李偉莉從瘀論治痛經臨床經驗

張紅，馮英培

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

李偉莉，主任醫師，二級教授，安徽省名中醫，江淮名醫，享受國家政府津貼、安徽省政府津貼。40 年來一直致力于運用中醫思維、采用中醫藥方法治療婦科疾病，臨床經驗豐富。女性在行經前后或月經期出現下腹痛、墜脹、腰酸或其他不適，程度較重影響生活和工作者稱為痛經[1]。流行病學研究表明，痛經的發病率為20%～90%[2]。我國女大學生痛經比例顯著，約為55.2%，其中15.9%為癥狀嚴重者[3]。現代醫學根據是否有盆腔器質性病變將痛經分為原發性痛經和繼發性痛經[4]。年輕未婚未育女性，多為原發性痛經；中年女性多為繼發性痛經，如繼發于子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等。目前臨床治療常采用前列腺素合成酶抑制劑類藥物[5]，如布洛芬緩釋膠囊，其見效快、療效好，但其使用會造成肝腎功能損傷、胃腸道反應和皮疹等不良反應，且長期服用會產生耐藥性，無法達到滿意止痛效果。李偉莉教授在繼承前人經驗的基礎上，結合多年的臨床經驗，提出以化瘀為主治療痛經，尤其重視辨證論治，攻補兼施，并靈活將內治法與外治法相結合，為治療該病提供了新的思路與方法。

審證求因

在傳統醫學中，痛經的記載最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之”。其記錄了用土瓜根散治療因瘀血內阻導致的痛經。《景岳全書》：“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒凝，或因血滯，或因氣滯；虛者有因血虛，有因氣虛。”《諸病源候論》：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈。”綜合古人觀點，李師認為痛經的病因病機有虛實兩端，虛證多因氣虛不足引起，實證多因感受寒凝血瘀、氣滯血瘀等[6]。李偉莉認為，現代女性實證多，虛證少，臨證中由瘀致痛經者居多，而肝郁氣滯、感受寒熱濕邪、脾腎氣虛等均可致瘀，究其病因多由：①現代女性工作生活壓力大，容易情志不暢，肝氣失于疏泄，肝郁氣滯，氣不能行血，日久成瘀，瘀阻胞宮沖任，不通則痛；②嗜食冰冷之品，甚至經期也無節制；或經期衣著過少感受寒邪，寒客沖任胞宮，血為寒凝，寒凝血瘀，瘀阻胞宮，不通則痛；③過食肥甘厚膩滋補之品，損傷脾胃，或房勞流產過度，損傷腎氣，氣虛無力行血，血行瘀滯，不通則痛。在臨證中，李偉莉尤其強調審證求因，認為其為治病之基礎和根本。

辨證論治

臨證中痛經的辨證當首先依據疼痛的性質、發生的時間（即經前、經期及經后）、程度；結合月經的期、量、色、質，局部或全身癥狀，以及舌苔脈象等綜合判斷。李偉莉通過臨床總結，將痛經分為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、熱結血瘀型及氣虛血瘀證。

1 寒凝血瘀證

1.1 實寒證 癥見經前或經期小腹冷痛，得熱痛減；月經量少色黯，夾血塊，伴手足不溫、形寒肢冷；舌淡暗苔白，脈沉緊。《女科百問》云“或風冷之氣，客于胞絡，損傷沖任之脈，及手太陽手太陰之脈，故月水將下之際，血氣與風冷相擊，所以經欲行而腰痛”。故治以溫經散寒，化瘀止痛。方用少腹逐瘀湯加減《醫林改錯》。藥物組成有：肉桂、小茴香、干姜、當歸、川芎、白芍、五靈脂、蒲黃、烏藥、元胡。其中肉桂溫經散寒，黨參甘溫，助肉桂通陽散寒；散寒止痛；當歸、川芎、丹皮活血調經；元胡索活血散瘀、行氣止痛；白芍、甘草緩急止痛。

1.2 虛寒證 癥見經期或經后小腹冷痛，喜溫喜按，得熱痛減；月經量少、色黯淡；伴腰膝酸軟、小便清長；舌淡胖苔白潤，脈沉細。治以溫經扶陽、暖宮止痛。方用經方溫經湯《金匱要略》。藥物組成有：吳茱萸、桂枝、人參、當歸、川芎、白芍、干姜、半夏、麥冬、丹皮、阿膠、甘草。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，通利血脈；當歸、川芎活血祛瘀，養血調經；丹皮活血散瘀；阿膠養血止血，滋陰潤燥；白芍味酸苦，養血斂陰，柔肝止痛；麥冬味甘苦，能養陰清熱。人參、甘草有益氣健脾、陽生陰長和氣旺血充的功效；半夏、生姜能通降胃氣，輔助其他藥物祛瘀調經；甘草在方劑中起調和作用，為使藥。

2 氣郁血瘀證

證見經前或經期小腹脹痛為主；月經量少，行經不暢，經色紫暗夾血塊，塊下痛減；伴經前胸脅乳房脹痛；舌質紫暗有瘀點脈弦。《萬氏婦人科》“凡經水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血瘀實也，桃仁四物湯主之”。故治以理氣行滯，化瘀止痛。方選痛經散（徐志華經驗方）加減。藥用：當歸、白芍、川芎、丹皮、香附、郁金、烏藥、元胡、紅花、莪術、川楝子、蒲黃。此方由桃仁四物湯化裁而來，方中歸芎為對藥活血調經；丹皮、紅花活血化瘀止痛；玄胡為血中氣藥、行氣止痛；血得溫則行，烏藥性溫，行氣止痛；香附、郁金行氣解郁止痛，現代研究認為，香附具有抑制子宮肌收縮的功效；白芍養血柔肝，緩急止痛；莪術破氣行血為主；川楝子味苦性寒，舒肝，反佐烏藥之溫。

3 熱結血瘀證

癥見經前或經期小腹疼痛；經量多、經期長、色紅、質稠；或伴低熱，平素帶下量多、質稠色黃，小便黃；舌紅苔黃，脈滑。《傅青主女科》云“婦人有經前腹痛數日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎！”故治以清熱理氣，化瘀止痛。方用丹梔逍遙散加減。藥用：柴胡、當歸、白芍、丹皮、梔子、香附、郁金、白術、茯苓、甘草等。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣條達，氣行則血行；當歸補血又能行血，補中有動，行中有補，是血中之氣藥，亦是血中之圣藥；白芍養血柔肝；二藥常為對藥，皆入肝經，養血柔肝。梔子解郁熱，行結氣；牡丹皮清血中之浮火；白術、茯苓、甘草健脾益氣，為補氣健脾之要藥，三藥合用使脾氣運化有權，化氣生血；香附、郁金行氣活血止痛。

4 氣虛血瘀證

證見經前或經期小腹空痛，喜按，經量少，經色淡黯，腰痛，神疲肢倦，氣短乏力，或經行腹瀉，舌淡暗，苔白潤。王肯堂曰：“經水者，行氣血，通陰陽，以榮于身者也。或外虧衛氣之充養，內乏榮血之灌溉，血氣不足，經候欲行，身體先痛也”。故治宜益氣養血，化瘀止痛。方選經驗方調經八珍湯化裁。藥用：黨參、白術、茯苓、熟地、當歸、川芎、白芍、丹參、丹皮、香附、茺蔚子、巴戟天、元胡索，八珍湯為益氣養血經典方，氣行則血行，香附、元胡索行氣止痛，丹皮活血，茺蔚子、巴戟天補腎益氣。

用藥特色

1 注重補腎，補腎陽為主

腎為五臟之本，月經周期的循環交替是腎中陰陽變化的體現，又腎虛為發病之根，故補腎調經為治療痛經關鍵所在。臨證時，李偉莉在辨證化瘀的基礎上，亦將補腎貫穿治療始終，結合女性生理周期特點，經前期為重陽轉陰的過渡期，若此時陽長難以至重，則胞宮溫煦失職、經血下泄失暢，導致經行腹痛的發生，故補腎中又以補腎陽為主。李偉莉通過靈活運用補腎法來促進腎中陰陽氣血的順利轉化，為經血暢泄提供基本條件。其常于主方中靈活加用山茱萸、淫羊藿、仙茅、鹿角霜、巴戟天、烏藥等溫腎助陽之品，一則補腎陽促進重陽至陰的順利過渡，以治腎虛之本，再則取其溫通下利之用，促進胞宮瘀滯經血的暢通下行，以治瘀血之標。

2 兼顧從心論治

心為君主之官，《女科經綸》云：“婦人百病皆自心生”，《圣濟總錄》提出“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛未和，心神不寧”以致痛經，《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡于胞中。”可見痛經出現與心的功能障礙有著密切的聯系。此外，心主神志，痛覺的產生是一種伴有強烈情緒反應的復雜的心理變化，故心神在很大程度上影響其疼痛與否及程度輕重。若心神異常，則個體對疼痛的耐受程度和感知能力會隨之發生變化。鑒于此，李偉莉臨證施治時，在辨證的前提下，亦兼顧從心論治，臨證稍佐酸棗仁、柏子仁、合歡皮等養心安神之品以緩解疼痛。若出現心火盛，心煩、口渴、小變黃，則加淡竹葉、蓮子心、連翹之品以清心火；若出現失眠多夢等心火亢盛，心腎不交之象時，則加用遠志、黃連、肉桂以交通水火；若疼痛劇烈伴有惡心、嘔吐，則稍加煅龍骨、煅牡蠣，取其收斂制酸之性，保護胃的受納，如此，收效甚佳。

3 服藥時機

李偉莉認為，月經前系經血下注胞宮，胞宮之血海由虛而滿，加之素體瘀滯，胞宮氣血更加壅滯不暢，不通則痛。故痛經的治療應從經前開始，用活血化瘀通經之品，因勢利導，引血下行，使胞宮、胞脈氣血下行條暢，通即不痛，不用止痛之品而痛自止。故而于經前3 天開始服藥，每個月經周期服藥5-7 劑，連續治療3 個月以鞏固療效。

4 內外合治

在臨床用藥時，李偉莉重視中醫外治法，臨證中，靈活運用穴位艾灸、耳穴貼壓、中藥外敷等方法，與湯藥并用，往往起到很好的效果。針對寒凝血瘀證患者，多采用穴位艾灸治療，取穴中極、子宮、三陰交、合谷穴。操作方法：患者仰臥位，充分暴露下腹部，用 75% 乙醇在取穴處常規消毒。常規針刺，將艾條燒旺，放入灸盒中，將灸盒置于下腹部針刺處，調節溫度高低，以溫熱略燙能耐受為宜，每次施灸 20 min，1 次/d，共5 次，于月經來潮前3 天開始施灸。對其它證型的患者可選擇耳穴貼壓法，一般取內分泌、子宮、內生殖器、交感等穴，乙醇棉球消毒耳廓，王不留行籽貼于相應穴位上，拇指和食指對耳穴按壓，力道由輕到重，患者產生酸脹感為度。每次貼于單側耳穴后按壓3 ～5 min，于月經來潮前3 天開始耳穴貼壓治療，直至患者月經結束后1 周停止。對繼發性痛經中的子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎等疾病，還可將中醫藤包外敷下腹部，療效甚佳。

驗案舉隅

患者，劉某，女，22 歲，未婚無性生活史。初診日期：2018 年10 月 17 日。經行腹痛6 年。患者平素月經規則，13 歲初潮，3-5/28-30 天，痛經（-）。6 年前無明顯誘因下出現經行小腹疼痛，喜溫，飲熱后腹痛緩解，月經量少色淡，LMP：2018 年9 月20 日，現經期第一天，小腹冷痛，面色蒼白，冷汗淋漓，惡心，舌淡胖苔白潤，脈沉細，辨證屬寒凝血瘀（虛寒）證。治以溫經扶陽、暖宮止痛。方用溫經湯《金匱要略》加減。藥物組成有：吳茱萸6g、桂枝6g、黨參10g、當歸10g、白芍10g、川芎6g、干姜3g、烏藥10g、元胡索10g、半夏9g、麥冬10g、丹皮10g、巴戟天10g、甘草6g。共7 劑，每日1 劑，水煎200 mL，分早晚服，經前3 天開始服用，同時經前一天取穴中極、子宮、三陰交、內關穴進行艾灸，一日一次，共5 次，痛經基本消失。囑其經前一周復診，共治療三個周期，后痛經未再發作。對溫經湯的現代研究表明，改方中各藥共同發揮拮抗血小板團聚和抗炎作用，進而下調 PAF 水平，緩解患者痛經癥狀；還可以上調β-內啡肽濃度、有效提升機體免疫功能[7]。

體 會

痛經是婦科常見疾病之一，臨床發病率高。疼痛嚴重者導致曠工、曠課，對患者的生活質量和身心健康產生嚴重影響[8]，痛經導致的女工缺勤率在 34%～ 50%[9]。目前原發性痛經的治療多采用非甾體類抗炎藥、避孕藥、鈣通道阻滯劑、維生素等。但約 20% ～ 25%的 PD 患者非甾體類抗炎藥抵抗，并易發生胃腸道、內分泌代謝異常和水鈉潴留等不良反應[10-11]。楊光等[12]調查 60 例非甾體類抗炎藥致不良反應，主要為消化不良及腹脹占 41. 67%。中醫經典方劑，如溫經湯[13]、氣滯痛經湯[14]、少腹逐瘀湯[15]、活血化瘀行氣湯[16]等方藥臨證加減治療各證型的原發性痛經，臨床療效效果顯著。龔文婧[17]以活血化瘀為原則，用活血內異方治療子宮內膜異位癥痛經，結果表明活血內異方可有效改善子宮內膜異位癥痛經程度，降低炎性因子釋放，減輕患者疼痛。另外針灸療法如 “三伏天灸”、“隔藥灸”、“藥泥灸”、“隔藥溫和灸”亦取得較好療效[18-21]。李偉莉認為痛經以血瘀為主要病機，主張在辨證論證的基礎上主要從瘀論治痛經，以活血祛瘀為主，兼以補腎寧心、散寒除濕、疏肝理氣、清熱利濕，健脾益氣等；同時用藥兼顧氣血，方中大多有益氣養血之品，體現女子以血為用的生理特點；再者，李偉莉鮮用攻伐之品，尤其經前慎用破血逐瘀之品，以免耗氣動血；另外從治未病的角度出發，未病先防，痛經患者平素注意攝生，少食生冷之品，經期注意防寒保暖。