從心肝辨治功能性消化不良應用探討*

陳程，王偉松，劉建和

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項或多項的癥狀，而不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病[1]。FD 發病率高，雖不危及生命，但病程遷延且易反復發作，嚴重影響了患者生存質量并增加治療難度。現代醫學尚無特異性治療，臨床多采取抑制胃酸分泌、促胃腸動力、根除HP 及抗抑郁等治療措施，雖起效快，但停藥易復發，且長期大量使用可引起頭痛、周身不適，甚至白細胞減少等不良反應[1]。

中醫歷史文獻中雖未記載功能性消化不良病名，但醫家根據臨床癥狀不同，將其歸為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等范疇。FD 患者常伴心慌害怕、緊張疲勞及失眠等焦慮抑郁情緒，此類患者病情易隨情緒波動或誘發，歷代醫家多從肝論治，多以疏肝解郁，但仍有部分患者療效欠佳。通過臨床研究和大量臨床患者觀察發現，其雖病位在脾胃，受肝調控，但與心密切相關。周福生等[2]提出“心胃相關論”，論證了調節心神在 FD 治療中的重要地位。故筆者深入探析心肝與脾胃的相關理論聯系，總結心肝論治FD 的臨床辨治思路，特述錄于下，以饗同道。

辨治基礎

1 經絡相通

經絡是運行氣血、協調陰陽的通道，溝通臟腑與外周肢節、體表官竅，而臟腑關系不僅只存在于陰陽表里屬絡。如《靈樞·經別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”《靈樞·經脈》言足太陰脾經“其支者，復從胃別上膈，注心中。”可見脾胃經絡循行皆與心相關，且心胃位置毗鄰，僅以膈相望，故心經經氣不利可傳導連及脾胃功能失常，反之亦可。《素問·平人氣象論篇》云“胃之大絡名曰虛里”，此虛里位置相當于現代醫學中的心尖搏動處，與胃絡經氣相通。另外亦有研究證明心包經絡穴內關，可治療胃痛、嘔吐，脾胃經穴的公孫、足三里又可治療胸痹[3-4]，側面印證了心胃經絡互通的理論基礎。

肝脾均屬陰經，二者起于足大趾，相互伴行于下肢內側緣前后側，循行于足踝上八寸時交叉。《針灸·甲乙經》指出肝脾交于三陰交，氣血融會，經氣相通，主治所及。此外兩臟與奇經八脈關系緊密，可寄奇經加強經氣互通，同時余經筋、絡脈互通互聯，為“肝脾相關”提供了更豐富的解釋。

2 五行互制

2.1 心火與脾土相生 在五行學說中，心屬火，脾胃屬土，二者母子相生。心屬火，為陽中之太陽，稱為“陽臟”或“火臟”，如《血證論》中說：“心為火臟，燭照萬物。”心陽充足，血脈通利，脾胃腐熟轉輸水谷，為五臟六腑運送精微，猶如太陽普照，則大地的沉寒陰濕得以蘊蒸，水氣流行不息，萬物賴以滋養。脾胃屬土，土爰稼穡，運化水谷精微充盈心血。故陽明胃土必得心火溫煦乃能生化不息，心火亦必得脾土滋潤方可陽而不亢，故心與脾胃母子關系當生制相衡，反之將出現母病及子或子病犯母。雖然在中醫學中出現的“火不暖土”大都指腎陽虧虛而導致脾胃運化失權，出現便秘、瀉痢等癥，然心為君火，腎藏相火，心火下移則腎水不寒，從這一層面而言，脾胃之土也有賴心火溫煦。

2.2 肝木與脾土相克 肝五行屬木，生理上肝木克約脾土，肝木條達則脾胃得疏。病理上分肝病傳脾和脾病及肝兩種。肝病傳脾又有虛實之候，肝木過旺屬實，氣有余而化火，過分伐脾，“木旺乘土”出現臨床常見的肝郁脾虛、肝胃郁熱等證；肝木過弱屬虛，疏泄不及，不能消食則“土壅木郁”，脾胃虛弱屬虛，“土虛木乘”，使虛者更虛[5]。脾有實邪亦可反侮于肝，由于脾失運化，濕濁內生，困遏脾氣，抑制肝膽疏泄，即脾病及肝。可見肝脾密切相關，脾病常伴有肝木失常。《金匱要略》言：“見肝之病，當先實脾。”治肝先治脾既是先安未受邪之地防肝病傳脾。《臨證指南醫案》提出：“培土必先制木”，治脾需調肝，若肝氣通暢則脾胃健而正氣充，升降相宜，藥盡其用，諸邪自去。

3 臟腑相關

3.1 心主血統五臟 “心主血”指既有心氣行血之力，又有心火化血之功。心氣充盈則推動血行輸布全身，溫煦脾胃以助其運化；脾為中焦厚土，脾氣健旺則轉輸水谷精微，上貫心肺，奉心火化赤成血，使心有所主。“心主脈”以維持脈道通利，加之脾攝血行于脈內，可使血脈暢通，血不妄行。若脾運失常，氣血乏源致心失所養，將進而導致血脈失和；而心血匱乏、心氣不行又阻礙脾胃健運。故心脾功能相依，相互為病。《靈樞·邪客》中說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志，總統調攝人的精神活動及五臟六腑的功能，故心神安定有助于脾胃功能的正常運轉。而脾為太陰濕土，轉運水谷精微化生氣血以涵養心神。張景岳言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。”如“久慮傷脾 ”實為應于脾而動于心，憂思不遂，正氣結于中焦阻脾礙胃；而脾失健運，胃氣壅滯，致生化乏源無以養神，又可因虛致實，聚濕生痰，上擾心神，終致心脾兩虛。故功能性消化不良不單要治脾胃，還要調心，通過心統五臟而達到各臟腑整體協調的效果，屬于“和臟腑”“和陰陽”的理論范疇。

3.2 肝藏血助脾運 肝氣疏散宣泄，可暢達氣機與調節情志。故脾胃的功能（運化與受納）、升降特性均有賴于肝之疏泄。若肝氣失疏，脾胃升降失序，轉輸無道，則常導致“肝脾（胃）不和”。脾運健旺，生血有源，且固行于脈內，故肝有所藏。肝體陰而用陽，以氣為用，肝血充足才能疏泄有力。若脾不統血，失血過多，或脾虛生血不及，均可導致肝血不足，疏泄不及影響脾胃。另外情志舒暢有賴于肝氣調和氣血使心神得養，而肝氣郁結或亢逆所導致的抑郁、亢奮情緒，對于伴長期焦慮、失眠胸悶的FD 患者，無疑不是癥狀反復、甚至惡化失治的關鍵。故疏肝理氣，協調脾胃氣機升降，條暢情志，有助于改善脾胃功能。

4 現代研究

祖國醫學中心、肝二臟通過在情志調理中的主要作用來影響脾胃功能，與現代醫學中神經內分泌系統和精神心理對胃腸道的調控機制不謀而合。FD 的發病與胃腸動力、胃腸激素、內臟感覺過敏、心理因素等多種病理生理學機制相關[6]。當前醫學界普遍認為，精神障礙與 FD 的發病作用有較高的共病率[7]。Van Oudenhove L 等[8]通過臨床調查表明，存在內臟感覺運動障礙的 FD 患者，其不適及疼痛水平與焦慮水平呈顯著正相關。精神心理變化可通過大腦邊緣系統和下丘腦影響植物神經功能，通過內分泌、免疫系統、酶系統和神經遞質的中介作用引起胃腸功能紊亂，并影響內臟感覺發出的感知，即所謂的腦-腸軸[9]。在腦與消化道之間存在的聯系網中，擁有激素和神經遞質雙重功能的腦腸肽構成其信息傳導的物質基礎，它既可以參與大腦中樞神經系統的調控機制，又可直接作用于胃腸道神經末梢和平滑肌，調節胃酸分泌、胃腸動力、胃黏膜的血運等。長期持續的情緒應激干擾，從心理到生理引起腦-腸軸調節功能異常，導致腹痛脹、早飽感等消化不良癥狀。Fischler 等[10]從對 FD 患者心理因素與癥狀學的分析證明FD 是心理病理學和病理心理學相關的多方面的統一狀態。通過腦腸肽的研究可以反映神經系統對胃腸道的干預及胃腸道自身的調控，進而說明心理因素在脾胃調控環節的病理生理基礎，從而反映治心、調肝在FD 治療中占據舉足輕重的地位。

臨床應用

FD 的中醫治療依據于辨證論治。脾胃虛弱，運化失職是患病基礎；脾胃不足不能為胃行其津液，胃失和降是癥狀之因；肝主疏泄，最易郁結，橫犯中焦，肝郁是致病條件；心神不調則傷脾礙胃，脾虛胃壅又可影響心神，互為因果致病情遷延，為難治之因。故病機可概括為肝郁氣滯，脾胃虛弱，心神失調，情志不暢。從肝脾、肝胃同治，輔以安神；心脾、心胃同治，輔以調肝4 個層面辨治。

1 疏肝健脾，寧心安神

《素問·寶命全形論》：“土得木而達。”情志不遂，憂思恚怒郁而傷肝，使肝失條達，木不疏土，脾滯不運，導致“木郁克土”之象；肝郁日久脾虛，升降不及，影響肝之疏泄終成“土壅木郁”之證。其病機關鍵在于氣郁失疏，臨床多有胃痛連脅，腹脹納呆，腸鳴泄瀉等肝脾不調癥狀。李教授[11]認為，在此病治療中凡有氣滯表現者，均需治以疏肝理脾，方選四逆散加減。白芍味酸，得木氣最純，甘草味甘，得土氣最厚，合以柔肝健脾，加柴胡疏肝升陽、枳實理氣解郁。若脘痞口淡，少氣懶言，便溏等脾虛癥明顯者，選加黨參、山藥等補氣健脾，少佐砂仁、玫瑰花等理氣柔潤之品，使補而不滯、消不傷正；若脾虛水濕不運，釀濕成濁壅塞中焦者，常佐蒼術、茯苓、白蔻等品健脾燥濕，使濕去脾安，氣機暢達；若脾虛聚濕成痰，痰熱/痰濁上擾心神，則心煩不寐/健忘嗜臥者，治以健脾化痰寧心，方選黃連溫膽湯，益加煅龍骨、煅牡蠣。《本草綱目》中言龍骨“益腎鎮驚”，牡蠣“能補養安神”，龍牡配伍，法效桂枝甘草龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）中潛陽鎮驚，除煩安神之功。

2 疏肝清胃，瀉心安神

肝木得疏則胃土受納腐熟功能正常，胃司化源則肝有所藏，胃主通降亦有助于肝生。若思慮氣郁傷肝，肝橫逆犯胃作痛，胃氣郁滿中焦無法受納水谷之“實”，出現脅脹脘痞，嘈雜納呆，噯氣時作，舌淡紅，苔薄白，脈弦等肝胃氣滯之象。此時應“通補陽明，開泄厥陰。”主以疏肝和胃，臨證常選柴胡疏肝散加減。以氣郁脹滿為主者酌改枳殼為枳實，選加厚樸、砂仁、木香；嘔惡噯氣甚者加法夏；疼痛為主者多有氣血不和，故加川芎行氣止痛，配合延胡索、降香氣血同調。若肝失疏泄，胃氣不降，“濁氣在上，則生月真脹”，氣郁化火變生肝胃郁熱證，常見胃脘灼熱，嘈雜吞酸，口干口苦，煩躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦數等癥，擬以柴胡疏肝散合用左金丸加減以疏泄肝熱，再加竹茹、鮮蘆根清胃熱，使邪熱去胃自安。若肝胃郁熱擾心，夜寐多夢者，方選化肝煎和導赤散加減，平氣逆而散郁火，瀉心養陰安神；胃屬腑以降為和，“腑宜通即是補”，若胃熱郁結中焦導致心下痞，可少加大黃與左金丸中黃連構成仲景名方“大黃黃連瀉心湯”經典藥對，取其氣，不取其味，清泄心胃二熱，治虛痞不傷正氣也。

3 健脾養心，補肝安神

心主神志，情志太過或不及皆耗血傷神，使人喜悲不止，常有精神恍惚、心悸眩暈、少寐健忘等；心病母病及子，亦可引起脾胃功能失常[12]，出現面色萎黃，腹脹便溏，食欲不振，舌質淡嫩，脈細弱等癥，終成心脾兩虛之證。針對這類患者，遲莉教授[13]在治療時倡導健脾養心之法，多選用歸脾湯加減。主以四君子湯甘溫補氣健脾，使氣旺血生；當歸補血湯補氣生血，使氣固血充，為輔藥；遠志、龍眼、酸棗仁養心安神補其母；木香理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍復運中焦，使補而不滯，均為佐藥；姜棗調營衛，和脾胃，資化源，為使藥。若病程日久或患者年高，長期營血供給不足，肝血虧虛，肝無所藏，魂不守舍加重失眠多夢，疏泄無度阻礙脾氣健運，兼伴見雙目干澀，視物昏花，筋緩難行，爪甲無華等肝血虛癥，擬前方合補肝湯加減（《醫學六要》卷七），滋補肝血以促脾健神安。

4 和胃安神，滋陰疏肝

胃為水谷之海，六腑之大源也，飲食痰濁壅滯胃中則妨礙陰陽上下交通，阻滯氣機內外出入。痰食阻胃則腹脹易飽，胃脘隱痛，不思飲食；腑氣不降則大便不爽，解之不盡或干結難解；胃氣不降，濁氣循胃絡上逆擾心則頭昏頭重，懈惰思臥，此乃濁邪郁胃，“胃不和”則神失常度。以上合并氣機不暢，當從心、胃、肝論治，治以消積化痰以和胃安神，輔以疏肝，方擬枳實導滯丸合四逆散加減。益以菖蒲、遠志，石菖蒲歸心、胃經，化濕和胃，寧神益志[14]，遠志亦有祛痰化濁，和胃安神之功，兩藥合用，取心胃同治之意。胃喜潤惡燥，若胃陰虧虛，可見胃痛隱隱，饑不欲食，津不上承則口干不欲飲；胃陰虧虛日久或胃中虛火上炎，均耗傷心陰，可見心煩心悸、焦思多慮，多夢形消；土虛木伐則肝火愈旺，肝郁陰虛可見胸脘脅痛，噯氣吞酸；伴見大便干，舌紅，少苔，脈細數等陰虛癥候，辨治擬益胃養心以和胃安神，輔以滋陰疏肝，方用百合地黃湯合一貫煎加減，可選加白芍、炙甘草、麥冬等品。若胃損日久，瘀阻胃絡，瘀血循脈入心，心脈受阻，藏神失司。治擬化瘀和胃、通脈寧神為法，方選血府逐瘀湯合琥珀多寐丸加減[15]。

典型案例

張某，女，27 歲。2017 年4 月5 日初診。患者訴反復餐后胃脘飽脹感3 年余，胸悶脅脹，納差，口干苦，偶有噯氣，難睡易醒，虛煩多夢，常頭暈心悸，小便可，大便時干時稀，次/1 ～2d，月經正常，時有經前期乳房脹痛感，舌紅，苔薄黃，脈弦細。外院兩次胃鏡檢查均提示無明顯異常，外院其他體檢報告亦未見異常。追問個人史，訴其丈夫對家庭淡漠不關心，自身工作繁忙，起居無常，精神壓力較大。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：胃痞（肝胃氣滯，心肝血虛證），治以疏肝和胃，養心柔肝。初診予柴胡疏肝散和酸棗仁湯加減，處方如下：柴胡10g，白芍10g，枳實10g，陳皮6g，香附10g，川楝子6g，麥芽10g，山藥15g，酸棗仁15g，川芎6g，知母10g，茯苓15g，郁金10g，龍骨15g，牡蠣15g，甘草6g。14 劑，三九中藥顆粒沖服，日2 次溫服。囑患者擴大社交圈，分散部分精力于朋友之間的情感交流，適度運動緩壓。

二診：2017 年4 月19 日，患者訴餐后飽脹感較前明顯緩解，納食、睡眠質量明顯改善，心煩減，予原方去龍骨、牡蠣，加入茯苓10g，黨參15g，厚樸6g，繼服14 劑。三周后電話回訪，訴餐后飽脹消失，飲食正常，睡眠可，無心煩，半月余僅有1 次因工作入睡困難。

按：患者初診時主要表現為餐后飽脹，胸悶脅脹，納差等癥，此屬肝胃氣滯，胃失和降阻，宜主以疏肝以降胃，方選柴胡疏肝散加減，其中易枳殼為枳實并加川楝子增行氣之力，再加麥芽、山藥健胃消食和中。“胃不和則臥不安”，本胃和則心神得安，然本病病程較長，長期臥寐不安，情志失和，氣郁化熱煎熬陰血致心肝血虛，魂不守舍，出現虛煩多夢，難睡易醒，頭暈心悸，口干苦等癥，故合用酸棗仁湯加龍骨、牡蠣、郁金。重用酸棗仁為君，以其甘酸質潤，入心、肝之經，養血補肝寧心；龍骨、牡蠣滋肝養血安神，茯苓寧心安神，知母苦寒質潤，滋陰除煩，上俱為臣。君臣相伍，除煩安神以和胃；佐以川芎辛散行血中之氣，郁金疏肝解郁，清心涼血；甘草和中緩急為使。合方行補并施，養中兼清，使肝氣調暢，心肝血旺，胃和寐安。功能性消化不良主從心、肝辨治，收效良好。