從“熱實結胸”論治肺心病急性加重期

鄭慧敏，金朝暉

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是指由于肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺循環阻力增加，肺動脈高壓，使右心室肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病[1]，在我國是常見病、多發病[2]。中醫將其歸屬于“肺脹”“喘證”“水腫”、“支飲”等范疇[3]，在分期的基礎上進行辨證論治。研究表明臨床上肺心病急性加重期實證以痰熱壅肺多見[4-5]。“熱實結胸”證出自《傷寒論·太陽病脈證并治》[6]，指因外部邪熱隨下而陷于里，與在里的水飲相合，結于心下，此處心下并非單指胃脘，其意可延至胸膈[7]。其基本病機為邪熱與水（痰）飲結于心下、胸膈，凡病機屬此者皆可運用，非獨限于結胸證也[8]。導師金教授在多年呼吸科臨床經驗中總結出肺心病證型規律，認為此兩者之間存在密切聯系，肺心病急性期痰熱壅肺證除了運用清金化痰丸[9]之外，亦可從熱實結胸證論治，盡管兩者主癥并不全相同，但有共通的病機，因此本文試從病因、病位、病機出發，論述熱實結胸證病機與肺心病急性期發病機制之間的淵源及小陷胸湯在肺心病急性期中的運用，從而為肺心病的中醫治療提供新的思路。

兩者淵源

1 從病因論

熱實結胸“結”病機的形成原因是素有留飲，外感寒邪，從陽化熱入里相結所致，然除外感寒邪外，其余邪氣也皆可從陽化熱入里而“結”，且邪氣亦可不經從化，直接入里形成“結”[10]。慢性肺心病患者緩解期時免疫力低下，有慢性咳喘，此為胸膈有留飲表現，急性加重期的誘發因素常為上呼吸道感染炎癥蔓延至下呼吸道或者其他原因直接導致肺部感染，此為外感邪氣，肺部炎癥使得缺氧情況加重、炎癥因子刺激增加，血流動力學改變，結而郁滯不通，肺循環阻力增加，從而肺動脈壓力升高，導致右心功能不全。綜上可見兩者皆有留飲伏痰、慢性咳喘、肺氣虧虛之內因，也皆由外因之外感邪氣而誘發。

2 從病位論

熱實結胸證在傷寒論原文中的描述主要有總論之“按之痛，寸脈浮，關脈沉”，大陷胸湯之“心下痛，按之石硬”“膈內拒痛，心下因硬”“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，小陷胸湯“正在心下，按之則痛，脈浮滑”[6]，可知其病位在心下、胸脅至少腹，主癥為胸脅脹滿疼痛，雖然原文中并未有描述，但由病機可推出熱實結胸證當見有胸膈氣機不利之氣短、喘息癥狀[11]；肺心病急性加重期可代償時的主要臨床表現有咳嗽咳痰、氣喘加重，痰量增多，肺部可聞及干濕啰音，失代償時則主要表現為呼吸衰竭和右心功能衰竭，出現呼吸困難和體循環淤血表現，肺心病與熱實結胸證的主癥雖不盡相同，但兩者的臨床表現主要集中在心肺兩臟，而此兩臟均居于胸膈之中。由此可見結胸證與肺心病的共同病位均在胸中、心下、胸脅。

3 從病機論

傷寒論中講述結胸的病機為外感寒邪，醫反下之，使外邪從陽入里化熱所致，但原文第135 條及136條共同闡明了結胸的病機條件有二，一為熱，二為水（痰），“熱入是結胸之因，水結是結胸之本”[10]。后世醫家柯琴在《傷寒來蘇集》中對此也提出“若不誤下則熱不入，熱不入則水不結。若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結于胸脅矣”。“結”病機為描述邪正膠著于里，偏于局部的病理狀態[10]，“結”非郁（淤）滯，而是閉而不通，水（痰）熱膠著，胸膈之中因水（痰）熱導致局部氣機凝結，可導致氣滯、血瘀、水停，胸中氣血不通，脈管不利，故可見胸痛，水熱結于胸部，上焦之氣壅阻而不得下行，氣機壅滯于胸膈之上，亦可見喘；肺心病主要發病機制為呼吸功能改變和血流動力學改變[12]，兩者之間形成一不良閉環，這是一個慢性積累的過程，肺部各種慢性疾病導致阻塞性通氣功能障礙/限制性通氣功能障礙，換氣功能失常，最終導致低氧血癥和高碳酸血癥，即產生呼吸衰竭，低氧刺激、血管活性物質、二氧化碳儲留、慢性炎癥等導致肺血管舒縮功能紊亂，肺血管結構重建，順應性下降，管腔變窄（不通的表現），血管阻力增加，從而右室收縮壓升高和肺動脈高壓，最后至右心功能不全，待急性呼吸道感染時炎癥刺激則更為嚴重，癥狀也隨之加重。總的來講，肺心病患者在緩解期時素有咳嗽咳痰、胸悶氣喘等痰飲停肺表現（慢性炎癥刺激），概為肺氣久虛，肺為貯痰之器，久病及脾為生痰之源，由此形成一惡性循環，致患者“時時吐濁”，待急性期時外邪來犯（急性炎癥），肺氣本虛，肺衛不固，或醫再予誤治，邪易入里與胸中之留飲伏痰互結不散，郁而化熱，發為水（痰）熱互結，正中熱實結胸之病機。

綜上可知，熱實結胸證與肺心病急性加重期（痰熱壅肺證）有著共同的病因、病位、病機，病雖不同但病機相同，所謂有是證用是方，緊扣其“痰熱互結”的病機，可謂異病同治。然熱實結胸的主方為大、小陷胸湯，大陷胸湯主治病位范圍更大，疼痛更甚，實邪更甚，用藥更為峻猛[13]，小陷胸湯主治水（痰）熱互結之較輕者，臨床上較大陷胸湯常用。清熱滌痰開結為小陷胸湯的基本功效，抓住這個病機和主治功效，可隨證加味應用于多個系統的疾病[8]，如消化系統中的慢性胃炎、膽囊炎、反流性食管炎，呼吸系統中的痰熱咳嗽，心血管系統中的冠心病、心絞痛、心肌梗死，以及糖尿病、高脂血癥、腫瘤等等[14]，同樣，小陷胸湯加減也可用治于肺心病急性加重期的痰熱壅肺證。小陷胸湯方藥精簡，藥僅三味，為逐飲去熱之劑，方中瓜蔞甘寒，清肺化痰、利氣寬胸、散結消腫，為滋潤性解凝藥，可用于胸痹痰飲、心肺源性喘咳、胸痛，半夏燥濕化痰、消痞散結，可治濕痰冷飲，咳喘痰多，胸膈脹滿[15-16]，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，含半夏一辛一苦，辛開苦降，得瓜蔞潤燥相得以化痰，散結開痞之功益著，同時現代藥理研究也表明瓜蔞皮、黃連二藥均具有改善心肌缺血、抗血栓、抗心肌纖維化、抗氧化、免疫調節等多種藥理活性，在心血管系統方面的獨特療效已得到充分肯定[17-18]。面對肺心病急性加重期復雜多變的臨床癥狀，導師金朝暉教授在運用小陷胸湯時隨癥進行靈活加減，若兼見瘀血之象，加用丹參、紅景天、川芎、紅花、虎杖等活血之品，咳喘甚，可選桑白皮、葶藶子、杏仁、紫蘇子等化痰止咳平喘，痰熱痰多明顯，可酌情加以浙貝母、魚腥草、射干、桔梗等，若痰熱傷津、口干口渴明顯，可加天花粉、枇杷葉、桑葉、麥冬，咽喉不利者，可加蟬蛻、射干、牛蒡子、桔梗，若水腫甚，可選利水之品如澤瀉、茯苓、大腹皮，腹脹明顯者可適當選用枳殼、厚樸、陳皮、白術等理氣健脾，在臨床上屢有成效。

病案舉隅

患者劉某，女，74 歲，2019 年12 月23 日初診，主訴：反復咳嗽、咳痰、氣促5 年，再發加重1 周。現病史：患者于5 年前受涼后出現咳嗽咳痰氣促，不伴盜汗、消瘦，無胸悶胸痛，在外院診斷為“AECOPD”，給予抗感染、化痰解痙平喘等對癥支持治療后癥狀緩解，此后每遇受涼、秋冬季節上述癥狀反復發作，1 周前受涼后再次出現咳嗽、咳痰、氣促，于當地衛生院治療，予抗感染、止咳化痰等對癥治療后，無明顯改善，遂至我院就診，既往史：有氨茶堿過敏史，否認高血壓、冠心病、先心病、糖尿病病史，無吸煙史，無粉塵職業接觸史。入院癥見：咳嗽、咳黃色膿痰，咳聲重濁，胸悶氣促、呼吸困難，夜間難以平臥休息，偶感頭痛頭暈，伴口干口苦，咽癢咽痛，雙下肢浮腫，納差，夜寐欠安，大便干，量少，1 日數次，小便正常，體重無明顯變化。舌黯紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈弦滑。查體：體溫：36.6℃，呼吸：22 次/分，脈搏：88 次/分，血壓：158/100mmHg。急性病容，神清，精神差，唇發紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干、濕性啰音，心率88 次/分，律齊，三尖瓣區可聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心臟彩超：右心增大、三尖瓣中度返流、肺動脈高壓（中度）、右室前壁增厚，考慮肺心病可能；二尖瓣輕度返流；主動脈彈性減退；左室順應性減低，收縮功能測值正常。胸部CT：與本院2019 年9 月9 日老片對比，現片示：雙肺多發結節灶，較前增多、增大、邊緣模糊，多考慮感染性病變，真菌感染不除外，請結合臨床及相關檢查；雙肺散在炎癥，較前明顯；左側葉間胸膜增厚，雙側胸膜局限增厚，同前；心影增大、心包腔少量積液，主動脈走形扭曲，同前；余況同前。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染 呼吸衰竭 肺心病；中醫診斷：肺脹 痰熱壅肺證。治療上西醫先后予以頭孢唑肟鈉、氟康唑、美羅培南抗感染，氨溴索化痰，特布他林+布地奈德解痙平喘、呋塞米利尿及呼吸支持等對癥支持治療；患者因外感受涼發病，風寒入里化熱，熱邪灼傷肺金，煉液為痰，見咳吐黃痰，痰熱交阻、肺失清肅，宣降失常，故有咳喘息粗，見胸悶氣促；里熱蒸騰，津虧不足，心神不寧，故有口渴便結、夜寐欠安，舌黯紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈弦滑，皆為里實熱象；辨證屬痰熱壅肺證，兼有瘀象，中醫治以清熱化痰、活血利水，方選小陷胸湯加減，具體用藥：瓜蔞皮10g，黃連5g，法半夏10g，川芎10g，丹參15g，浙貝母10g，苦杏仁10g，枳殼10g，桔梗10g，澤瀉10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，葶藶子10g，蒼術10g，厚樸10g，石菖蒲6g，麥冬10g，紅花10g，甘草3g，水煎，1 劑/d，早晚溫服，

二診：服用3 付后患者咳嗽咳痰、胸悶氣促較前緩解，患者舌苔亦較前好轉，仍有水腫，舌黯紅，苔薄黃，脈細，再次辯證后方藥調整為參麥陷胸湯，具體用藥：白參10g，麥冬10g，苦杏仁10g，桔梗10g，瓜蔞皮10g，法夏10g，黃連5g，大腹皮15g，白術10g，茯苓皮30g，桑白皮15g，枳實10g，甘草3g，繼服7 付后患者癥狀好轉于2020 年1 月5 日出院。

按語：肺心病為慢性心肺消耗性疾病，涉及多個臟器，臨床表現復雜，中醫辨證論治，抓住主要病機，隨癥加減，病機是基礎，加減分高下，本案患者為老年女性，病程長，素有咳喘疾患，且久病致瘀，此次因外感寒邪發病，經社區衛生院治療未見緩解，外感1 周，寒邪郁而化熱，見咳黃膿痰，外邪引動胸中內飲伏痰，痰熱瘀互結，胸中氣機不暢可見胸悶氣促、不得平臥，肺不行水，可見下肢水腫，舌黯紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈弦滑，辨證為痰熱壅肺證，夾有瘀象，治宜清熱化痰、活血利水平喘，處以小陷胸湯加減，方中黃連、法半夏、瓜蔞化痰逐飲去熱，奠定基調，浙貝母化痰散結，蒼術燥濕和胃化痰，枳殼、桔梗一升一降宣降肺氣，布散水液，杏仁、葶藶子、桑白皮、厚樸降氣化痰、止咳平喘，患者久病致瘀，益以丹參、川芎、紅花理氣活血，茯苓皮、澤瀉利水消腫，給邪以出路，麥冬益氣養陰，防諸藥溫燥傷陰，甘草調和諸藥，全方共奏清熱化痰、活血利水平喘之功效。

結 語

肺心病日益成為造成人們死亡和巨大經濟負擔的源頭[19]，患者的生活質量常常得不到改善，目前西醫治療緩解期主要運用波生坦等靶向藥物抑制血管內皮增生，副作用大且價格昂貴，急性期以抗感染、化痰解痙平喘、呼吸支持、抗心衰治療及對癥支持治療為主，但易復發，且每次復發都會伴隨肺功能的下降，金教授從多年的臨床工作中總結出肺心病急性期的證型規律，并把握了熱實結胸證與肺心病急性加重期（痰熱壅肺證）之間的病機聯系，關鍵在于痰熱互結，且瘀貫穿疾病的始終[20]。在治療上衷中參西，病證結合，在配合常規西醫治療的基礎上，以清熱化痰、活血利水為主要治法，處方以經方小陷胸湯為基礎進行靈活加減配伍，在臨床上治療肺心病急性期收到不錯的療效，能防微杜漸，可有效降低門診病人住院率、降低病死率、縮短住院病人治療時間、減輕病人經濟負擔，從而也豐富了肺心病的中醫治療思路。