張道宗“通督調神”論刺卒中后尿潴留思路探微*

于敏，王濤

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

腦卒中（cerebral stroke）亦稱“中風”，是一種急性腦血管病，尿潴留是其常見并發癥之一[1]，臨床報道顯示，卒中后72h 內出現尿潴留的患者約47%，卒中后3 周內出現者約21%[2]。卒中后尿潴留及并發的泌尿系感染，給患者生活質量、家庭和諧帶來很大負面影響。當前常規臨床治療多使用α 受體阻滯劑與膽堿能藥物、物理熱敷、留置導尿等方案，一定程度上增加了感染風險，且施行過程患者較痛苦，易產生抵觸心理。而中醫藥治療尿潴留的成效，讓越來越多的患者愿意接受針灸等方法來改善尿潴留癥狀[3]。

“通督調神”論刺是基于選取督脈穴為主針刺防治腦病的針灸大法，源于安徽中醫藥大學第二附屬醫院（安徽省針灸醫院）國家級名老中醫張道宗教授根據“病變在腦，首取督脈”的學術思想，是張道宗教授在50 多年臨床工作中鉆研學術所得，和臨床經驗的積累[4-5]。督脈的獨特分布及與其他經脈、臟腑的聯系，體腔內的臟腑通過足太陽膀胱經背部的腧穴受督脈經氣的支配，故臟腑的功能活動均與督脈相關，“通督調神”論刺已于外感、中風、癲癇、眩暈、頭痛等疾病中廣泛應用，多有滿意的治療效果。

督脈的內涵

督脈為十四經之“陽脈之海”，是唯一一個既屬于腦又絡于腦、既屬于腎又絡于腎之脈，既與多條經脈相交，又與多個臟腑相聯系的經脈，構成了對神經、消化、泌尿、生殖等多個系統皆有治療作用[6]，即疏通經脈，調整元神。

《內經》描述督脈的循行：“起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦，上巔，循額，至鼻柱”，依“經脈過，主治及”和“近部取穴”的原則，督脈穴可改善頭顱部氣血及腦的功能，督脈的整體調節作用讓“陰平陽秘，精神乃治”。《素問·骨空》篇說：督脈起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其絡，循陰器合篡間……貫脊屬腎。而足太陽膀胱經起于目內眥，上額交巔，上入絡腦，……挾脊，抵腰中，入循膂，絡腎。可見，膀胱、腎與督脈關系密切。

對“神”的認識

中醫學的“神”，分廣義、狹義，廣義之神指人體生命活動的主宰、總體現，包含形色、眼神、表情、言談舉止、精神、情志、聲息、脈象等。狹義之神指人的意識、思維和情感等精神活動，即“神氣”。總體而言，“神”起到統帥調控五臟機能，貯藏和輸布精氣血津液，調暢情志活動等重要作用[7]。

《素問·生氣通天論》篇言：陽氣，精可以養神，柔能養筋。《靈樞·本藏》亦有言：志意，御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒。五臟神，統于心，出于腦，因此“腦為元神之府”。《靈樞·本神》中說：“凡刺之法，必先本于神”，強調針灸治病應先調神，在施針過程中也應明察患者的神色形態，以此及時調整針刺手法和刺激量的大小，且可及時預防暈針等意外的發生。《標幽賦》中表述更為連貫：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神定而氣隨，神不朝而勿剌，神已定而可施”。近年來較多相關研究也表明調治腦神在疾病治療中有重要作用[8]。

卒中后尿潴留與督脈、“神”的關系

卒中后尿潴留屬中醫學的“癃閉”病，臨床以小便量少、排尿困難，甚至閉塞不通為主癥。《靈樞》將膀胱稱為“津液之府”。《素問·靈蘭秘典論》篇說，膀胱是“州都之官，津液藏焉”，即膀胱為人體儲存水液的器官，膀胱的正常氣化，可將其貯存的水液，轉化為尿液排出體外。而腎與膀胱為表里經，司小便。故尿潴留的病位在膀胱與腎，與三焦、肺、脾密切相關，病機主要為腎與膀胱氣化失調，尿液的生成、排泄障礙[9]。臨床中的疾病，經常不是單一因素而導致的，腦卒中尿潴留則因于腦竅受損、經絡不通，使膀胱氣化失司，而致排尿障礙，甚則小便點滴不出，《內經》中說，督脈循行后背脊里，入絡腦，表明督脈與腦、脊髓聯系密切。此外，導致膀胱氣化不行的病因是多方面的，卒中后身體的負擔常引起患者情志抑郁[10]，即精神抑郁，肝失疏泄，阻滯氣機，三焦氣化不行，膀胱失利，而水道不通，阻礙水液排泄，出現尿潴留。

督脈、脊髓共循于“脊內”，而督脈上下連接腦與腎，故可把脊髓、督脈看作為聯系腦、腎功能的橋梁。督脈為為“陽脈之海”，屬奇經八脈，督管全身之陽，損害督脈，則影響陽氣布散，軀體失去陽氣的溫煦，致運動、感覺出現障礙；督脈受損亦致腎陽減少，司二便異常，而大小便功能失調[11]。

督脈是起源于大腦識神的經脈，調控言行、視聽等軀體活動，出自大腦運動皮層的運動神經纖維下行組成錐體束，到達脊髓的一部分，稱作皮質脊髓束，止于腦干的腦神經運動核的另一部分，則稱作皮質腦干束。出自皮質脊髓束的軀體運動神經，調控軀體四肢的隨意運動；皮質腦干束發出的腦神經，調控頭面五官的隨意運動，兩者經大腦思維意識的主宰，共調軀體視聽言行的心理活動[12]。

理論依據與操作

“通督調神”論刺卒中后尿潴留的思路關鍵是溫補腎陽、通調水道，主取督脈和膀胱經穴進行針刺，以達溫補腎陽、促進膀胱氣化目的，操作時部分穴位采用補法，可助陽補腎、理氣和血，調節膀胱開闔，通利小便。

本研究根據“通督調神”理論[13]，參照中醫藥學高級叢書《針灸學》[14]及第九版《針灸治療學》[15]，主穴：神庭、百會、四神聰、氣海、關元、中極、曲骨、水道、膀胱俞、京骨、三陰交。配穴：腎氣虧虛配腎俞、大鐘穴，脾氣虛弱配脾俞、足三里穴，膀胱濕熱配委中、行間穴，肝氣郁滯配蠡溝、太沖穴，淤阻血脈配膈俞、血海，心胸煩悶配內關，神昏配水溝、中沖穴。

百會，為“諸陽之會”，督脈與膀胱經之交會穴，可調神醒腦、寧心靜氣；神庭為督脈、足陽明、足太陽經之會，是“神所居”，由督脈的脈氣而發，鎮驚安神，為調理腦神要穴；四神聰是常用的調神奇穴；諸穴共起通督調神作用，調整機體諸陽之氣，開竅醒神，改善膀胱氣化功能，促進周圍神經的修復，以暢通小便。中極，膀胱募穴，膀胱俞為其背俞穴，是俞募配穴法，調經氣以利水道。氣海、關元，調膀胱氣機；中極穴處膀胱近部，刺向會陰部，可促使排尿感向下放射，增加膀胱收縮力、提升內壓，引起大腦排尿意識的產生，促進膀胱括約肌開放、逼尿肌收縮，減輕排尿障礙。水道是治療本病的經驗效穴，針刺使針感直達病所，通利小便。曲骨為任脈與肝經之會，且靠近“凈府”，針刺可激發任脈經氣，而督任二脈經氣相貫。京骨，膀胱原穴，六腑之病首取原穴；三陰交為足三陰經交會穴，可健脾祛濕、補腎利水、調肝理氣。諸穴合用，穩定病情，改善預后。

操作：選用一次性使用無菌針灸毫針，患者取側臥位，穴區常規消毒，神庭、百會、四神聰穴，由前向后平刺，當針體與頭皮成約15°，刺入帽狀腱膜下0.3～0.5 寸，捻轉補法；膀胱俞直刺0.8～1.0 寸，依病人體質行稍強、稍弱刺激；氣海和關元穴，以45°朝中極穴方向緩慢進針約 1.5 寸，出現向會陰部放射的針感為佳；水道，針尖朝下斜刺入約1.5 寸，曲骨直刺約 1.0 寸；直刺三陰交1.5 寸，患者有麻木感為佳。留針30～40min，每隔10min 行針1 次，每次行針30s，行針2～3 次，取針后，針孔處以無菌棉簽輕按片刻。視患者體質可針刺1～2次/d，1個療程（7 d）后觀察療效。注：針刺前，告知患者盡量嘗試排尿（留置導尿者予以導尿），針刺時，動作輕柔，膀胱俞、關元、中極、水道淺刺、斜刺，切不可深刺、直刺，行針幅度不宜過大、過快，以免刺中膀胱等臟器。

病案舉例

患者，鄭某，男，49 歲，2019 年2 月21 日初診。因左側肢體無力10h 入院。患者2 月21 日6 時起床發覺行走不利，左手無力抓握，左上肢抬舉不能，伴頭暈頭昏，無抽搐。納寐可，二便調。既往有高血壓病史7 年，否認其他內科病史；有飲白酒史25 年，平均100 ml/d。查體：神清，語聲低微，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼震（-），左側鼻唇溝稍淺，左側上、下肢肌力4 級+，腱反射減弱，左側肢體痛覺減退，指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，左巴氏征（+）。CCT 示：右側外囊區腦出血。入院診斷：①腦出血；②高血壓病（3級，很高危）。

入院后暫予脫水降顱內壓、改善微循環、降壓等對癥治療。患者住院第2 日出現尿少，第3 日晨起小便點滴不出，納食尚可，夜寐不佳，予置留尿管，尿管下口僅可見點滴尿液，與患者溝通后，愿意接受針刺治療。

操作：人中、神庭、百會、膀胱俞、內關（雙側）、氣海、曲骨、中極、水道（雙側）、歸來、京骨（雙側）、三陰交（雙側）。操作：人中穴直刺2～3分向鼻中方向，雀啄瀉法，以眼睛濕潤為度；百會、神庭向后平刺0.5寸，捻轉補法；膀胱俞斜刺0.8～1 寸，補法，予中強刺激；內關直刺1 寸，平補平瀉；中極斜刺1.5 寸；氣海，向中極斜刺 1.5 寸，使針感放射至會陰部；水道、歸來向下斜刺1.5 寸，曲骨直刺1 寸；三陰交直刺1.5 寸，有脹麻感為佳。留針 30 min，每10 min 行針一次，聯用紅外線治療儀。

針刺治療當晚，患者訴有尿意，管床護士協助其導尿220mL，夜寐稍安。第4 日晨起導尿約100mL，連續針刺治療至第6 日，撤除尿管，小便通暢。本病例患者是中老年男性，腦出血后導致癃閉，為卒中后急性并發癥，故依據中醫基礎理論的“急則治標，緩則治本”，“急”——留置尿管，“緩”——“通督調神”針刺。減少并發癥，改善預后。

臨床體會

近年來的大量相關臨床研究顯示，針灸療法對患有膀胱不完全排空的腦卒中患者存在積極影響，能明顯減少卒中后尿潴留患者的殘余尿量，并可能是改善泌尿功能的一種安全的方式，宜臨床推廣。Shin 等[16]的國外報道亦顯示針刺治療確有改善卒中患者尿潴留的效果。

臨床上，為獲得良好療效，可參考如下幾點。①配合膀胱功能訓。降低殘余尿，保護膀胱、輸尿管瓣膜功能，控制排尿。并經反射性的大腦、脊髓調節，恢復膀胱自主排尿功能[17]。②配合灸法、電針、穴位注射及中頻脈沖電治療等。《素問》：用針當從陰引陽，從陽引陰。持續的刺激量影響針刺的量效關系，針與灸結合，溫熱效應能更好地進入肌肉深層，促進逼尿肌與膀胱括約肌有規律的收縮，引起排尿刺激，恢復神經功能[18]-[21]。③利用泌尿系超聲了解殘余尿量。這有助于評估排尿障礙的功能，亦利于尿潴留的診治及預后。④針刺的手法及刺激量。應注意下腹、腰骶部針刺的角度，以防刺傷膨脹的膀胱。⑤注重患者的反應。針感存在個體差異性，故針刺時應依患者實際情況予不同對待，對針感強烈者，減少刺激量或增加治療間隔時間，反之亦然。

綜上，針刺治療是被國內外醫學研究認可的治療手段，在尿潴留的臨床實踐中有較好成效，可通經活絡，改善膀胱氣化。故針刺應較廣泛應用于卒中后尿潴留的治療中，緩解病人的痛苦，減少其常規治療易引發的尿路感染。本研究在全國名老中醫張道宗教授“通督調神”理論的基礎上，依據卒中后尿潴留的病因、病機，以及在實際臨床中的嘗試應用效果，探析從“督脈”論刺卒中后尿潴留的取穴思路、具體操作，以期為尿潴留的針灸治療提供一種簡便、實用的治療方案。