中醫(yī)綜合外治法治療鉑類化療藥物周圍神經(jīng)毒性臨證探討*

李逸藍(lán)，胡陵靜，侯妍利，曾玲玉，羅穎，葉海英，李航

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

鉑類藥物從1978 年開始用于腫瘤的治療，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。周圍神經(jīng)毒性是鉑類藥物常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道鉑類周圍神經(jīng)毒性發(fā)生率約20%～40%[1-2]，其中奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率甚至高達(dá)85%[3]。周圍神經(jīng)毒性是鉑類藥物主要的劑量限制性毒性，嚴(yán)重時(shí)可延長治療周期甚至中斷現(xiàn)有治療進(jìn)程，從而導(dǎo)致腫瘤無法得到有效控制。由于其神經(jīng)毒性機(jī)制尚未明確，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。西醫(yī)目前主要以預(yù)防為主，在靜脈輸注鉑類藥物前予以包括神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化劑、維生素等藥物預(yù)防周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[4]，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)毒性癥狀缺乏有效治療。中醫(yī)外治法避免了口服給藥可能發(fā)生的對(duì)胃腸道及肝臟損害，簡(jiǎn)便安全，在臨床治療鉑類周圍神經(jīng)毒性治療中取得了較好療效[5-6]。在臨床應(yīng)用中，以自擬通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸治療本病療效顯著，特此總結(jié)該病病機(jī)，對(duì)中醫(yī)綜合外治法治療該病進(jìn)行探討總結(jié)。

鉑類周圍神經(jīng)毒性的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

化療致周圍神經(jīng)毒性是近代西醫(yī)的產(chǎn)物，中醫(yī)學(xué)沒有“鉑類化療致外周神經(jīng)毒性”的相關(guān)記載，化療引起神經(jīng)損傷的常見癥狀有肢端感覺異常或遲鈍、麻木及疼痛，嚴(yán)重時(shí)可影響肢體功能[7]。《素問·五臟生成》 記載：“血凝于膚者，為痹”[8]。《內(nèi)經(jīng)·痹論》中記載：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁”[9]。故根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為可歸屬于“痹證”“不仁”“痿證”等范疇。

病因病機(jī)

《雜病源流犀燭》有云：“麻，氣虛是本；木，死血凝滯在內(nèi)，而且外挾風(fēng)寒，陽氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)也”[10]，中醫(yī)認(rèn)為鉑類所致周圍神經(jīng)毒性的病因?yàn)椤疤摗薄梆觥薄昂倍鄠€(gè)因素所致，屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，寒毒閉脈為邪。

1 氣血虧虛，四末失養(yǎng)

“正氣大虛，邪氣積聚”，惡性腫瘤總體上是由于機(jī)體正氣不固，外感六淫，七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)等病因，使得臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，日久變生癌毒，總體上是一個(gè)全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。此外化療藥物毒性較強(qiáng)，傷及人體正氣，導(dǎo)致氣血虧虛。汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》云：“有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木者，有因血虛無以榮養(yǎng)筋肉，以致隧澀而作麻木者”[11]。故而氣虛無以生新血，血虛不榮，經(jīng)脈空虛，肌膚筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，表現(xiàn)為麻木疼痛。

2 瘀血不行，絡(luò)脈不通

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣虛無以運(yùn)血，日久化瘀，致使血瘀脈絡(luò)，不通則痛，故表現(xiàn)為疼痛及針刺感。化療藥作為邪毒進(jìn)入機(jī)體，與脈道運(yùn)行之氣血相搏，使氣血陰陽俱虛，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，停而為瘀，瘀阻脈絡(luò)，氣虛不運(yùn)血，必致瘀血，瘀血不行，久則入絡(luò)，四末失養(yǎng)，故而出現(xiàn)了感覺異常、麻木。

3 寒毒收引，絡(luò)脈閉阻

趙發(fā)紅等[12]認(rèn)為化療藥物也有寒熱性之分，根據(jù)藥物作用于人體后產(chǎn)生的涼熱感而推測(cè)藥物的寒熱屬性，鉑類藥物作用于人體后產(chǎn)生四肢麻木刺痛、冷刺激易誘發(fā)或加重，末肢發(fā)涼等表現(xiàn)，由此認(rèn)為奧沙利鉑當(dāng)屬寒性。寒毒之邪，使正氣損傷益甚，氣不運(yùn)血，進(jìn)一步加重瘀血形成，寒性收引，寒瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)而麻木。

治則治法

鉑類神經(jīng)毒性基本病機(jī)為患者正虛邪實(shí)，血脈失養(yǎng)，加之藥物邪毒損傷氣血，致氣虛血瘀，寒邪凝滯，導(dǎo)致經(jīng)脈血絡(luò)痹阻，故表現(xiàn)為麻木疼痛，活動(dòng)不利。氣虛日久化瘀，寒瘀互結(jié)，傷及陽氣，“虛”“瘀”“寒”三者互為因果，應(yīng)治以益氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)之法。

1 益氣活血

《內(nèi)經(jīng)》曰“氣為血之帥，血為氣之母”，清代唐容川指出“瘀血不去新血不生”，針對(duì)其病機(jī)予以益氣活血之法。氣能行血，血能生氣，氣血足則可以到達(dá)以及濡養(yǎng)四肢末端，指趾端得以濡養(yǎng)，麻木則愈。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，瘀血久存而使新血無以復(fù)生，四肢末端就難以得到新血的濡潤。化瘀通絡(luò)，瘀血去則經(jīng)絡(luò)通，新血也得以生成而濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，趾端麻木則愈。

2 溫通經(jīng)絡(luò)

中醫(yī)認(rèn)為“血遇熱則行，遇寒則凝”，鉑類藥物為外來寒毒，作用于人體后產(chǎn)生麻木刺痛、冷刺激易誘發(fā)或加重、末肢發(fā)涼等表現(xiàn)，提示寒凝與氣血搏結(jié)，導(dǎo)致營血虧虛、陽氣受損。應(yīng)予以溫藥溫陽通絡(luò)，陽盛則寒散，陽氣鼓動(dòng)血行，故四肢充盈，肌表得血脈濡養(yǎng)，疼痛麻木則愈。

中醫(yī)綜合外治法探討

外治法是中醫(yī)防治疾病的重要方法，中醫(yī)外治宗師吳尚先在《理瀹駢文》中提到：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[13]。外治和內(nèi)治用藥機(jī)制相同，只是給藥途徑不同。近年針灸療 法[14-15]、藥物浴療[16-17]、貼敷療法[18]、灸法[19-20]等單一外治法在鉑類化療后所致周圍神經(jīng)毒性的治療中，均取得了一些療效，但仍存在不足。為彌補(bǔ)單一外治法的不足，總結(jié)各外治法的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮外治法聯(lián)合增效優(yōu)勢(shì)，故以綜合外治法治療鉑類周圍神經(jīng)毒性，自擬方通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸治療在臨床上取得了較好的療效。

1 通絡(luò)散浴療

藥物浴療是按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)不同的疾病，加入不同的藥物進(jìn)行治療，通過熏蒸、浸泡身體的某些部位，利用水溫本身對(duì)皮膚、經(jīng)絡(luò)、穴位的刺激和藥物的透皮吸收，促進(jìn)藥物吸收，使藥物通過皮膚直接進(jìn)入循環(huán)而發(fā)揮藥效，達(dá)到了以外治內(nèi)之效。

自擬方通絡(luò)散由黃芪、桂枝、桑枝、艾葉、威靈仙、秦艽、川芎、紅花、雞血藤、絡(luò)石藤組成。方中黃芪專培元?dú)猓哂幸鏆夤瘫怼⒗[之效，氣旺則血行，瘀血自消，桂枝性味甘溫，桂枝得黃芪，散邪不傷正，且通脈溫陽之力大增；桑枝、艾葉溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛；秦艽味辛能散，而性平質(zhì)潤，可祛風(fēng)除濕、和血舒筋，雞血藤、絡(luò)石藤舒經(jīng)活絡(luò)；威靈仙以走竄消克為能事，可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，川芎走而不守，活血而兼能行氣開郁，為“血中氣藥”，與紅花共用，可增強(qiáng)活血化瘀之效果。方中補(bǔ)氣與行氣藥共用，補(bǔ)血與活血并用，補(bǔ)中有泄，降中有升，補(bǔ)而不滯，依據(jù)“血為氣之守，氣得之而靜謐”理論，益氣與養(yǎng)血藥物并用，氣血同補(bǔ)，據(jù)《靈樞·癰疽》中記載“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通”理論，配以溫經(jīng)散寒藥物以溫陽通脈，全方共奏益氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)之功。

2 隔物灸

《醫(yī)學(xué)入門·針灸》載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”，隔物灸療法是指將藥物、藥物研末混合物或其他物體置于相應(yīng)穴位上，再把艾柱放其上，使皮膚與艾柱隔開進(jìn)行施灸的一種治療方法，具有調(diào)補(bǔ)氣血，溫補(bǔ)元陽，溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)等功效。

隔物灸法以丁桂藥餅（由丁香和肉桂組成）通過艾柱熏蒸，藥餅中丁香味辛性溫，溫中散寒，肉桂散寒止痛，溫通經(jīng)脈。穴位上肢選擇手三里、曲池、合谷；下肢選血海、足三里、三陰交。中醫(yī)認(rèn)為鉑類化療后所致周圍神經(jīng)毒性屬“痿證”范疇，中醫(yī)古有“治痿獨(dú)取陽明”之說。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，常取三陽經(jīng)上的穴位，特別是陽明經(jīng)穴位，故選手三里、曲池、合谷、足三里。鉑類周圍神經(jīng)毒性患者氣血不足，絡(luò)脈瘀阻，而三陰交為三陰經(jīng)之交匯，故選取三陰交配以血海活血化瘀，補(bǔ)益氣血。

病案舉隅

患者張某，女，74 歲，2019 年4 月17 日初診，主訴：大便性狀改變5 月余，四肢麻木5 月。患者5 月余前因大便性狀改變?cè)谕庠壕驮\，行腸鏡并活檢診斷為結(jié)腸腺癌，予以手術(shù)治療，5 月前予以“奧沙利鉑+卡培他濱”化療4 個(gè)療程，化療后患者出現(xiàn)手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言等癥狀，為改善化療后不良反應(yīng)，遂至我院就診，刻下癥見：倦怠乏力，面色少華，手足四肢皮膚刺痛而物不能及，伴有麻木感，四肢發(fā)冷，得溫緩解遇冷加重，手足有放電感，影響日常生活，不欲飲食，小便可，大便稍稀，夜寐可，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。既往無特殊病史。根據(jù)患者病史、診療經(jīng)過及目前癥狀，根據(jù)《腫瘤內(nèi)科學(xué)》功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，KPS評(píng)分為80 分，患者周圍神經(jīng)毒性癥狀明顯，根據(jù)《美國國立癌癥研究所（NCI）毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定為3 級(jí)，中醫(yī)診斷：痹癥，辨證：氣虛血瘀、寒凝經(jīng)絡(luò)證；西醫(yī)診斷：1.結(jié)腸惡性腫瘤，2.化療后周圍神經(jīng)毒性；診療方案：針對(duì)其化療周圍神經(jīng)毒性，中醫(yī)治以益氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)之法，予以通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸治療，將通絡(luò)散配以溫水浴療，水量以淹沒手腕、腳踝為佳，水溫40℃左右，暖和舒適為宜，1 次/d，每次浴療時(shí)間控制在10-15min。同時(shí)再以丁桂餅（由丁香和肉桂）行隔物灸，選穴上肢選擇手三里、曲池、合谷；下肢選血海、足三里、三陰交，1 次/d，每次20min，連續(xù)治療7d。

二診：2019 年4 月24 日，患者手足刺痛感較前減輕、倦怠乏力改善，繼以原方案治療，5 月初隨訪患者，患者訴手足刺痛麻木感較前明顯好轉(zhuǎn)，NCI 毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為2 級(jí)，KPS 評(píng)分為85 分，擬繼續(xù)行下一療程化療，囑患者化療間歇期可繼續(xù)通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸輔助治療，促進(jìn)康復(fù)。

按：患者老年女性，因飲食失節(jié)，外感六淫，水谷運(yùn)化失司，故而氣滯、痰凝、水濕內(nèi)蘊(yùn)于腸，日久形成腫塊，耗損正氣。行手術(shù)去除有形之邪實(shí)，必同時(shí)大傷元?dú)猓笤儆杌焺t進(jìn)一步損傷中焦，耗傷氣血，故患者出現(xiàn)倦怠乏力，不欲飲食，病程日久，氣虛久必致瘀，瘀血阻絡(luò)，四肢失養(yǎng)，故見麻木刺痛，鉑類藥本大毒之品，其性屬寒，耗傷陽氣，營血凝滯，四肢發(fā)冷，陽氣無以充盈脈管，故脈沉細(xì)。予以通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸治療，通絡(luò)散透由肌表發(fā)揮藥效，外散寒邪，內(nèi)培元?dú)猓哂幸鏆饣钛ńj(luò)之效，同時(shí)配合丁桂餅隔物灸溫經(jīng)散寒止痛，聯(lián)合治療共奏益氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)之功，以外治內(nèi)，疾病乃愈。

結(jié) 語

鉑類周圍神經(jīng)毒性其中醫(yī)病機(jī)與“虛”“瘀”“寒”多個(gè)因素相關(guān)，治以益氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)之法。自擬通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸治療鉑類周圍神經(jīng)毒性，避免了靜脈輸液及口服藥可能存在的胃腸道反應(yīng)及肝腎損害，有效緩解了患者癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。中醫(yī)綜合外治法具有實(shí)用性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、聯(lián)合增效等優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療特色，值得臨床推廣。