從心腎關系論治老年慢性失眠的用方思路

湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

失眠又有睡眠障礙之稱，作為一種主觀體驗，是指在合適的時間與條件下，患者仍未能對睡眠時間及睡眠質量感到滿足，并且影響日間社會生活[1]。根據一項關于成人發生失眠的流行病調查研究顯示，在納入的11227 例受試者中失眠患者約占14.9%，且隨著年齡的增大，失眠發生率逐漸增高，睡眠時間的減少及失眠與死亡有密切聯系[2]。在我國正逐漸步入老齡化社會的當下，慢性失眠對老年人身心健康和生存質量造成嚴重不良影響[3]。

失眠在中醫經典中稱為“不寐”，又有“不得臥”、“目不瞑”等描述。《內經》以陰陽為綱，五行為目，認為失眠的病機為“邪氣客于臟腑，衛氣行于陽，不能入陰所得”[4]。《靈樞·衛氣行第七十六》曰：“故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周……”指出“陽入于陰”是保證正常睡眠的關鍵，“陽不入陰”是失眠的主要病機，或陽氣虧虛難以入陰，或陰虛不能潛陽，或陽氣亢盛獨行，或陰寒內盛迫陽于外，總之使得陰陽不利不能相交[5]。《素問·逆調論》記載“胃不和則臥不安”，進一步舉例“胃”功能失衡可導致夜寐不安，并將失眠的病機從“陰陽”引入“臟腑”范疇。而五臟中的“心腎”在生理上的聯系便被稱為“心腎相交”，應用陰陽水火升降、五行生克制化等理論，“陽入于陰”可具體演化為心與腎、水與火的對立互用的關系，即“心腎相交”[6]。中醫“心腎”關系是五臟重要的生理機制之一，主要包含“水火既濟”、“精神互用”、“君相安位”等內容[7]，而《中醫內科學》載不寐的辨證分型有7 型，其中也包含了心腎不交證，心腎不交也是失眠癥狀發生的主要機制。

然而或許是源于對“水火”的狹義理解，或者避免與其他證型的重復，心腎不交證一般只被解釋為“腎陰虛心火旺證”[7]，如此闡述則頗有局限。本文通過對心腎關系的進一步研究，結合老年慢性失眠患者素體精血虧虛，腎陰不足的臨床特點，認為心腎不交證并非單指腎陰虛心火旺證，而是老年慢性失眠患者的一項基本病理機制，并通過調養心腎關系進一步指導臨床用藥。

水火既濟

心居上屬陽屬火，腎居下屬陰屬水，生理狀態下，心火可下降于腎，溫腎陽而使腎水不寒；腎水可上濟于心，滋心陰而使心火不亢。如此心腎彼此交通、相互制約的平衡協調關系，稱為“水火既濟”。而韓飛霞在《韓氏醫通》創交泰丸，其組方思路主要源于心腎關系中的“水火既濟”[8]，其功效在于交通心腎，清火安神，用于治療治“心火偏亢，心腎不交，怔忡，失眠”。考慮心腎之所以不交，主要因為心陽亢盛，而腎水陰寒。心原屬火，心陽亢盛則火炎于上，不能下交于腎；腎原屬水，腎水陰寒則水沉于下，而不能上交于心。因此通過使用黃連清心陽亢盛之火，且用肉桂溫下焦腎水之寒，使得心腎相交。《重訂廣溫熱論》評論韓飛霞制此方，“能交心神于頃刻”。其中之所以選擇黃連清心陽亢盛之火，蓋如李中梓在《雷公炮制藥性解》中所云“黃連味苦瀉心，治心火諸病不可缺”。

交泰丸主治實邪，但老年患者素體腎陰虧損，或虛勞久病或熱病傷陰，耗損腎陰，腎陰不足，不能制約心陽，心陽偏勝而致心火過亢。因此水火既濟還有以腎水虧虛的一面，以腎陰虛為基礎而致心腎不交。在心火亢盛的基礎上，兼見腎陰虛的癥狀，如潮熱盜汗、腰膝酸痛、耳鳴耳聾、舌紅少苔脈細數等，便不宜守方交泰丸，而需補腎養陰，清心降火，選方黃連阿膠湯[9]。方中也使用黃連清降心火，配伍黃芩苦寒入心，清火除煩，較交泰丸的火熱之邪更甚；而阿膠等滋陰之品，可補益腎精，白芍養血柔肝。方中使用雞子黃，吳鞠通在《溫病條辨》言黃連阿膠湯“其交關變化神明不測之妙，全在一雞子黃……能上通心氣，下達腎氣”，雞子黃也具有交通心腎之功效。

另外，失眠分虛實兩端[10]，《周慎齋遺書》云：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降。”提示調治升降是治療心腎不交中的重要環節，周慎齋述：“若臟腑有邪，則有間隔，陽不得升，陰不得降，故心腎不交”，指出諸邪侵犯臟腑，升降失調，都有造成心腎不交的可能。如若痰濕阻滯中焦脾胃，心腎水火升降相交的道路受阻，影響水火兩臟相互交感，故患失眠。汪春圃使用交泰丸合靈樞半夏秫米湯，治療“晝夜不能寐，諸藥不效”，并言其“一劑即得酣睡”。提示除了心火亢盛之外，若痰濕阻滯中焦，“胃不和則臥不安”，導致升降失調，心腎不交，癥見失眠干嘔、心下痞塞脹滿、下利、舌胖厚或者有齒痕，苔厚膩的情況，有選用半夏秫米湯、半夏瀉心湯等方的機會[11]，通過化痰除濕等方法恢復氣機升降，使得心腎相交。

君相安位

心腎相交的另一個特性為君相安位，提示我們在治療失眠時需要注意對心腎陽氣的溫養與固護[12]。《醫學源流論》言“陰陽互藏其宅……腎火守于下，心火守于上，而三焦火之道路，能引二火相交”，并進一步提出“心火動，而腎中之浮火亦隨之，腎火動”。心為君火，為一身之主宰，腎為相火，或稱命火，主陽氣之根。心腎陽虛即君相之火不安，而心腎兩臟同屬少陰，少陰寒化則易出現“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。陳修園認為“但欲寐”為“似睡非睡，似醒非醒，但見其欲寐”的狀態，指精神困頓但睡不安穩。應用四逆湯等方，干姜與附子回陽救逆，通行十二經脈，配合甘草甘緩和中，心腎交通[13]。

心腎陽虛還能導致虛陽浮越，虛火上炎，此時需要使用引火歸元法，而“引火歸元”能使君相之火相安[14]，也是實現心腎交通的重要手段。《景岳全書·陰陽篇》中云：“凡病有不可正治者，當從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之……引火歸源，納氣歸腎。”正如交泰丸中使用肉桂，除了有溫心腎之陽，還能起到引火歸元的作用，使得君相相安，心腎相交[8]。然而，在《本草新編》中論述肉桂“暫用則可也，而久用則不可也。蓋肉桂溫命門之火，而又引龍雷之火而下伏也”。因此，對于老年慢性失眠患者，運用引火歸元法，需要在服藥長短及藥物配伍中需要有更多的考量。

精神互用

腎藏精而精生髓，心主血而血藏神，對精神陰血的調養是交通心腎的重要組成部分。《證治準繩》曰：“心腎是水火之臟，法天地，施生化成之道，故藏精神……大抵精自心而泄者，則血脈空虛。”而《類經》云：“雖神由精氣而生，然所以統馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神。”腎精的充盈影響血的生化，精是神的物質基礎，神則是精的外在表現。因此，精血之間的生化運用可理解為心腎關系的物質聯系。而陽入于陰，則精藏于腎，血歸于肝，乃至寤寐正常。因此，治療老年慢性失眠患者之時，在交通心腎的治法指導下，還需兼顧精血的生化，包括肝藏血與脾生血等方面[15]。

肝藏魂，肝血足則魂藏，肝血虛則魂越。老年慢性失眠患者若素體陰血虧損，易出現“心血因虛甚不能內榮，為怔忡、為驚悸不寐”。陳無鐸在《辨證錄》組方“上下兩濟丹”治療心腎不交型不寐，認為交泰丸“無補藥以輔之，未免熱者有太燥之虞，而寒者有過涼之懼”，故在黃連涼心，肉桂溫腎的基礎上，加用熟地、人參、白術、山萸制約連桂的燥性。但除了制約藥物燥性，其用藥也能健脾養血，其中山茱萸入肝腎之經，大補肝腎之精血。而《重訂廣溫熱論》記載毛慎夫仿交泰丸法，用北沙參、細生地、麥冬、歸身、生白芍等，配合黃連及肉桂，治“心腎不交，晝夜不寐，交睡則驚恐非常。”也是通過健脾養陰，使得精血蘊藏，心腎相交。

平素憂愁之人，常肝氣不舒，而肝藏血，若肝郁而化熱，肝血虧耗，則“木中之血上不能潤于心，而下必取汲于腎”。血虛而肝氣太燥，乃至心腎不交。故《傅青主女科》在闡述心腎關系時認為：“肝乃腎之子、心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下引腎而上入于心”，所以傅青主在治療心腎不交時，也需顧及肝血的補養，進而益腎水之枯，使得水可以養木，肝可以交心，最終通過養血使得心腎相交。

另一方面，脾胃為“氣血生化之源”，若思慮傷脾，則血脈空虛，也可導致為精神互不相用，心腎失去相交的物質基礎。《景岳全書》記載：“血虛則無以養心，心虛則神不守舍……凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”因為精血虧虛，則神不守舍，導致心腎不交而失眠。《辨證錄》中“上下兩濟丹”的方后注解中提及“此癥用芡蓮丹亦佳”，芡蓮丹組方：“人參、茯苓、玄參、熟地、生地、蓮子心、山藥、芡實（各三錢），甘草（一錢）”，治療“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也”。方中以健脾養陰為要，因為精血津液虧虛，則五臟枯燥，榮血不足，精神互不相用，表現為心中煩躁，心中擾亂，郁郁不寧。其中根源在于陰血虧虛，故用健脾益氣養血的人參、熟地、山藥、芡實等藥物解決心腎之不交。

因此，老年慢性失眠患者素體精血虧虛，容易出現精神互用失常，癥見失眠多夢、神疲乏力、心悸氣短、唇舌暗淡、脈細弱[10]，有使用上下兩濟丹、芡蓮丹、歸脾丸等機會，通過健脾補肝養血，使得精血生化蘊藏精神，進而通調心腎。

總結

研究心腎相交的深層含義以及古代經典用方思路，發現心腎相交的內容包括“水火既濟”“精神互用”“君相安位”等方面，而心腎相交是失眠的一項基本病理機制，并通過調養心腎關系可以進一步指導臨床用藥，而并不僅僅用于治療腎陰虛心火旺，用方也并非僅限于交泰丸。治療老年慢性失眠之時，調養心腎關系尤為重要。

心腎不交，水火不濟而臟腑有邪，以祛邪為主，如交泰丸中黃連清心降火。如痰濕蘊結中焦，阻滯心腎相交的通路，則需調暢心腎升降，如交泰丸合用靈樞半夏秫米湯，用半夏化痰，究阻滯不通之緣由，梳通升降之道路。若兼陰陽虛損，則需扶正祛邪，如黃連阿膠湯中阿膠、白芍滋陰補腎，黃芩、黃連之清降心火。

心腎不交，君相之火不安，治療需注意君火相火各安其位，如使用附子干姜溫陽心腎之火，又如交泰丸用肉桂溫陽而引火歸元。但對于老年慢性失眠患者，若其精血虧耗嚴重，仍需注意肉桂、附子等藥能“溫命門之火，而又引龍雷之火”，不可久用。

心腎不交，精神陰血生化失常，加之老年慢性失眠患者素體陰血常有不足，則心腎失去相交的物質基礎，若精血不足，心腎缺乏化生精神的源泉，也可造成心腎難以交通，故在處方用藥之際，需要考慮肝血藏魂，脾胃化生氣血等方面，如上下兩濟丹、芡蓮丹用沙參、山茱萸、山藥、芡實等藥物健脾補肝養血。

綜上所示，在治療老年慢性失眠患者過程中，由于其特殊的陰陽情況，心腎關系的治療尤需注意水火既濟、君相相安、精神互用等情況，進而使心腎交通，寤寐協調。