程紅亮針?biāo)幗Y(jié)合治療周圍性面癱的臨床經(jīng)驗(yàn)*

黃萃，程紅亮

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸臨床研究所 安徽合肥 230061

周圍性面癱發(fā)病率近年來有上升趨勢[1]，針刺治療是安全有效醫(yī)治該病的首選方法。程紅亮教授，醫(yī)學(xué)博士， 國家臨床重點(diǎn)專科-腦病科學(xué)術(shù)繼承人，全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人， 師從國家級名老中醫(yī)張道宗教授。程師在二十余年的臨床工作中，總結(jié)出及早控制病情并且改善預(yù)后的個體化治療經(jīng)驗(yàn)，以期對該病的治療做出一定貢獻(xiàn)。程師認(rèn)為，周圍性面癱應(yīng)分四期治療，以對處于不同時期病人采取對癥治療；根據(jù)患者面部功能的改善情況及時調(diào)整方案，分部治療，著重疏調(diào)皮部經(jīng)筋氣血；根據(jù)病情新舊、病位深淺，明辨各期治療量，適時選用電針，艾灸、閃罐、梅花針等法多管齊下；通過辨經(jīng)明確病變經(jīng)絡(luò)，確定何經(jīng)何絡(luò)病變后取穴，許多患者臨床療效有了明顯提高；用藥以驅(qū)風(fēng)、通絡(luò)、活血、化痰、祛濕、補(bǔ)氣、逐瘀、止痙八法，針?biāo)幉⒂谩?/p>

取穴特點(diǎn)

1 “點(diǎn)線面”結(jié)合

程師下針時意守針尖，步步為營。面部取陽白、地倉、頰車、迎香、顴髎、牽正、承漿、翳風(fēng)、完骨等穴。陽白屬足少陽膽經(jīng)穴，疏通少陽樞機(jī)；地倉屬于多氣多血足陽明胃經(jīng)，地倉三透可加強(qiáng)面部三陽經(jīng)的的聯(lián)系，改善面部肌肉癱瘓不用的狀態(tài)；地倉與頰車間的陽明經(jīng)排刺，則可加強(qiáng)陽明經(jīng)氣血的恢復(fù)；牽正類屬經(jīng)外奇穴，是治療面癱的經(jīng)驗(yàn)效穴；迎香治療面癱嗅覺減退；承漿為任脈與足陽明交會穴，可調(diào)節(jié)脾胃功能，促進(jìn)氣血來復(fù)。《針灸甲乙經(jīng)》中記載，翳風(fēng)主治口僻不正，該穴可調(diào)整手少陽三焦經(jīng)之氣血。完骨穴為足太陽和足少陽兩經(jīng)交會穴，選用完骨一穴通兩經(jīng)。有研究顯示，針刺翳風(fēng)可明顯減輕莖乳孔周圍炎癥水腫，使受壓的面神經(jīng)盡快恢復(fù)功能[2]。精準(zhǔn)孔穴所在，發(fā)揮腧穴向內(nèi)向里傳入輸注臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血的特性，這是針刺腧穴能夠治療疾病的基礎(chǔ)[3]，因此精確選“點(diǎn)”是保證療效的第一關(guān)。刺法上，地倉頰車對刺、地倉多向透刺、陽明經(jīng)排刺等刺法形成兩穴、多穴一線，更好地激發(fā)了經(jīng)絡(luò)作用[4]，點(diǎn)線形成使針刺感應(yīng)輻射至一個面，促進(jìn)肌肉、筋經(jīng)恢復(fù)功能，根據(jù)分期選擇時機(jī)使用。

2 通督調(diào)神

程師治療周圍性面癱時常選用的神庭、百會、風(fēng)府皆為督脈穴，針刺督脈穴既能開竅醒腦，引精上行，又可化瘀通絡(luò)。督脈為“陽脈之海”，督脈多次與手足三陽及陽維脈交會，又與諸經(jīng)在頭部并行或交會，督脈的神氣活動與腦和臟腑的功能活動相互依存，是精神氣血匯聚之所。面癱患者病在頭面，屬陽經(jīng)病，病情遷延不愈，是正氣虧虛，血行不暢，痰瘀搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)的原因，督脈調(diào)節(jié)十二陽經(jīng)氣血，振奮全身陽氣，氣機(jī)上下通暢，起到祛邪扶正、整體調(diào)節(jié)的作用。此外風(fēng)府是風(fēng)邪侵襲機(jī)體的門戶。正如《素問·骨空論》言“風(fēng)從外入……治在風(fēng)府”，面癱病因?yàn)轱L(fēng)邪外襲，針刺風(fēng)府祛風(fēng)除邪[5]。后遺癥期患者，經(jīng)過長時間治療，往往已信心不足，這時候調(diào)精神情志尤顯重要。針刺百會、風(fēng)府等督脈穴可通督調(diào)神定志，楊駿教授在治療頑固性面癱時也用此法調(diào)整陰陽，調(diào)節(jié)情志[6]。

辨 經(jīng)

1 面部的經(jīng)絡(luò)分布及循行

面部多條經(jīng)脈循行經(jīng)過。大腸經(jīng)支者“還出夾口，交人中，左之右，右之左，上夾鼻孔”。胃經(jīng)起于鼻，“還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎 ，循頰車，上耳前”。小腸經(jīng)支者，“上頰，至目銳眥，卻入耳中。其支者，別頰上出頁，抵鼻，至目內(nèi)眥（斜絡(luò)于顴）”。膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥，上額，交巔”。三焦經(jīng)其支者，“從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目銳眥”。 膽經(jīng)起于目銳眥，支者，“從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。前額部以足太陽膀胱經(jīng)，足少陽膽經(jīng)為主，面部以手陽明大腸經(jīng)，足陽明胃經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)為主。

2 面癱辨經(jīng)論治的原則

2.1 通過辨經(jīng)明確病變經(jīng)絡(luò) 程師認(rèn)為針灸學(xué)科的辨證論治不僅僅是辨病、辨證，還要辨經(jīng)。經(jīng)絡(luò)證治是針灸臨床最鮮明的診療特點(diǎn)[7]。面部有多條經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過，辨經(jīng)有充分的客觀依據(jù)，而且周圍性面癱患者所反映的癥狀和體征不盡相同，通過綜合分析以判斷何經(jīng)何絡(luò)病變，進(jìn)而選經(jīng)選穴治療。臨床上周圍性面癱伴聽覺過敏者，程師多考慮從三焦經(jīng)論治，加用耳門、中渚；面肌痙攣者，從肝經(jīng)論治，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝主筋，筋急則緊，取太沖可疏導(dǎo)厥陰經(jīng)氣，養(yǎng)肝平肝，以舒緩面部肌肉的痙攣癥狀[8]；頭痛目昏，眩暈耳鳴者，加曲池、太沖則平肝潛陽，以達(dá)降壓之功；年老體弱、氣血虧虛者脾胃經(jīng)論治，選用三陰交、足三里，調(diào)和脾胃氣血，補(bǔ)益肝脾腎三臟。

2.2 通過辨經(jīng)明確循經(jīng)遠(yuǎn)取的取穴原則 循經(jīng)遠(yuǎn)取是選擇經(jīng)過疾病部位或與疾病關(guān)系最為密切的經(jīng)脈上的腧穴進(jìn)行針灸治療的方法。《四總穴歌》是典型循經(jīng)遠(yuǎn)取方法的具體運(yùn)用。周圍性面癱病變在面部，選取循行經(jīng)過面部經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)端腧穴，疏調(diào)該經(jīng)氣血，達(dá)到調(diào)節(jié)整體的作用，亦為“上病下取”之意。合谷為手陽明大腸經(jīng)穴，“面口合谷收”，面部疾患都取合谷穴，又因大腸經(jīng)循行過面頰，且為“左交右，右交左”，故急性期取患病對側(cè)，后遺癥期考慮到倒錯現(xiàn)象取雙側(cè)合谷，后遺癥期以口角歪斜為主的取雙側(cè)三間[9]。病情較重伴有面肌痙攣、眼瞼閉合不全為主者取陽陵泉配病變對側(cè)頭維，體現(xiàn)了《靈樞》中“維筋相交”的理論思想，即手陽明經(jīng)筋與足少陽經(jīng)筋在頭面交叉分布[10]。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》中的“左、右角”分別指左、右額角，故而程師治療面癱時常取頭維穴。

分 期

很多醫(yī)家均注重分期治療面癱[11-12]，臨床上，程師按周圍性面癱患者發(fā)病時長短將病程分為發(fā)展期（發(fā)病1-7d）、靜止期（發(fā)病8 ～ 20d）、恢復(fù)期（發(fā)病21 ～ 90d）和后遺癥期（發(fā)病90d 以上）四期。發(fā)展期病變在脈絡(luò)，此期針刺介入治療是最佳時機(jī)[13]。手法宜少針輕刺，刺激量應(yīng)小。此期局部輕刺結(jié)合溫針灸可改善面部血液循環(huán)，迅速減輕水腫壓迫，使神經(jīng)功能損害得以降低，從而縮短面神經(jīng)功能恢復(fù)時間[14]。治以溫通經(jīng)脈、驅(qū)風(fēng)散寒為法，顴髎、牽正兩穴施以溫針灸，兩壯為宜，達(dá)到灸量積累， 產(chǎn)生灸效[15]。方藥用蟬蛻、羌活、防風(fēng)以驅(qū)風(fēng)，僵蠶、全蝎等通絡(luò)。靜止期：面部炎癥水腫已逐步消退，面神經(jīng)功能開始逐漸恢復(fù)，本期屬邪氣較盛、正氣漸衰階段，病情發(fā)展趨于穩(wěn)定，癥狀有所減輕，但仍有表情肌板滯等癥狀。此期面部翳風(fēng)牽正、地倉頰車、攢竹陽白三對接用電針，電針是為了讓運(yùn)動神經(jīng)支配的肌肉繼發(fā)性興奮收縮，從而恢復(fù)麻痹的面神經(jīng)[16]。方藥用紅花、羌活、膽南星、白芥子，白附子等活血、化痰、祛濕。恢復(fù)期：此期氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻仍可遺留有面部功能恢復(fù)不全等情況，此期針、灸并重，以面肌各部恢復(fù)較差處分部治療。后遺癥期：此期患者病程過長，久病多瘀、多虛。局部選穴采取一針透兩穴手法，手法較重，刺激較強(qiáng)，宣散氣血。方藥用雞血藤、黃芪、當(dāng)歸、紅花、老鸛草、川芎、生地、僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎等補(bǔ)氣、逐瘀、 止痙。

分 部

面癱患者的分部治療十分重要，程師對于分部治療選穴有自己巧妙的見解，其部位與經(jīng)絡(luò)循行相關(guān)的需取局部腧穴，若無，不是阿是穴，而是在局部采用叢集散淺刺法，以激發(fā)局部經(jīng)氣。例如，額部功能恢復(fù)較差者，表現(xiàn)為不能抬眉，額紋顯示不全，采用叢集散淺刺法，取穴攢竹、魚腰、絲竹空。針尖與皮膚呈10-15°方向以魚腰向陽白方向，三穴形成向上平行透刺，使針感容易擴(kuò)散，向病變部位傳導(dǎo)。以眼部恢復(fù)較差者，表現(xiàn)為眼瞼外翻，閉眼露睛，取眼科疾病的特效穴上明 （眉弓中點(diǎn)， 眶上緣下）調(diào)整眼部經(jīng)氣，另承泣透睛明則用于下眼瞼外翻，眼瞼閉合不利。不能聳鼻者，取鼻通透睛明可改善鼻唇溝變淺的狀態(tài)。出現(xiàn)以口角歪斜的難治性面癱的患者取局部水溝、承漿、地倉、遠(yuǎn)取足三里、太沖、三陰交、地倉、承漿。足三里乃多血多氣之胃經(jīng)經(jīng)氣匯聚之所，地倉亦屬胃經(jīng)，承漿為任脈、足陽明經(jīng)交會穴，結(jié)合三陰交可行氣活血，促正氣來復(fù)。肝經(jīng)循行經(jīng)目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)，《百癥賦》中記載：“太沖瀉唇以速愈”。皆說明針刺太沖穴會對目、頰、唇有治療作用。

分 法

程師在治療周圍性面癱時針刺為主要治療方案，但不拘泥一法，結(jié)合分期分部多法并用，臨床效果明顯。程師指導(dǎo)病人按揉風(fēng)池、攢竹、陽白、太陽、顴髎等穴，療程以病情而定。穴位按摩能刺激面部穴位而使氣血暢行、經(jīng)絡(luò)貫通[17]。選取患側(cè)的陽白、下關(guān)、地倉、頰車等穴位。采取閃火法，于每穴位處將火罐吸附及撥下交替約1 秒鐘，重復(fù)操作，持續(xù)約5 分鐘左右，以患側(cè)皮膚潮紅為度。閃罐可激發(fā)、調(diào)暢局部經(jīng)氣，使風(fēng)寒盡出[18]。久病瘀滯者，“菀陳則除之”，此時用梅花針叩刺宣散氣血，活血通絡(luò)[19]。程師重視治養(yǎng)結(jié)合，常囑患者日常注意面部保暖，防止疾病加重。各法根據(jù)病情選用，可避免針刺單一應(yīng)用時刺激強(qiáng)度不足與治療范圍小的不足，且提高了臨床療效。

病案舉隅

患者劉某，男，26 歲，職工，初診日期：2019 年2月10 日。主訴：左側(cè)口角歪斜、閉目不全10 天。現(xiàn)病史：患者2019 年2 月初無明顯誘因下出現(xiàn)口角歪向一側(cè)，左側(cè)額紋消失，晚間發(fā)展至左眼閉目露睛，漱口漏水。患者于2 月10 號就診我科門診，刻下：左眼不能閉合完全，左側(cè)前額皺紋平坦，左側(cè)眼裂增寬，鼻唇溝淺，口角下垂，鼓腮漏氣，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：面癱，分型：風(fēng)寒襲絡(luò)，分期：靜止期。西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎。針刺治療，治則：驅(qū)風(fēng)通絡(luò)。①取穴：百會、風(fēng)府、神庭、合谷、翳風(fēng)、陽白、地倉、頰車、牽正、顴髎、水溝、承漿、上明、承泣透睛明。②操作：患者取側(cè)臥位，穴位皮膚嚴(yán)格消毒，百會、神庭：針尖與頭皮呈15°，向前斜刺；風(fēng)府：頭微前傾，針尖向下頜方向緩慢刺0.5-1 寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)瀉法；地倉、頰車兩穴相對毫針透刺；水溝：針尖向患側(cè)；上明穴 （眉弓中點(diǎn)， 眶上緣下）：押手向下輕壓眼球，向框緣緩慢直刺0.5-1 寸；承泣：押手向上輕推眼球，沿眼眶下緣緩緩刺入，淺刺0.3-0.5 寸；牽正、顴髎：選用0.30 mm×50mm 毫針針刺得氣后，放置硬紙板，針柄上艾柱，燃盡更換一次，共燃盡兩壯為宜；合谷瀉法，翳風(fēng)、陽白、水溝、承漿平補(bǔ)平瀉。上述諸穴留針30 min，每隔1 日治療1 次，每周3 次，7 次為一療程。中藥處方：地龍12g，白附子10g，紅花12g，黃芪30g，雞血藤30g，僵蠶12g，茯苓30g，麥冬30g，甘草8g，當(dāng)歸10g，川芎20g，制玄胡10g。上方7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。治療過程中注重對患者的心理疏導(dǎo)，囑患者出門戴口罩避風(fēng)，并指導(dǎo)患者點(diǎn)、按、揉等面部基本手法按摩。針10 次后，左眼基本能閉合完全，蹙眉時眉頭能活動，但眉中，眉梢抬起困難，前方加額部叢集散淺刺法后接電針，調(diào)節(jié)頻率至額肌有節(jié)律向上提拉為度，續(xù)針7 次，復(fù)如常人。

按：此患者為青壯年，陰陽臟腑充盛，形體結(jié)實(shí)，病程短，其脈沉細(xì)弱，系風(fēng)邪阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利之故，不能斷為虛候。以百會、風(fēng)府、神庭、合谷為主穴，驅(qū)風(fēng)通經(jīng)，余穴對癥而設(shè)，牽正顴髎運(yùn)用溫針灸以溫經(jīng)通絡(luò)，地倉頰車兩穴對刺，強(qiáng)刺激，余穴針刺手法應(yīng)把握分寸，瀉而不傷正氣，時時要注意以正氣為本。程師指出對于日久不愈面癱手法宜重，結(jié)合重灸療效顯著。中藥運(yùn)用方面，辨明虛實(shí)，隨證加減，所加之不外活血通絡(luò)，化痰除濕之類。

小 結(jié)

程師認(rèn)為，早期積極就醫(yī)，針刺治療盡快介入治療是提高本病療效的關(guān)鍵。有研究[20]顯示雖經(jīng)過正規(guī)治療，仍有約10%患者發(fā)展為難治性面癱，治療上，需要重視對陽明經(jīng)筋與陽明胃經(jīng)的調(diào)節(jié)，尤其是對難治性面癱重用三里及面部陽明經(jīng)排刺來調(diào)暢氣血，治病求本。分期論治的本質(zhì)是辨證論治，各期癥候不同決定各期治療量，包括針刺補(bǔ)瀉，手法輕重、電針、閃罐法的刺激強(qiáng)度，中藥的辨證加減。各期審癥求因，發(fā)展期和靜止期主要控制炎癥水腫，減輕面神經(jīng)受壓，局部針刺少，主要循經(jīng)遠(yuǎn)取，操作手法輕，恢復(fù)期和后遺癥期主要是恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能和增強(qiáng)肌肉收縮，可配合電針、閃罐激發(fā)經(jīng)氣；分部治療明確病位，通過重點(diǎn)疏調(diào)局部皮部經(jīng)筋氣血來控制病情進(jìn)展；治療過程中艾灸、閃罐、電針、穴位按摩諸法根據(jù)分期分部適時選用，艾灸、穴位按摩、熱敷貫穿整個病程效佳，而梅花針對于后遺癥期瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，面部僵硬麻木者，可發(fā)揮其祛瘀生新的特色。從經(jīng)絡(luò)角度，面癱病位在陽明、少陽、太陽三經(jīng)，通過辨經(jīng)論治，局部取穴多取三陽經(jīng)穴，遠(yuǎn)端取穴多根據(jù)病候辨經(jīng)、病位辨經(jīng)選穴，同時注意手陽明經(jīng)循行交叉的特點(diǎn)，“以左治右，以右治左”。通督調(diào)神的取穴思想貫穿治療始終。《素問·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神”，通過針刺督脈穴一調(diào)精神情志，二調(diào)氣血運(yùn)行。程師在臨床實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)、思考、總結(jié)，在分期、分部、分法、辨經(jīng)相結(jié)合的理論下，針?biāo)幘墓藿Y(jié)合的綜合療法，為周圍性面癱患者優(yōu)化了治療方案。值得我們總結(jié)，繼承和創(chuàng)新。