邵正斌運用益氣養陰、化痰通絡方治療冠脈微循環障礙合并糖尿病經驗

明亮，邵正斌

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230000

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

冠脈微循環障礙（Coronary microcirculation dysfunction，CMD）是指由于冠狀動脈微小血管功能失調或結構障礙導致類心絞痛癥狀，而冠狀動脈造影正常、心電圖可顯示有ST 段缺血性改變的一類臨床綜合征，常影響人們的正常工作與生活[1]。資料表明，約40%的冠心病患者有缺血性心絞痛，而冠脈造影檢查未見明顯狹窄存在，其主要原因是存在CMD[2]。除了阻塞性冠狀動脈疾病和血管痙攣性疾病外，CMD 逐漸被認為是心絞痛和心肌缺血的另一種機制。糖尿病（DM）是大家所熟知的慢性病，糖尿病通過影響冠脈微循環，加重不良心血管事件。二者常相伴存在，互相影響。近年來，冠脈微循環障礙合并糖尿病越來越受重視，關于二者的研究也逐漸增多。CMD 合并糖尿病中醫證型復雜，邵正斌主任通過查閱文獻及大量臨床觀察發現，其中氣陰兩虛、痰瘀互結者較多。導師在多年臨床實踐及觀察的基礎上，總結出了益氣養陰、化痰通絡方，應用于臨床多年，解決了諸多病人的痛楚?，F將導師治療CMD 合并糖尿病經驗作如下介紹。

中醫病機

CMD 屬于中醫之“胸痹心痛病”范疇，糖尿病屬中醫之“消渴病”。微循環類似于中醫中的“脈絡”。絡分陰陽氣血，別浮纏孫，吳以嶺提出了“孫絡—微血管”的觀點[3]。孫絡是絡脈最小的分支，與微血管極為相似。根據中醫絡脈的分類方法，冠脈微血管系統屬中醫“心絡”，并起到儲備和輸布血液、調節血流量的作用，為人體心臟和組織提供必需的血液和養分[4]。中醫認為消渴主要與肺、胃、腎有關，其中腎尤為重要。心為“君主之官”，主血脈，當冠脈微循環障礙時，心之功能受到抑制，不能很好濡養全身，肺、胃、腎失養，故易導致消渴的發生。而消渴日久，陰損及陽，導致氣陰兩虛，推動乏力，脈絡空虛，不能充盈于心絡，心絡失養則發生CMD。此外，消渴久病入絡，血脈瘀滯，最終形成毒、痰、瘀等病理產物阻塞脈道致痰瘀互結，心絡痹阻則不通而痛，亦可發生CMD。CMD 與糖尿病各自的病因復雜，兩者都受飲食、情志、勞欲、傷腎的影響，故兩者常相互聯系，相互影響，加速疾病的進展。

西醫發病機制

冠脈微循環主要由微動脈（直徑＜0.1mm）和前小動脈（直徑0.1 ～0.5mm）構成，正常情況下提供重要的血管阻力，控制心肌血流和代謝，維持心肌灌注[5，6]。CMD 是糖尿病最主要的微血管病變之一，作為糖尿病患者的獨立危險因素而備受關注[7，8]。CMD 發病機制復雜，主要有冠脈微血管結構、功能異常，內皮細胞功能障礙、血流儲備功能下降、自主神經調節及疼痛感知異常等，這些異常在糖尿病患者中更加明顯[9]。糖尿病是CMD 的危險因素[10]，糖尿病可導致冠脈微血管基膜增厚、毛細血管增生、血管痙攣等一系列改變，逐漸引起心肌細胞肥大、壞死，心肌膠原纖維沉積，最終影響心肌的收縮和舒張功能[11]，誘發心絞痛。因此，糖尿病往往可導致CMD，而CMD 反過來又可以加重糖尿病的病情，故兩者常同時出現，相互影響。

中醫治法、方藥

CMD 合并糖尿病中醫證型復雜，其治法也不盡相同。董麗等[12]認為“玄府閉塞“是冠脈微循環障礙合并糖尿病的基本病機，主張“風藥開玄”。蔡正銀等[13]則認為其基本病機為“痰瘀互結”，倡導運用化痰化瘀通絡法。邵正斌主任通過大量查閱文獻以及臨床觀察發現，雖然CMD 合并糖尿病患者的中醫證型多變，但其中氣陰兩虛、痰瘀互結者居多。導師在多年臨床實踐中總結出了益氣養陰、化痰通絡方，并對其進行一系列臨床研究[14-16]，證實該方治療CMD 合并糖尿病患者頗有療效。

益氣養陰、化痰通絡方的組成：黨參20g，黃芪20g，黃精20g，瓜簍30g，丹參20g，川芎15g 等。

主治病證：適用于CMD 合并糖尿病，符合氣陰兩虛、痰瘀互結證型患者。主要臨床表現為糖尿患者病心絞痛頻繁發作，而冠脈造影未見明顯狹窄，同時心電圖檢查有缺血性改變，或心臟磁共振、PET 等顯示可逆性的心肌灌注缺損；舌暗，苔少或薄白，脈細弱或澀。

方義分析：方中黨參性味甘、平。歸脾、肺經。具有補脾益肺、生津養血的功效，適用于肺脾氣虛、氣血兩虛、內熱消渴證[17]，為君藥。黃芪性溫，味甘，歸脾、肺經，為補脾氣要藥，尤善中氣下陷，適用于脾胃氣虛、血虛、氣血兩虛證。黃精性味甘、平。歸脾、肺、腎經，具有補氣養陰，平補肺脾腎三經的功效，與黨參配伍配伍適用于氣陰兩虛證，黃芪、黃精共為臣藥，使黨參益氣養陰功效更宏[18]。丹參性味苦、微寒，歸屬心、肝經。且有活血祛瘀止痛的功效，活血而不傷正，為“活血化瘀要藥”，可用于血瘀胸痹心痛。瓜萎性味甘、微苦、寒，歸屬肺、胃、大腸經。具有寬胸散結之效，為“治胸痹要藥”，適用于胸痹心痛、結胸痞滿，此二者共為佐藥。川芎性味辛、溫， 歸肝膽經、心包經。能活血行氣止痛，為“血中之氣藥”，適用于血瘀氣滯諸證，為使藥。上方簡短，臨床需根據患者癥狀，結合舌脈，辨證施治，靈活加減。若患者胸痛胸悶、痛如針刺，氣短神疲，舌暗有瘀點，脈澀，為血瘀明顯，可加用桃仁、紅花等活血藥。若患者且痰多，神疲乏力，舌胖邊有齒痕，苔白膩，脈滑，為寒痰者，可加瓜萎皮、薤白、半夏等豁痰宣痹[15]；偏痰熱者，加竹茹、玉竹、蒲公英等以清熱祛痰。若患者心悸氣短，失眠多夢，或汗出，便結，舌紅苔少，脈細數無力，為陰虛明顯者，可適當加知母、麥冬、生地、玉竹等滋陰生津，酸棗仁、柏子仁、遠志等養心安神[15]。若患者食少，納呆便溏，心悸乏力，為脾胃虛弱，可加白術、陳皮、山藥、茯苓等健脾益氣，谷芽、麥芽消食和胃。若患者神疲氣短，乏力自汗，動則益甚，為氣虛明顯，可重用黃芪，同時加人參、桂枝等大補元氣藥物。

典型案例

黃某，男，70 歲，初診：2020 年6 月29 日，主訴：反復胸悶1 年余，再發1 周?，F病史：患者1 年前開始無明顯誘因下出現胸悶，位于心前區，持續幾分鐘至十幾分鐘不等，經休息可緩解。2020 年患者行冠脈造影：冠狀動脈造影未見明顯異常。患者1 周前上述癥狀再發，性質部位同前。偶有胸痛，無反射痛，伴有氣短乏力，口干口苦，喜嘆息，無惡心嘔吐，無呼吸困難，納一般，寐差，大小便正常。舌暗淡，苔薄白，脈細澀。既往史：2 型糖尿病病史5 年，長期口服二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特，血糖控制可。輔檢：心電圖提示ST 段呈缺血性改變。初診處方：黨參15g，炙黃芪25g，丹參12g，川芎10g，當歸12g，桃仁12g，紅花12g，茯苓15g，茯神15g，陳皮10g，木香10g，柴胡根12g，牛膝12g，生地12g，桔梗12g。7 劑，內服，每日一劑，每劑水煎2 遍，每煎200ml 左右藥汁，早晚各一次。二診：2020 年7 月8 日，患者胸悶緩解，疲勞乏力明顯，納差，舌暗，邊齒印，苔薄白，脈細弱。處方：上方去川芎、桃仁、牛膝、桔梗，加大黨參、黃芪用量，同時加用白術12g，山藥12g，谷芽25g，麥芽25g，砂仁3g，雞內金12g。7 劑，煎服法同前。三診：2020 年7 月20 日，患者胸悶明顯緩解，疲勞乏力好轉，納差，便干，舌暗，邊齒印，苔薄白，脈細弱。處方：上方去茯苓、柴胡根、雞內金、生地，加建神曲15g，肉蓯蓉15g，火麻仁12g，肉桂4g。7 劑，水煎服。四診：2020 年7 月29 日，患者偶有胸悶，疲勞乏力明顯減輕，納差便干情況好轉，舌暗，邊少許齒印，苔薄白，脈細澀。處方：上方去肉桂，加桃仁10g。7 劑，水煎服。五診：2020 年8 月5 日，患者無明顯不適主訴。

總 結

近年來，CMD 逐漸進入更多人的視野，糖尿病也引起了足夠重視。CMD 合并糖尿病患者，從中醫角度講就是同時有“胸痹心痛病”和“消渴病”的患者。邵正斌主任經過多年臨床觀察及先前研究發現，CMD 合并糖尿病患者病機多樣，故其中醫證型也復雜多變，但其中多數患者在氣虛、陰虛的基礎上，伴有痰濁、血瘀等病理產物，故氣陰兩虛、痰瘀互結是其主要證型。該類型患者在臨床上多表現為胸悶、胸痛頻繁發作，而冠脈造影卻未見明顯狹窄。導師認為從中醫角度解釋，因患者因氣虛、陰虛，不能很好發揮濡養、滋潤功能，不榮則痛；同時因痰濁、血瘀病理產物阻塞脈道，不通則痛。從西醫角度來說，冠脈造影主要檢查的是心臟大血管的血供及有無狹窄，而CMD 合并糖尿病患者主要病變血管在微動脈和前小動脈，而這些血管在冠脈造影時往往無法顯影，故該類型患者往往冠脈造影正常。在中醫治法上，導師主張運用益氣養陰、化痰通絡法。導師在多年臨床實踐經驗的指導下，自擬了益氣養陰、化痰通絡方，方中黨參為君，補脾益肺、生精養血；黃精、黃芪為臣，增強黨參益氣養陰之功效；瓜蔞、丹參為佐，有活血化瘀止痛之功效；川芎為臣，活血行氣止痛。該方嚴格按照君臣佐使配伍，共奏益氣養陰、化痰通絡之功效。從現代藥理角度來說，黨參具有減少心肌凋亡、治療心力衰竭、抑制血小板聚集[19]、延緩造血干細胞衰老[20]等作用；黃芪能保護心肌、強心、降壓[21]、改善微循環[22]等；黃精具有降糖調脂、抗動脈硬化、保護心肌的作用。丹參、瓜蔞、川芎三藥合用具有抗栓、抗血小板，改善微循環的作用[16]，廣泛應用于心血管疾病的治療。在臨床實際運用上，導師遵從辨證論治的原則，以該方為基礎，根據患者的氣虛、陰虛、痰濁、血瘀的不同，臨癥加減，收效甚好。鄙人在跟隨邵正斌主任學習期間，見證了此方對CMD 合并糖尿病患者的療效，特為此方做了如上總結，以便于更好的學習導師的經驗，同時也為了以后更全面、更深入的研究此方。