李金香治療面癱病臨床診療策略與經驗總結*

余歡，翟東子，譚晨光，李金香

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

李金香教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院針灸推拿康復科的主任醫師，碩士研究生導師，從事中醫針灸臨床35 年，接診的面癱病患者成百上千，具有豐富的臨床經驗和獨到的診療見解。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現對李老師治療面癱病的臨床診療策略與經驗體會進行總結。

謹察病情，明確診斷

面癱病相當于西醫學各種原因導致的面神經損害及其功能障礙，其中臨床最為常見的是面神經炎[1]，表現為患側面部表情肌癱瘓，額紋消失，皺額、蹙眉困難，眼瞼不能閉合或閉合不全，伴或不伴有耳后疼痛、耳內皰疹、味覺減退、聽覺過敏等癥狀。資料報道本病發病率約為15/10 萬～40/10 萬[2]，以一側面部發病多見。西醫認為本病多由病毒感染、外傷或手術等引起面神經發生炎癥、水腫，局部血液循環障礙所致，治療以抗炎、抗病毒、營養神經、改善局部血液循環為主[3]。李老師認為診斷與預后存在明確的相關性，先有診斷明確，才能有的放矢治療，并做出基本預后判斷。李老師在臨床上接診過各種原因所致的面癱，包括聽神經瘤（術后）、中耳炎、乳突炎、腮腺病變、外傷、病毒感染等等引起的周圍性面癱，以及腦血管疾病、腦部腫瘤等引起的中樞性面癱和小腦橋腦角病變引起的核性面癱，其中以周圍性面癱患者占大多數。根據是否伴有味覺減退、聽覺過敏、乳突部疼痛、耳廓（或外耳道）感覺減退、外耳道（或鼓膜）皰疹等癥狀將周圍性面癱分為亨特氏綜合征和貝爾氏面癱，尤其以貝爾氏面癱臨床最為常見[4]。因此，李老師首診面癱患者時，必先仔細詢問病情，根據患者年齡、病因、病史、病程、診療經過及癥狀體征等情況辨別面癱類型，結合必要的輔助檢查務求明確診斷。對于因聽神經瘤、中耳炎、腮腺病變及手術、外傷等原發性疾病引起的面癱病，李老師強調應遵循“治病求本”原則，首先處理原發病，或者在治療原發病的同時應用針灸治療。

盡早治療，分期論治

對于臨床最常見的貝爾氏面癱，基于多年臨床經驗，李老師認為本病發病迅速，在年齡、性別方面沒有明顯的傾向性，以療效第一為治療理念，應盡早采取綜合治療方案。李老師綜合文獻報道及臨床經驗，根據患者病程將貝爾氏面癱分為急性期（發病后7 天內）、恢復期（發病后8 天-3 個月）、后遺癥期（發病3個月以后）三個階段，因此臨床上特別強調分期論治，盡早采用針灸療法，并注意各期針灸操作的差異[5]。

1 急性期

李老師推崇急性期采用中西醫結合方式進行治療，中醫首選針灸[6]，且倡導急性期應盡早進行針灸干預[7]，治療遵循“病在表，淺而疾之”[8]，即“少、淺、輕”的原則，取穴少而精，刺激輕而淺。“補則從衛氣取，宜輕淺而針。”淺刺可補衛氣，調營氣，扶正祛邪，且臨床發現多數面癱病患者為首次接受針灸，輕柔弱刺激有利于建立良好的針灸體驗，緩解其恐針情緒，有助于后續治療及病情恢復。有研究也證實在面神經炎早期甚至超早期應用針刺治療，可明顯改善面神經功能，縮短療程[9]，且不增加面肌痙攣后遺癥風險[10]。臨床根據辨證，風寒襲絡型最為多見，取穴以面頰部和陽明經腧穴為主[11-12]，常規取穴：陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、翳風、牽正、合谷、足三里、三陰交。操作：陽白、四白、地倉淺刺0.3 ～0.5 寸，顴髎、頰車、翳風、牽正直刺0.5 ～0.8 寸，合谷、足三里、三陰交直刺0.8 ～1.2 寸，眼瞼閉合不全則用毫針輕輕點刺患側上下眼瞼，局部（顴髎或頰車或牽正）加灸，余穴行平補平瀉手法，得氣后留針20 min。《靈樞·經脈》有云：“胃足陽明之脈，是動則病，口喎唇胗”。《諸病源候論》也提到“風邪入于足陽明手太陽之筋，則筋急引頰，故使口僻”[13]，故多取陽明經腧穴；而六陽經均上行頭面部，取面部腧穴可疏調局部經筋氣血，改善面部肌肉痙攣、松弛、癱瘓等癥狀。“面口合谷收”，合谷可疏解面齒風邪，通調頭面經絡，與翳風相配，可祛風通絡，治療顏面諸疾。李老師認為本病多因機體正氣不足，衛外不固，風寒或風熱邪氣乘虛而入所致，故取足三里益氣扶正、強身健體，配合三陰交培補肝腎，濡養經脈。點刺眼瞼可促進眼輪匝肌收縮、眼瞼閉合[14]，而艾灸的溫熱效應可改善面部血液循環[15]，促進面神經功能恢復[16]，并且具有消除無菌性炎癥和水腫的作用[17]。風寒證加風池祛風散寒，風熱證加曲池疏風瀉熱。

孫思邈·《千金翼方》：“若針而不灸，非良醫也，針灸而不藥，藥而不灸，亦非良醫也。知針知藥，固是良醫。”李老師從急性期開始針藥合用，多在牽正散（組成：白附子、全蝎、白僵蠶）基礎上辨證加減：（1）風寒證在牽正散中加入麻黃、荊芥、白芷等祛風散寒藥物，痰多加天竺黃、制南星化痰通絡，耳后疼痛加延胡索、柴胡舒經止痛，有瘀象加雞血藤、紅景天活血通絡。（2）風熱證以桑菊牽正散加減，發熱、咽痛加板藍根、金銀花清熱利咽，頭痛加蔓荊子、川芎通絡止痛，口干咽燥加黃芩、石膏生津止渴。（3）氣血不足證以四物牽正散加減，面部痙攣、倒錯加蜈蚣、地龍搜風通絡，神疲氣短加太子參、黃芪補氣健脾，頭暈目眩加枸杞子、菊花清利頭目，心悸失眠加酸棗仁、夜交藤養心安神。有研究證實牽正散治療面癱病確有顯著療效[18-21]。

李老師認為急性期在無激素禁忌癥的前提下，盡早應用激素治療效果更佳，急性期過后使用激素臨床意義不大。臨床上發現，在劑量、療程相同的情況下，應用口服潑尼松比地塞米松副作用更小，療效更好，原因在于二者在藥物作用機制方面可能存在一定差異有關。口服潑尼松片治療貝爾氏面癱，應根據患者年齡、身高、體重、基礎疾病等情況，用量常為每日30 mg ～60 mg（6 ～12 粒）不等，晨起頓服，連續使用5 ～7 天，即用即停，可最大程度減少激素副作用，《中國特發性面神經麻痹診治指南》（2016）[22]中亦將潑尼松作為激素首選藥物。另外，李老師臨床上也主張配合甲鈷胺、維生素B1 等營養神經和地巴唑改善血液循環。以中醫治療為主，重視補益正氣，通過適當增加選穴數量、逐漸增強刺激強度、延長留針時間，配合電針、梅花針等方式提高療效。

2 恢復期

李老師認為面癱病恢復期以中醫治療為主，其中大部分患者在四周內可基本治愈。此階段在急性期取穴基礎上加用百會、氣海、內關、太沖等穴。百會平刺0.3 ～0.5 寸，內關、太沖直刺0.3 ～0.5 寸，氣海直刺0.8 ～1.2 寸，百會、氣海可加灸，余穴行平補平瀉手法，得氣后留針30 min。李老師認為本病發病的根本在于正氣虧虛，即“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛。”故而在治療中十分重視補益正氣。百會位于頭頂，頭為諸陽之會、百脈之宗，各經脈氣均匯聚于此，刺之可升陽舉陷，益氣固脫。氣海能培補元氣，益腎固精。百會、氣海加灸可增強益氣扶正功效。太沖為肝經原穴，善理血中之氣[23]，且肝經“從目系下頰里，環唇內”，根據“經脈所過，主治所及”選用太沖與合谷組成“四關”穴，增強祛風通絡之效。面癱病患者常易產生焦慮心理，《針灸甲乙經》云：“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之。”李老師擅用內關以寧心安神，有助于緩解其焦慮情緒。且根據病情變化調整用穴，如抬眉困難加攢竹，鼻唇溝變淺加迎香，人中溝歪斜加水溝，頦唇溝歪斜加承漿，眼瞼下垂加絲竹空、魚腰，表情肌受損加顴髎，舌麻、味覺減退加廉泉。

李老師認為在恢復期除采用針藥結合治療外，也可配合電針療法，或用梅花針叩刺患側面部，刺激時間由短到長，約為5 ～15 min，每日或隔日1 次。對于嬰幼兒患者，李老師多以懸灸治療，重點灸百會、四白、牽正、翳風等穴，行溫和灸或回旋灸，時間10 ～15 min，皮膚微紅為宜，每日1 次。除中醫治療外，仍可適當配合甲鈷胺、維生素B1 等營養神經藥物治療。采用中醫治療，在恢復期基礎上適當增加刺激量，主張多療法恰當配合，最大限度改善患者遺留癥狀與不適感受。

3 后遺癥期

李老師認為進入后遺癥期后患者多表現為面肌痙攣、面肌聯合運動、鱷魚淚癥候群等，大部分患者針灸仍然有效，但完全治愈難度較大。臨床上常采用透刺、排刺等針法，在針刺結束后可予以埋針治療，以延長刺激時間，取患側陽白、四白、顴髎、地倉四穴；或配合拔罐療法治療，重點拔額部、頰部及耳后，采用閃罐法，不留罐，以皮膚微紅、不留罐痕為度，拔罐后用溫熱的罐身?揉面部，充分作用于面部。此外，還可配合藥物穴位注射、穴位埋線等方式，但李老師強調并非治療手段越多療效越好，應恰當選擇，因癥施治。

在杜元灝教授提出的“針灸病譜”四級分類中，面癱病屬于一級病譜，即獨立采用針灸治療能夠獲得治愈或臨床治愈的疾病，故李老師認為后遺癥期采用中醫治療即可，在恢復期針灸治療基礎上，根據患者遺留癥狀適當增加選穴，增強刺激強度，適當延長留針時間，延長針灸間隔時間，每周治療2 ～3 次即可，采用多療法恰當配合，最大限度改善患者遺留癥狀與不適感受。

強調治神，重視調護

李老師十分重視情志狀態對本病的影響，將針灸“治神守氣”貫穿治療全程。基于多年臨床經驗，根據患者就診時的心理狀態將其分為兩類：第一類表現為過度樂觀；第二類表現為過度悲觀。因此，李老師在首診時會多耗時跟患者詳細交流病情，使之較全面地了解和正確認識本病，包括科普本病發生發展規律，根據其病因、病情輕重、病程長短等制定診療方案。此后每次治療時李老師都會與患者認真交談，使之充分了解自身病情變化，始終以積極態度面對疾病。《素問·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神”，治神守氣是針灸治病的基本原則。《千金要方》也說：“凡大醫治病，必當安神定志。”即在治療之前，醫者必須把針灸相關事宜告訴患者，使之對針灸治病有一個全面的了解和正確認識，以鎮定情緒，消除緊張心理，這對于初診和精神緊張的患者尤為重要。

李老師認為自身調護是促進疾病轉愈的重要因素，并根據多年臨床經驗總結出五條調護措施：①面部宜避風保暖：面癱患者以外邪襲絡較常見，故面部不宜吹風受涼，外出應戴口罩、眼鏡，冬天戴帽子、圍巾；②身體避免寒冷刺激：避免冷水浴，不進食冰飲冷食，冬季發病者漱口洗臉用溫水；③少言笑、少用眼：尤其強調急性期宜靜養，少說話少笑少用眼，過度言笑用眼不利于病情恢復；④飲食清淡營養：忌發物和溫燥食物，飲食不宜過于辛辣刺激，清淡營養飲食有助于補益正氣；⑤避免面部過度刺激：建議適當進行自我按摩和熱敷，但有“量”的講究，每天不超過2 次，每次不超過30 min，過度刺激可使面部疲勞，對針灸等治療的敏感度下降，不利于病情恢復。

病案舉隅

患者尚某，男，5 歲半，2020 年6 月17 日初診。其父代訴：左側口眼歪斜12 天。現病史：家人2020年6 月5 日晨起發現患兒左側口眼歪斜，漱口漏水，進食滯留左頰內，至當地醫院就診，診斷為“面癱病（左）”，予以激素、甲鈷胺、中藥牽正散加味等治療后癥狀未見明顯好轉，故來求診。李老師仔細檢查患兒頭面部，發現左側耳廓內留有少量已干血跡，追訴得知，患兒于2020 年6 月2 日乘坐電動車摔傷，左側肩部及頭部著地，導致左鎖骨骨折、左側顳骨骨折、左外耳道骨折（CT 檢查結果），至當地醫院住院予以對癥處理后病情穩定出院。現癥見：左側口眼歪斜，左眼瞼閉合不全，左側鼓腮漏氣，漱口漏水，吃飯滯食于左頰內，無明顯耳內耳周疼痛，納可，夜寐佳，二便正常。查體：患兒神清，精神狀態尚可，語言清晰，左側額紋消失，左眼瞼閉合不全，抬眉困難，蹙額、皺眉等動作不能，左側鼻唇溝變淺，示齒嘴角右歪，鼓腮、吹口哨漏氣，伸舌居中，耳后無明顯壓痛，鎖骨外固定帶固定，左上肢以三角巾懸吊胸前，四肢肌力肌張力正常。舌淡紅，苔薄黃，脈細澀。

綜上所述，李老師首先考慮患兒面癱病很可能與外傷有關，為明確診斷，建議患兒家長先請耳鼻喉科教授會診，會診結果：診斷考慮外傷性面癱（左）可能性大，耳鼻喉科暫無特殊專科處理，繼續觀察，不適隨診。李老師根據會診結果明確診斷：中醫診斷：面癱病，瘀血阻絡證。西醫診斷：外傷性面神經炎（左）。治療方案：穴位按摩+中藥口服。考慮患兒年幼，針刺治療有可能導致其恐懼哭鬧掙扎進而影響病情，故暫時不宜，而采用面部穴位按摩，取穴：牽正、陽白、四白、地倉、顴髎、迎香，按揉手法輕柔，同時指導其家長操作，每次約5 min，每日1-2 次，自行在家完成，無需往返醫院；配合中藥口服治療，以活血化瘀，通絡牽正為法，予桃紅四物湯合牽正散加減：桃仁3g，川芎3g，當歸5g，白芍5g，制白附子3g，炒僵蠶5g，葛根5g，白芷3g，地龍3g，甘草5g。顆粒劑沖服，1 劑/d，分兩次溫服，共6 劑。原有治療暫時維持不變，遵從外院醫囑。

二診：2020 年6 月23 日，經治療患兒癥狀較前明顯改善，左額紋已顯現，左眼瞼能閉合，左側鼓腮、漱口漏水、滯食均明顯好轉，繼續原方案治療，臨床治愈。

小 結

臨床上針灸治療面癱的報道頗多，有效率均在90%以上[24]。李老師認為面癱病根據其病因類型、病位深淺、病情輕重、病程長短等不同，預后具有較大差異。就其病位而言，貝爾氏面癱比亨特氏綜合征療效更好，而早期介入針灸治療并規范用藥有助于病情恢復，醫患配合、自我調護也是促進疾病轉愈的重要因素。李老師強調本病應盡早治療，以療效為前提，采用中西醫結合方式，多療法恰當配合，刺激量由小到大循序漸進，重視“治神”與調護，如此可促進面癱病早日痊愈，進一步提高治愈率。