烏梅丸治療皮膚病驗案舉隅

汪晴，張鐘，萬遠芳，劉毅

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 重慶市中醫院，重慶市第一人民醫院 重慶 400010

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰篇、《金匱要略》蛔厥病篇，主治蛔厥、久利。烏梅丸作為千古名方之一，深受各中醫家喜愛，廣泛應用于各科疾病[1]。明清以來，皮膚病多從風熱、濕熱、血熱、血瘀論治，雖可一時顯效，但反復發作、纏綿難愈。筆者導師通過大量臨床實踐，認為各種慢性難治性皮膚病多與寒熱虛實夾雜有關，烏梅丸有很大臨床應用機會。

病機與方證

1 寒熱錯雜病機

《傷寒論》厥陰病篇338 條原文：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷……蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”《金匱要略》亦提及：“蛔厥者，烏梅丸主之”。仲景原文言烏梅丸主治蛔厥、久利，后世多遵崇其思想，認為此方乃安蛔、止瀉專方；自清代以來，歷代醫家通過大量臨床實踐，認為烏梅丸乃厥陰病主方，且凡屬寒熱錯雜之厥陰病癥均可予之[2]。何為厥陰？《素問·至真要大論》云：“兩陰交盡也”；厥陰病欲解時，“從丑至卯上”，此時陰盡陽生，由陰出陽，厥陰乃“陰之末陽之始也”[3]；厥陰之為病，陰盡或陽生不能正常轉化，不能相互維系，陰陽失衡，則“陰陽氣不相順接”，甚至“陰陽離決、精氣乃絕”。“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，邪至厥陰，陰陽互根互用失調，陽不系陰，陰不系陽，陽無所依而散越，從陽化熱，出現“消渴、氣上撞心、心中疼熱，自覺饑餓”等上熱；陰無以化生而耗竭，從陰化寒，出現“不欲食，食則吐蚘，下之利不止”等下寒，這就是烏梅丸寒熱錯雜的病機。

2 方證釋義

烏梅丸原方由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成，加之蜂蜜成丸，全方酸苦辛甘相合、寒溫并用、攻補兼施，主治上熱下寒之厥陰證。厥陰屬肝，肝主藏血，體陰而用陽，《金匱要略·臟腑經絡先后病》云：“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”。原方重用烏梅，一則其性酸可順木之性，二則合人參、當歸、蜂蜜等甘味藥，酸甘化陰以養肝血；且現代火神派認為烏梅有“焊接”陰陽之效，即可將已離絕之陰陽重新粘合起來[4]。黃連、黃柏苦寒清泄上熱；干姜、附子辛熱，花椒、細辛、桂枝辛溫，均可溫經散寒，又可制約黃連、黃柏之苦寒；人參、當歸補養氣血，蜂蜜甘緩和中。

病案舉隅

1 帶狀皰疹后遺神經痛

患者女，75 歲，2018-10-02 初診。主訴：左面頸部疼痛1 月余。1 月余前患者左側面頸部出現紅斑水皰，伴疼痛，診斷帶狀皰疹，積極治療后水皰消失，但仍感疼痛，需口服曲馬多止痛。癥見：平素怕冷、怕熱，易出汗，腿軟無力，易心情煩躁，納差，二便調，精神、睡眠差，舌紅，苔白膩，脈弦滯而緩。西醫診斷：帶狀皰疹后遺神經痛。處方：烏梅丸加減，烏梅40g，當歸6g，附片12g，干姜3g，桂枝10g，黃柏12g，黃連8g，銀柴胡10g，茜草10g，砂仁8g，陳皮8g，丹參10g，黨參10g，8 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2018-10-11 二診，訴左側面頸部疼痛好轉，未再口服曲馬多，腿軟無力、睡眠均好轉，舌紅，苔白膩，脈弦滑大，處方烏梅加至45g，酌加蒺藜20g、木香10g，繼用14 劑，后用此方加減治療1 月余，期間逐漸加強諸辛溫藥物劑量，疼痛基本消失，電話隨訪未再疼痛。

按：帶狀皰疹后遺神經痛是帶狀皰疹常見并發癥，臨床表現為受累神經分布區域持續刺痛、灼痛、感覺異常等，病程較長，常持續數月甚至數年，以三叉神經受累時明顯，且帶狀皰疹發病時年齡越大、皮損越重、初期疼痛劇烈者，發生帶狀皰疹后遺神經痛概率越高[5]。中醫認為“不通則痛、不榮則痛”，眾多醫家常從活血化瘀、補養氣血著手治療[6]。本案患者為老年女性，年老體弱，肝腎虧虛，初診時見怕冷、腿軟無力、脈滯等下寒表現，又見平素心情煩躁、怕熱、舌紅、脈弦等上熱表現，考慮為寒熱錯雜證，且熱重于寒，故以烏梅丸為主方，去細辛、花椒，加用銀柴胡、丹參、茜草清熱涼血；患者納差，火不暖土，脾陽虛運化失司，加用砂仁、陳皮理氣化濕運脾。二診時，諸癥雖緩，但脈弦滑大，故加大烏梅用量以斂肝陰，加蒺藜、木香疏肝理氣。

2 慢性蕁麻疹

患者女，28 歲，2019-06-14 初診。主訴：全身反復起風團伴瘙癢數月。曾口服多種抗過敏藥，仍反復發作。平素性格急躁易怒，出汗少，怕熱、怕冷，便秘，舌質淡暗、苔白，脈弦大略滯。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹。處方：烏梅丸加減，烏梅10g，當歸6g，附片8g，生姜6g，桂枝6g，黃柏10g，黃連5g，黨參10g，花椒3g，細辛6g，銀柴胡10g，茜草10g，陳皮6g，丹參10g，8 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2019-06-21 二診，風團瘙癢減輕，仍怕熱。守前方，酌加紫草10g，14 劑。2019-07-08 三診，風團瘙癢基本消失，脈滑數鼓蕩，重按無力，守上方，酌加白芍10g，繼用14劑。電話隨訪，患者風團瘙癢未再發作。

按：蕁麻疹，臨床表現為局限性風團驟起驟消、不留痕跡，瘙癢劇烈，反復發作連續6 周以上且每周至少發作兩次者為慢性蕁麻疹。中醫稱之為“癮疹”、“風疹塊”等，其臨床分型較多，但發病核心在于“風邪”，基本病機多為稟賦不耐、風邪博于肌膚、營衛失和，近現代眾多醫者認為慢性蕁麻疹在于夾雜虛、瘀、毒等，且寒熱錯雜、虛實并見、陰陽并存者更是難治[7]。本案患者初診時有怕冷、脈弦大略滯之下寒證，有急躁易怒、怕熱、便秘之上熱證，考慮寒熱錯雜，以上熱為主，故初診時以烏梅丸為主方，加用銀柴胡、茜草、丹參以養血涼血兼清虛熱，陳皮疏肝行氣運脾。二診時，病情稍緩解，但仍有怕熱，酌加紫草加強涼血之效；三診時，脈重按無力，考慮肝陰虧虛，加用白芍養肝陰，療效顯著。

3 皮膚瘙癢癥

患者女，83 歲，2020-05-09 初診，主訴：全身反復瘙癢5 年。曾于我科門診就診，先后予以引火湯、當歸飲子等中藥湯劑口服，療效欠佳。癥見：自覺全身瘙癢，以頭皮為重，瘙癢劇烈，夜間明顯，影響睡眠，平素怕冷、手足冰冷，納差，舌紅，苔少，脈弦細。西醫診斷：皮膚瘙癢癥；中醫診斷：風瘙癢；處方：予以烏梅丸加減，烏梅40g，細辛3g，肉桂5g，酒黃連5g，鹽黃柏10g，當歸10g，黨參15g，花椒3g，干姜6g，白附片10g，砂仁6g，五味子8g，醋龜甲10g，3 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2020-05-12 二診，患者訴瘙癢明顯緩解，守前方，去花椒，5 劑。2020-05-18 三診，自覺瘙癢頻率下降，睡眠好轉，干姜換為炮姜10g，烏梅加至45g，細辛加至9g，附片加至60g，酌加丹參15g、檀香6g、炙甘草10g，續服5 劑，瘙癢消失。筆者執筆此文時，已1 月后，電話隨訪患者近1 月未再發作。

按：皮膚瘙癢癥，臨床表現為皮膚陣發性瘙癢，而無原發皮損，中醫稱之為“風瘙癢”、“血風瘡”、“風癢病”等。專家共識將其分為風熱血熱證、濕熱內蘊證、血虛風燥證[8]三個證型，臨床多予以清熱疏風、清熱利濕、養血潤燥等治療。本案患者素有怕冷、手足冰冷之下寒，亦有瘙癢以頭皮為重、夜間瘙癢明顯、舌紅、苔少之上熱證，考慮為寒熱錯雜之上熱下寒證，故予以烏梅丸加減，患者虛陽外越之勢明顯，故烏梅丸之桂枝改為肉桂，加用砂仁、龜甲、五味子以引火歸元，合潛陽封髓丹之意。二診時，諸癥緩解，去溫燥之花椒以防組方過于溫燥而耗傷陰血；三診時患者諸癥均緩，肝陽漸復，加烏梅之量以交合陰陽，加細辛、附片之量以辛溫散寒，干姜換為炮姜乃去其性、取其用，久病入絡，加用丹參、檀香理氣調血，暗合“治風先治血，血行風自滅”之意，炙甘草調和諸藥、兼解燥烈之毒。

4 慢性濕疹

患者女，79 歲，2018-02-26 初診，主訴：軀干四肢反復紅斑丘疹伴癢10+年，先后口服抗過敏藥物、外用激素等治療，可有暫時緩解，但反復發作。癥見：眼周疼痛，口苦，偶感疲倦乏力，大便干，夜間汗出，舌淡暗，苔白，脈沉。西醫診斷：濕疹，中醫診斷：浸淫瘡，處方：烏梅丸加減，烏梅35g，細辛2g，當歸3g，附片3g，干姜2g，桂枝3g，黃柏10g，黃連5g，黨參10g，陳皮6g，丹參10g，銀柴胡10g，茜草10g，砂仁5g，3 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2018-03-05 復診，患者訴皮疹瘙癢明顯緩解，守前方，續服7 劑。后繼續予以烏梅丸加減治療2 月余，偶感瘙癢，自覺效可，未再復診。2019-06-10 患者再次就診，訴進食牛羊肉之后軀干四肢紅斑丘疹再發，諸癥同前，舌質暗，苔白，脈沉細，予以烏梅丸加減1 月余，紅斑丘疹消退，瘙癢消失。現未再復發。

按：濕疹是常見的過敏性皮膚病，其皮損具有多形性，易有滲出，自覺瘙癢，常對稱分布、反復發作。中醫稱之為“濕瘡”“浸淫瘡”等，多數醫家強調“濕”在急性病程中的重要性，慢性濕疹則考慮“久病必瘀”，故臨床治療多是清熱利濕、活血化瘀之法[9]。本案患者為老年女性，病情纏綿難愈，遷徙日久，不可單純考慮虛虛實實之證；患者有眼周疼痛、口苦、夜間汗出、大便干等上熱證，有疲倦乏力、舌淡暗、脈沉之下寒證，諸癥合之，乃寒熱錯雜，故予烏梅丸加減；患者久病，肝失疏泄，氣機郁結，氣有余便是火，厥陰經脈上連目系，木火上炎，故眼周疼痛，此患者熱象明顯，加用銀柴胡、丹參、茜草清熱，砂仁、陳皮理氣。

結 語

臨床上大多數皮膚病反復發作，或因失治、誤治，或因飲食不節，或因工作壓力過大情緒不暢等，均可導致寒熱錯雜、陰陽失調而難以根治。臨床治療不應僅局限于皮損發作的部位或形態，應遵循 “癥狀-病機-方證”原則，緊抓病機，審癥求因，辨證論治。談博[10]等人認為很多頑固性皮膚病在發生發展過程中會出現寒熱錯雜的病機；金釗[11]等人認為寒熱并用法在皮膚病的治療中擁有不可或缺的地位；[12]林心然團隊認為難治性皮膚病是多臟腑多因素交雜，臨床常寒熱并用治療皮膚病；歐陽衛權[13]亦提出慢性蕁麻疹、慢性濕疹、結節性癢疹等瘙癢劇烈，或白塞綜合征、銀屑病反復不愈，或病毒疣久治不消者，烏梅丸均可適證使用。本文四則醫案，分別為慢性蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥、帶狀皰疹后遺神經痛，長期反復瘙癢或疼痛，均嚴重影響患者日常生活，筆者導師劉毅根據“有是證用是方”、“治病求本”原則，辨證為寒熱錯雜證，予以烏梅丸加減治療。在整體辨證論治基礎上，同時注重局部皮損辨證，頑固性皮膚病多病程日久，久病入絡，故臨床常加用丹參、銀柴胡、茜草等以涼血活血通絡。本文屬“異病同治”，充分運用仲景經方烏梅丸，亦為難治性皮膚病的治療提供新思路。