證當以“脾胃為中心、從肺論治、五臟相關”，提出“溫陽益氣、補益宗氣”是其基石，“補虛泄實、標本同治”貫穿始終。劉曉虹教授在“五臟相關”理論的指導下，根據豐富的臨床經驗，運用培土生金法[5]、活血化痰法[6]治療COPD，結果顯示：能明顯減輕患者咳嗽、咳痰癥狀，降低肺功能指標及提高生活質量。吳蕾[7]教授等活用“五臟相關”理論，應用“健脾益肺II 號”治療COPD 穩定期患者，臨床療效確切。洪廣祥[8]教授取百家之長，創造性提出“治肺不溫遠”的學術觀點，并發展“宗氣理論”，認為“宗氣虛衰”是誘發本病的關鍵因素，痰瘀形成是其主要病理產物，補虛泄實貫穿于疾病始終，治療以“補益中氣、化痰行瘀”為主，方藥：①益氣護衛：益氣（溫陽）護衛湯及咳喘固本沖劑；②益氣培元：補元湯（經驗方）；③在①或②的基礎上，酌情配合化痰行瘀之藥，臨床療效顯著。也有筆者從肝論治對相關文獻進行收集整理，認為肝的生理功能失常會誘發COPD 的發生或加重，提出在急性加重期應以疏肝、清肝、通肝為主，穩定期以養肝、平肝為主[9]。從臟論治是臨床最常用的辨證方法之一，醫家根據其自身對臟腑理論的認識，其臨床辨證治療COPD 各有側重，有所不同，但不外乎與臟腑之間功能失調有關，以各臟腑生理功能為基石，并結合其他辨證論治思路，對病位及病性各有側重，適當根據臨床癥狀加減，并指導后世醫家臨床用藥，也極大豐富了COPD 理論基礎，加深了對COPD 的認識，但對于學術界制定統一標準增加了一定阻力。

2 從風論治

歷代醫家對風藥的認識也極其深刻，臨床廣泛用于各種內科疾病，獨具一格，不拘泥傳統思維，根據風藥分類不一，所療之疾不同，圓機活法，隨證加減，往往可起奇效。COPD 的致病因素主要與風、痰、瘀、虛有關，“風”又是外感六淫之首，為百病之長，而COPD的急性加重大多與外邪侵襲而誘發。根據風邪的基本特征，風藥除具有疏散外邪的特點外，臨證配以可起活血化瘀、理氣化痰、引藥入經之功[10]。羅再驚[11]等總結風藥具 升、 散 、 行、 透 、 竄、 動等特點，認為風藥具有活血化瘀的作用。王明杰[12]等認為風藥遠不止祛風、熄風、搜風之功，配合活血化瘀之品可增奇效，具有良好的協同作用，這也正好符合“治風先治血”的觀點。趙蜀坪[13]等對文獻研究總結，認為風藥善行無形之氣，在COPD 穩定期中根據證型不同，適當配合風藥均可起補氣、理氣、納氣、養血活血、化痰之功。張偉教授從溫病角度認為風藥具有透邪外出之功；從病變臟腑角度認為風藥具有引藥入經之功；從致病因素角度認為風藥具有調暢氣機、化瘀通絡、搜風止痙之功，起一藥多用之功[14]。因此從風論治治療COPD 可謂是別出心裁、獨樹一枳，是醫家通過長期臨床實踐經驗與總結，對提高辨證論治思路及臨床療效具有重要意義，但目前臨床仍缺乏大樣本研究，如何規范使用風藥治療COPD 還有待進一步研究、總結、提高。

3 從絡論治

現代醫家汲取絡病理論的精髓，從宏觀與微觀相結合角度認識COPD 病機特點，并提出新的理論及治療思路。朱慧志[15]等指出肺絡具有易虛、易郁、易滯、易傷的特點。根據COPD 具有起病隱匿、發病緩慢、病程長、易反復、遷延不愈發病特點，許多醫家認為痰瘀是COPD 主要病理產物，其產生與久病入絡、久病必瘀、久瘀入絡、久病必虛理論相符合。張永生[16]等認為肺絡瘀滯日久、癥瘕內生聚于氣道是導致氣道重塑的主要因素，以化瘀消癥通絡法治療COPD，臨床偏重化瘀散結消癥藥物的使用，對于痰瘀交阻之頑痰頑瘀咳喘效果顯著。王琦教授認為痰瘀日久相互交結，聚于肺絡，癥瘕內生損傷肺之血絡，提出常用活血化痰之品難以奏效，配以消癥散結之品可增奇效，以“益氣消癥通絡法”為治療大法，臨床總結出“益氣消癥通絡方”治療COPD，其效能明顯改善患者癥狀及血管重塑[17]。馮淬靈[18]等認為痰瘀阻絡是導致氣道重塑的主要因素，氣虛是其病理基礎，痰濁、瘀血成為主要病理因素，肺氣郁閉是其病機關鍵，“益氣活血化瘀通絡法”是其基本治則，運用益氣活血化痰法治療COPD，結果示能明顯改善患者生活質量[19]、降低患者血清中TGF -β1 及IL-8 指標[20]。吳海斌[21]等認為“毒損肺絡是COPD 發病的基礎， 癥瘕形成、痹阻肺絡”是基本病機， 以“益氣排毒通絡法”為主要治則，使邪去絡通。因此，從絡論治為辨證論治治療COPD 提供了一定的方向，對指導臨床實踐具有重要意義；但目前對于從絡論治治療COPD 的研究資料較少，仍需進一步豐富，其治法需進一步推廣。

4 從三焦論治

三焦不僅是水液、諸氣運行的通道，還與五臟六腑之功能密切相關；歷代醫家認為人體水液運行與肺脾腎有關，必須依賴三焦為通路，水液才得以正常運行。若三焦受阻或肺脾腎功能受損，將影響人體水液正常運行。同時三焦是五臟六腑相互溝通媒介[22]，三焦也是五臟六腑氣化之本，三焦失司影響臟腑氣化失常，則內生風、火、濕、熱、血瘀、痰濁、水飲、濁毒諸邪。而COPD 的發生主要與肺脾腎三臟失調有關，與三焦功能失調相互并存[23]。葉文彬[24]等認為氣陽虧虛、痰瘀伏肺是COPD 發病之根本，治療貴在通調三焦：①治上焦宜宣降肺氣，用藥以輕清宣散為主；②治中焦宜溫運脾胃，用藥以溫運中焦、消食導滯為主；③治下焦宜腎氣沉納，用藥以沉鎮攝納、調和陰陽為主。姜良鐸教授認為三焦氣機不暢、痰濁水飲內停是其主要致病因素，而肝作為氣機升降之樞紐，通調三焦，因此治療以疏肝調暢三焦氣機為主，用藥以柴胡為主，善用黃芩、半夏、郁金等疏肝之品，臨床獲益良好[25]。劉宏祥[26]等認為痰濕水飲內停貫穿于COPD 的始終，痰飲的產生與三焦失調密切有關，治療以調理三焦為主，而不是單一三種治法，根據疾病所處階段不同，治上中焦以止咳化痰平喘為主，治中下焦以健脾溫腎利水為主，治上下焦以補肺納腎平喘為主，尤以陽虛體質COPD 患者療效甚佳。因此，三焦辨證這一思路是現代醫家對臨床經驗新的認識與總結，這一辨證思路主要應用以痰飲之邪停留于肺為主，但如何規范其證型及用藥，如何準確的運用三焦辨證論治治療COPD還需要對其理論進一步研究總結，同時加強臨床與基礎科研相結合，為獲得更多臨床數據及規范COPD 的中醫指南提供依據。

小 結

中醫學經歷了數千年歷史，積累了大量文獻資料及臨床經驗，由于歷代醫家對其病因病機的認識角度及個人思維不同，導致臨床所獲療效有一定的局限性。現代醫家汲取傳統中醫理論之精華，根據中醫學自身發展特點，從臨床實踐及文獻研究中挖掘出新的理論，客觀總結出COPD 及合并相關并發癥新的辨證論治思路，并在臨床實踐中起到了一定的作用；由于受現代醫學的影響，導致中醫治療COPD 未能形成系統理論，缺乏理統一；而現代醫學對COPD 的認識，往往容易與其他疾病同時并存，增加了辨證論治難度，導致在開發中醫治療新思路方面遠落后于疾病發展，這也導致COPD 新藥的開發滯后，嚴重影響現代中醫走向國際化發展。因此，作者認為應遵循中醫學自身發展規律，加強名老中醫學術思想及臨床經驗傳承與創新，加強對經方及藥物配伍思想的進一步挖掘，加強現代醫學科研思路與傳統理論結合，為創新發展新理論、新思路提供方法；同時應該加強各地有效臨床驗方相互交流、全面推廣，為制定合理、規范的中醫診療指南做鋪墊。