陳新宇論治汗證臨床經驗*

楊成昊，彭清華，彭艷斌，陳新宇

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

陳新宇教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、博士生導師，湖南省名中醫，首批全國優秀臨床人才，從醫30 余年，具有深厚的中醫藥修為與臨床功力，擅長運用經方治療心腦血管疾病、肺系疾病、脾胃疾病及意疑難危急重癥等。

汗證是指人體陰陽失調，衛表不固，營陰失守而導致人體汗液異常外泄的一類病癥，《三因極一病證方·自汗論治》提出“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。”將汗證分成自汗與盜汗兩種，然而無論自汗、盜汗，均離不開陰陽失衡這一重要病機。西醫學認為，諸如甲狀腺功能亢進、糖尿病、圍絕經期綜合征等都會引起人體的汗出異常，但主要與自主神經功能紊亂密切相關，因此西醫在對汗證的治療上存在一定局限性，單純西醫內科治療療效往往有限。所以中醫在治療汗證方面也逐漸得到越來越多人的認可。現將陳新宇教授治療汗證經驗介紹如下。

汗證的認識

歷代醫家對汗證的認識是一個不斷發展、完善的過程[1]。《黃帝內經》從五臟論汗有載“汗為心之液”，心的功能失常必然影響汗的代謝，心血充、心氣旺，汗液方可固；《素問·平人氣象論》曰“臟真高與肺，以行榮衛陰陽也”，衛氣宣發于肺，以此輸布津液于全身，肺的輸布功能直接影響汗液的代謝；津血皆化生于脾胃運化之水谷精微，故知脾胃為汗之生化之源；“衛氣出下焦”，腎主封藏，腎之陰陽平衡與否直接決定汗液固攝是否有力；《靈樞·營衛生會》有“奪血者無汗，奪汗者無血”，津血同源之說，肝藏血，主輸泄，肝不作賊則汗出有道。簡而言之，脾胃為汗液之源、腎為汗之化、肝為汗之調、肺為汗之出，只有營衛和調、心血充、陽氣密，汗出方能有節[2]?！秱s病論》承《內經》之旨，認為汗證多因外感所致，且尤為重視風、熱、濕三邪。巢元方之《諸病源候論》將諸汗皆歸于虛勞候下，至此后世多認為自汗當屬陽虛，盜汗則為陰虛。明代張景岳提出“自汗盜汗亦各自有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！薄Ｇ濉ね跚迦斡性啤熬褂杏醚a氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止”，補充了汗證的瘀血理論。

陳新宇教授認為，臨證之時唯從陰陽層次上進行分辨、熟悉、把握方能做到《內經》所說“謹熟陰陽，無與眾謀”的境界[3]?！端貑枴り庩杽e論》有云“陽加于陰謂之汗”，明代醫家張景岳對其有注“陽言脈體，陰言脈位，汗液屬陰而陽加于陰，陰氣泄矣，故陽者多汗。”《內經講義》解釋為“陽脈之象倍受盛于陰脈之象，當有汗出”。陳教授認為，汗液的生成與陰陽二者密切相關，陽氣維系著人體正常津液的貯存及其生理功能，陽守則陰藏，陽氣動而加于津液，津液受氣取汁變化而出，此為生理性的汗出，是人體陰平陽秘的標志之一，但是當陰陽之間的動態平衡遭到破壞時，陽氣失守，陰津不藏，白晝人身陽氣自升，陽脈倍盛，稍動則溱溱汗出，動輒益盛；夜寐表陽入于里，衛陽內擾營陰，故見汗液浸浸自出，此二者即自汗、盜汗均為病理性汗出，是陰陽失和的產物。汗證的病因病機雖繁雜，總不越陰陽二綱，即有陰虛火旺、迫津外泄，又有陽虛失守，衛表不固，不可拘泥于單以盜汗為陰虛、自汗為陽虛以辨汗證，總而言之，汗證的形成責之于營衛失和，陰陽不調，陽失所守，陰不內藏，故而汗出。臨證之時，辨證之法雖多，但仍應謹守整體觀念謹熟陰陽，審機立法，方能提綱挈領，執簡馭繁，切不可見實瀉實、見虛補虛，無犯虛虛實實之戒。

重視陽氣，妙用桂枝

清代醫家鄭欽安結合五行八卦以坎卦解釋“天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”，突出坎中一陽的重要性，乃人生立命之根。更有主張“萬病皆損于一元陽氣”[4]。亦如《類經·疾病類》云“人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎？”。陳教授在治病過程中尤其注重顧護人體陽氣，《素問·生氣通天論篇第三》所說“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也?！保虼?，陳教授主張“陽主陰從”“陽統陰隨”的指導思想，十分強調陽氣的重要性，且因今時之人不健康的生活方式存在許多傷陽因素，譬如平素姿嗜生冷、簡裝薄衣、貪涼玩水等均極大的損傷人體的陽氣。故此，陳教授在治療汗證的過程中也極其重視人體陽氣，遣方用藥多不忘扶助元陽。

陳教授認為，經方治療內科雜病具有極大的優勢，臨床上治療汗證多以桂枝湯為基礎[5]。桂枝湯是《傷寒論》的代表方之一，歷代醫家贊譽此方為張仲景“群方之冠”，桂枝湯本主“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名曰中風”，其病機為“榮弱衛強”。衛行脈外，司固外開闔之權，營行脈中，濡養五臟六腑，營衛運行，密切配合，即營衛調和[6]，若衛氣失其固密之責，營不內守，疏泄于外，而發為汗證。其衛氣失固、營不內守實為陽氣失用，營陰外越。衛陽雖行脈外，卻是從內所發，若衛氣由內向外而發過于太陽經本位，則可成為郁表之風邪，風為陽邪，其性輕揚開泄，故見汗出，汗出多必泄脈內之陽，故郁表之陽愈盛，脈外風邪愈盛，則脈內之陽愈泄，汗出則愈不止，故用陳教授多用桂枝湯中桂枝助陽化氣，合白芍一散一收，解肌發表而透邪外出，使表邪得解，里氣安和，白芍、大棗收澀脈外之陽，陳教授多改生姜為干姜，合桂枝扶助脈內之陽，甘草得桂枝辛甘化陽，以增透邪之功，得白芍酸甘化陰，使益陰斂汗作用得以增強，桂枝、白芍一陽一陰以調營衛、交通陰陽而守中。觀桂枝湯之功用效益，但凡證有營衛不和，陽氣失用，或中風表虛，無論自汗、盜汗，遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，并強調“有是證用是方，方證相應”的遣方之道，皆可用桂枝湯。

遣方用藥，隨證治之

桂枝原方僅桂、芍、姜、草、棗五藥而已，陳新宇教授在臨床治療汗證過程中并不僅局限于這五藥，而是根據患者的病情隨證治之，證癥結合，合并經方、驗方、經驗藥對等，同時注重“天人相應”指導處方用藥而有不同的藥量。

陳新宇教授認為，中醫治病應講究“因時因地因人”，中醫的優勢在于個體化的精準醫療模式。對汗證患者而言，若其人就診于夏秋，陳教授多用桂枝3 ～5g，干姜3 ～5g，以防溫燥太過，壯火食氣。若診于冬春，則桂枝10g，干姜10g。湖湘之地多濕，故患者舌苔多可見膩，可加用陳皮5 ～10g 或白術10 ～15g，稍稍理氣燥濕，或補中焦脾土以運水濕。若其人汗出多而氣虛無力，配合黃芪15 ～30g，取黃芪味甘，性微溫，是《神農本草經》之上品，能補肺益脾、實衛斂汗，可補五臟諸虛，以彰補氣扶陽之意，故用量可稍大。若其人汗出多而未見其他不適，可加糯稻根或麻黃根15 ～30g 收澀斂汗。若其人汗出多而神不寧，陰陽皆有不足，可加用煅龍骨、煅牡蠣15 ～25g，《神農本草經》稱龍骨可“養精神，定魂魄，安五臟”，其性平味澀可斂，而牡蠣性微寒味咸，與龍骨相須為用，皆為“血肉有情之品”，能攝納飛越之陽氣，收斂簸搖之陰氣，若患者陰虛偏盛，則舍二者煅制收澀固脫之功，而取其生者滋陰潛陽之效。若汗出而寐不安，可加用酸棗仁15 ～25g，柏子仁10 ～15g，茯神10 ～15g，《本草經疏》記“酸棗仁得木之氣而兼土化……母子之氣相通，故亦主虛煩，煩心不得眠?！卑刈尤市云蕉缓辉?，味甘而補，辛而能潤，其氣清香，能透心腎、益脾胃，蓋上品藥也。茯神抱木心而生，其性溫補，補可去弱，三者皆有寧心神之用，是治療汗證失眠之佳品[7]。若汗出而畏寒肢冷，多加用細辛1 ～3g，桂枝可用至10 ～15g。干姜用至10g，寒厥甚者可再加附子10g[8]，《本草匯言》有云：細辛佐姜、桂能驅臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷。若汗出而焦慮急躁，可加柴胡、黃芩、法半夏開少陽微結[9]；若汗出而心煩心悸，加用浮小麥15g，以其歸于心經，氣微涼，既能斂汗，又可養心。若汗出而精神恍惚，可合百合地黃湯養陰清熱，補益心肺；若汗出而體虛易感，可合玉屏風散益氣固表。若其人汗出而口干、五心煩熱，可合當歸六黃湯，滋陰瀉火、固表止汗而不忘顧陽氣。若汗出而咽干口渴、體倦乏力，可合生脈散，益氣生津、斂陰止汗，守陰所以留陽，留陽而汗 自止。

驗案舉隅

唐某，男，37 歲，湖南湘潭人，2019 年4 月12 日初診，因汗出增多6 月余就診?；颊? 月余前無明顯誘因出現汗出增多，無分晝夜，稍動則汗，汗量多質清稀而冷，神疲乏力，不欲言語，伴胸悶氣促，密閉環境中尤甚，平素稍感畏寒肢冷，納寐差，二便調，性格急躁易怒，舌稍紅，苔薄白，脈弦細略數。診斷為“汗證”，辨為陰陽兩虛，虛火亢盛，治以益氣扶陽、養陰清火，方用桂枝湯合當歸六黃湯加減：黃芪25g，桂枝10g，白芍10g，黃柏10g，黃連3g，當歸10g，黃芩10g，熟地黃25g，生地黃25g，黨參15g，菟絲子15g，煅龍骨25g，煅牡蠣25g，酸棗仁15g，瓜蔞仁10g，法半夏10g，干姜5g，甘草10g，大棗15g。15 付，水煎服，1 日1 付，分早晚2 次溫服。2019 年5 月11 日二診，訴出汗癥狀較前稍有改善，全身乏力感明顯緩解，無胸悶不適感，仍稍感畏寒，舌稍紅，苔薄白，脈弦。繼服上方，去黃連、瓜蔞仁、半夏，加糯稻根15g，繼服15 付，配合院內制劑溫陽振衰顆粒，每日半包，晨起服。2019 年7月3 日三診，訴出汗癥狀已基本緩解，自取上方15 付鞏固療效。

按：患者為中年男性，已汗出不止6 月有余，病情遷延日久，耗傷陰陽，“汗為精氣也”，汗不止則陰更虧，陰虧則陽無所依附，故見陰陽兩傷?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎主一身之陽，腎陽不足則封藏失司，衛氣不能固密腠理，衛陽無以溫煦肌表，故汗出而畏寒。方以桂枝湯為底，一可平沖降逆、調和脾胃，使氣血沖和、心神得養；二可使陰陽相濟、氣血同補，使營衛和調，三則溫中補虛，振奮中陽。且因患者平素性急易怒，脈弦略數，可見虛陽易浮易亢，故再合當歸六黃湯，張景岳言“陽證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，當歸六黃湯為第一。”方中芩、連、柏合生地黃清瀉外浮之虛火，同用桂枝湯則使清熱不傷本、溫陽不助火。黃芪意在“一以完已虛之表，一以固未定之陰”。當歸、熟地養血以生津，又防苦寒傷陰。用煅龍骨、煅牡蠣取其收澀斂汗之功。隨癥加用夏、蔞寬胸理氣，黨參益氣補虛，酸棗仁養心安神。二診患者陽氣有所恢復，加用糯稻根固表止汗，方證相應，隨癥化裁，效如桴鼓。

結 語

陳教授認為，汗證的主要病因病機不外乎陰陽失衡、營衛不和、陽不外守、陰失內使。任何影響陽氣推動、腠理開闔、津液充盈及輸布的因素均能導致汗證的發生。治療過程中陳教授十分重視陰陽虛實，尤其注重陽氣，陽氣蒸化津液，出于腠理而為汗，陽氣是否司其守之職直接影響到汗液能否正常代謝。選方用藥上，陳新宇教授善用桂枝湯調和營衛使陽氣固密而陰自內守而汗自止，臨床審因查證，機圓法活?！秲冉洝り庩枒蟠笳摗吩啤瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！标愋掠罱淌谂R證謹熟陰陽，本于陰陽，重推經方，知守善變，故治療汗證收效甚卓。