2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告

國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

合理使用抗菌藥物涉及多個(gè)領(lǐng)域，其中細(xì)菌耐藥監(jiān)測是了解細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物耐藥變遷、新抗菌藥物耐藥出現(xiàn)與發(fā)展的基礎(chǔ)。加強(qiáng)感染性疾病預(yù)防、控制和診治能力建設(shè)，維護(hù)和提高抗菌藥物使用的安全性和有效性，遏制細(xì)菌耐藥，是保障人民健康的重要責(zé)任，也是實(shí)現(xiàn)全球“同一個(gè)健康”的必由之路。本文對2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行了整理，對主要分析指標(biāo)、主要分離細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感性、臨床常見耐藥菌的比較、重要耐藥菌的變遷等進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，全面、客觀地介紹了中國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀，以期為抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位共計(jì)1429所醫(yī)院，其中上報(bào)數(shù)據(jù)的醫(yī)院共1428所。上報(bào)數(shù)據(jù)的成員單位中二級醫(yī)院380所，三級醫(yī)院1048所。經(jīng)過數(shù)據(jù)審核，納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共有1375所，其中二級醫(yī)院352所，占25.6%；三級醫(yī)院1023所，占74.4%。

本文為2018年10月～2019年9月的監(jiān)測數(shù)據(jù)，以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后，2019年納入分析的細(xì)菌總數(shù)為3 528 471株，其中革蘭陽性菌占29.6%(1 043 535/3 528 471)，革蘭陰性菌占70.4%(2 484 936/3 528 471)。

革蘭陽性菌分離率排名前5位的是：金黃色葡萄球菌337 039株(占革蘭陽性菌32.3%)、肺炎鏈球菌113 136株(占革蘭陽性菌10.8%)、屎腸球菌105 437株(占革蘭陽性菌10.1%)、表皮葡萄球菌103 173株(占革蘭陽性菌9.9%)和糞腸球菌98 418株(占革蘭陽性菌9.4%)。

革蘭陰性菌分離率排名前5位的是：大腸埃希菌707 968株(占革蘭陰性菌28.5%)、肺炎克雷伯菌503 230株(占革蘭陰性菌20.3%)、銅綠假單胞菌299 318株(占革蘭陰性菌12.0%)、鮑曼不動桿菌239 890株(占革蘭陰性菌9.7%)和流感嗜血桿菌129 086株(占革蘭陰性菌5.2%)。

菌株主要來源于痰標(biāo)本(1 462 853株，占41.5%)、尿標(biāo)本(673 824株，占19.1%)和血標(biāo)本(320 002株，占9.1%)。

2 主要分析指標(biāo)

抗菌藥物敏感性判斷采用CLSI 2018標(biāo)準(zhǔn)，按全國及各省、自治區(qū)及直轄市進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

2.1 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率

MRSA總平均檢出率為30.2%，較2018年下降0.7個(gè)百分點(diǎn)。MRSA檢出率地區(qū)間有一定的差別，其中江蘇省最高，為45.5%；山西省最低，為16.5%(見圖1)。

圖1 不同地區(qū)MRSA分離情況

2.2 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率

MRCNS總平均檢出率為75.4%，較2018年下降了0.3個(gè)百分點(diǎn)。MRCNS檢出率地區(qū)間有一定差別，其中陜西省最高，為80.0%；寧夏回族自治區(qū)最低，為58.7%(見圖2)。總體耐藥率仍然處于較高水平。

圖2 不同地區(qū)MRCNS分離情況

2.3 糞腸球菌對萬古霉素耐藥率

糞腸球菌對萬古霉素耐藥率總平均為0.2%，較2018年下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間略有差別，其中青海省最高，為1.5%；重慶市、上海市、江西省、西藏自治區(qū)及寧夏回族自治區(qū)未檢出，為0(見圖3)。總體耐藥率仍然維持較低水平。

圖3 不同地區(qū)糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率

2.4 屎腸球菌對萬古霉素耐藥率

屎腸球菌對萬古霉素耐藥率總平均為1.1%，較2018年下降了0.3個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差別較大，其中北京市最高，為7.7%；海南省、西藏自治區(qū)及寧夏回族自治區(qū)未檢出，為0(見圖4)。

圖4 不同地區(qū)屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率

2.5 肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率

按非腦膜炎(靜脈)折點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，肺炎鏈球菌(PRSP)對青霉素耐藥率總平均為1.6%，較2018年下降了0.2個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差別較大，其中西藏自治區(qū)最高，為5.6%；山西省最低，為0.4%(見圖5)。

圖5 不同地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率

2.6 肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率

肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率處于較高水平，總平均為95.6%，較2018年上升了0.2個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間略有差別，其中江蘇省最高，為98.7%；西藏自治區(qū)最低，為72.4%(見圖6)。

圖6 不同地區(qū)肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率

2.7 大腸埃希菌對第三代頭孢菌素耐藥率

本文中，大腸埃希菌對第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢曲松或頭孢噻肟任一藥物耐藥。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素的耐藥率總平均為51.9%，較2018年下降了1.1個(gè)百分點(diǎn)，但仍然處于相對較高的水平。地區(qū)間略有差別，其中河南省最高，為62.0%；天津市最低，為45.7%(見圖7)。

圖7 不同地區(qū)大腸埃希菌對第三代頭孢菌素的耐藥率

2.8 大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥率

本文中，大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率總平均為1.7%，較2018年上升了0.2個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間有一定差別，其中北京市最高，為3.2%；西藏自治區(qū)最低，為0.1%(見圖8)。總體耐藥率仍然處于較低水平。

圖8 不同地區(qū)大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率

2.9 大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率

本文中，大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥是指對左氧氟沙星或環(huán)丙沙星任一藥物耐藥。大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率總平均為50.6%，較2018年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間略有差別，其中遼寧省最高，為66.2%；西藏自治區(qū)最低，為34.4%(見圖9)。總體耐藥率仍然維持相對較高水平。

圖9 不同地區(qū)大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率

2.10 肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素耐藥率

本文中，肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢曲松或頭孢噻肟任一藥物耐藥。肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率總平均為31.9%，較2018年下降了0.5個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差別較大，其中河南省耐藥率最高，為54.3%；青海省最低，為10.2%(見圖10)。

圖10 不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率

2.11 肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥率

本文中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率總平均為10.9%，較2018年上升了0.8個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間差別顯著，其中河南省最高，為32.8%；西藏自治區(qū)最低，為0.6%(見圖11)。總體耐藥率仍然呈緩慢上升趨勢。

圖11 不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率

2.12 銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率

本文中，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥是指對亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率總平均為19.1%，較2018年下降了0.2個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間有一定差別，其中上海市最高，為28.8%；西藏自治區(qū)最低，為7.1%(見圖12)。

圖12 不同地區(qū)銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率

2.13 鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率

本文中，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥是指對亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率總平均為56.0%，較2018年下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)。地區(qū)間有一定的差別，其中河南省最高，為78.6%；西藏自治區(qū)最低，為24.4%(見圖13)。

圖13 不同地區(qū)鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率

3 臨床主要分離細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感性

臨床主要分離細(xì)菌，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，對常用抗菌藥物的敏感性，見圖14～18。

圖14 大腸埃希菌對常用抗菌藥物的敏感性

圖15 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的敏感性

圖16 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的敏感性

圖17 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性

圖18 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性

4 臨床常見耐藥菌的比較分析

2019年,對不同等級醫(yī)院、不同病區(qū)、不同年齡段人群及不同標(biāo)本來源的臨床常見耐藥菌進(jìn)行了分層分析,觀察了MRSA、MRCNS、PRSP、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌(ERSP)、萬古霉素耐藥的糞腸球菌(VREA)及萬古霉素耐藥的屎腸球菌(VREM)、頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的大腸埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌(CR-ECO)、喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌(QNR-ECO)、頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-ABA)的檢出率,并進(jìn)行了對比分析，結(jié)果如下。

4.1 不同等級醫(yī)院的耐藥菌檢出率分析

全國三級醫(yī)院除VREA、VREM及PRSP的檢出率低于全國二級醫(yī)院外，其余常見耐藥菌的檢出率均高于全國二級醫(yī)院。全國兒童醫(yī)院(含婦幼保健院)CTX/CRO-R KPN、CR-ECO、CR-KPN、MRSA、MRCNS及ERSP的檢出率高于三級醫(yī)院及二級醫(yī)院，其余均低于三級醫(yī)院。值得關(guān)注的是，兒童醫(yī)院(含婦幼保健院)的CTX/CRO-R KPN的檢出率為47.3%，遠(yuǎn)高于三級醫(yī)院的33.2%和二級醫(yī)院的22.8%；兒童醫(yī)院(含婦幼保健院)的CR-KPN為14%，也高于三級醫(yī)院的11.6%和二級醫(yī)院的5.5%(見圖19)。

數(shù)據(jù)標(biāo)簽為三級醫(yī)院來源的耐藥菌檢出率圖19 不同等級醫(yī)院常見耐藥菌的檢出率

4.2 不同病區(qū)耐藥菌檢出率分析

全國重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(ICU)除了ERSP、VREA及VREM的檢出率略低于其他病區(qū)外，其他常見耐藥菌的檢出率均為最高(見圖20)。其中對三代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、MRSA、碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌檢出率遠(yuǎn)高于其他病區(qū)，因此對重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格的管理和培訓(xùn)、醫(yī)院感染防控的進(jìn)一步加強(qiáng)勢在必行。

數(shù)據(jù)標(biāo)簽為ICU來源的耐藥菌檢出率圖20 不同病區(qū)常見耐藥菌的檢出率

4.3 不同年齡段人群常見耐藥菌的檢出率分析

全國新生兒(≤28天)CR-ECO、CR-KPN、CTX/CRO-R KPN及PRSP的檢出率高于其他年齡組人群；全國老年人群(>65歲)CR-PAE、CTX/CRO-R ECO、MRSA、VREA及VREM的檢出率高于其他年齡組人群；成人CR-ABA的檢出率最高；兒童(29天～14歲)ERSP的檢出率高于成人及老年人群(見圖21)，這與兒童及新生兒患者可選擇的抗菌藥物種類有限，頭孢菌素、碳青霉烯類及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物在兒童中廣泛應(yīng)用相關(guān)。2019年度監(jiān)測數(shù)據(jù)表明新生兒CTX/CRO-R KPN、CR-ECO及CR-KPN的檢出率均最高，兒童CTX/CRO-R KPN的檢出率也高于成人及老年人群，需引起我們的高度重視，應(yīng)加快兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素，加強(qiáng)兒科醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，減少碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用。

4.4 不同標(biāo)本常見耐藥菌的檢出率分析

觀察不同標(biāo)本來源的常見耐藥菌檢出率，出現(xiàn)在最高位次數(shù)最多的標(biāo)本為腦脊液；出現(xiàn)在最低位次數(shù)最多的標(biāo)本為膿液(見圖22)。

5 重要耐藥菌的變遷分析

2019年CR-ABA檢出率為56.0%，較2018年的56.1%下降了0.1%，仍然維持較高的水平。對CTX/CRO-R KPN檢出率呈現(xiàn)逐步下降趨勢，從2014年的36.9%逐步下降至2019年的31.9%。對CTX/CRO-R-ECO檢出率呈現(xiàn)逐步下降趨勢，從2014年的59.7%逐步下降至2019年的51.9%。對QNR-ECO檢出率呈現(xiàn)逐步緩慢下降趨勢，從2014年的54.3%逐步下降至2019年的50.6%。MRSA檢出率近5年呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，從2014年的36%逐步下降至2019年的30.2%(見圖23)。2019年CR-PAE的檢出率為19.1%，近3年呈緩慢下降趨勢見圖23。CR-KPN檢出率持續(xù)上升，從2014年的6.4%上升至2019年的10.9%(見圖24)，部分省份上升速度較快，河南省從2014年的9.4%上升至2019年的23.4%，為近5年全國上升最快的地區(qū)。2019年P(guān)RSP、VREM及CR-ECO檢出率分別為1.6%、1.1%及1.7%，近年來一直維持在較低水平(見圖24)。

圖24 特殊與重要耐藥菌檢出率分析

近幾年的全國監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，大腸埃希菌對三代頭孢菌素的耐藥率呈明顯下降趨勢，與2014年相比下降了8個(gè)百分點(diǎn)，MRSA、PRSP和CR-PAE呈緩慢下降趨勢。可能與近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)國家關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用政策、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制所取得的成效相關(guān)。隨著醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化管理，尤其是外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的限制，廣譜類頭孢菌素的不合理應(yīng)用有所減少，降低了腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。肺炎鏈球菌是社區(qū)感染中最重要的病原菌之一，隨著近年對門診及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用的嚴(yán)格管控，全國PRSP的檢出率也在緩慢下降。

大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率地區(qū)間略有差異，總體仍然處于相對較高水平，特別是東北和華北部分地區(qū)較高，但2019年全國大腸埃希菌對喹諾酮類平均耐藥率為50.6%，與2014年的54.3%相比有所下降。隨著我國衛(wèi)生健康及農(nóng)業(yè)農(nóng)村等多部門聯(lián)防聯(lián)控、抗菌藥物使用的進(jìn)一步嚴(yán)格管理，期待大腸埃希菌對喹諾酮類的較高耐藥現(xiàn)象能得到逐步緩解。

肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率近幾年呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，全國各地區(qū)間有一定差異。2019年河南省、上海市及北京市是全國CR-KPN檢出率最高的地區(qū)。貴州省及湖北省等23個(gè)地區(qū)2019年CR-KPN檢出率較2018年有所增長，其中貴州省上升幅度最大，從2018年的4%上升至2019年的7.1%，上升了3.1個(gè)百分點(diǎn)。云南省、重慶市、甘肅省、江西省、陜西省、安徽省及西藏自治區(qū)7個(gè)地區(qū)2019年CR-KPN檢出率較2018年有所下降，其中安徽省下降最多，較2018年下降了1.9個(gè)百分點(diǎn)，因此對于CR-KPN檢出率較高及持續(xù)增加的地區(qū)，臨床更應(yīng)該給予更多的關(guān)注，加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用的管理及加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控手段勢在必行。

2019年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為56%，這與2018年的56.1%相比基本持平，從2014年開始連續(xù)3年上漲的趨勢有所遏制。

碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是細(xì)菌對其產(chǎn)生耐藥的重要原因。近年來碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢。2019年河南省、上海市及北京市是全國CR-KPN檢出率最高的地區(qū)。上海市及河南省2個(gè)地區(qū)近6年CR-KP的檢出率持續(xù)上升。貴州省2019年CR-KP的檢出率較2018年上升幅度全國最高，對于這些CR-KP檢出率高及上升幅度較大的重點(diǎn)地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，減少碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用，做好醫(yī)院感染防控，防止耐藥菌在醫(yī)院和地區(qū)間的傳播擴(kuò)散，減緩對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性持續(xù)加劇。

6 小結(jié)

本年度數(shù)據(jù)分析在統(tǒng)計(jì)和分析方法上與往年保持了一致性，通過系統(tǒng)自動審核及人工審核，對部分不合格的數(shù)據(jù)進(jìn)行了剔除，以減少由于個(gè)別成員單位的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)所致的誤差。

2019年全國監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌的檢出率呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，因此限制碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用至關(guān)重要。其他臨床常見耐藥菌的檢出率呈下降趨勢或持平。

耐藥菌的檢出率存在時(shí)間及地域性的差異，三代頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌在某些地區(qū)、某些特定病區(qū)及某些人群中較高的檢出率應(yīng)該引起關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域的抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管及醫(yī)院感染防控。

重要耐藥病原菌檢出率的地域分布具有一定規(guī)律,各種耐藥菌檢出率排名前3位的地區(qū)中，河南省出現(xiàn)7次，次數(shù)最多；其次為上海市和遼寧省均出現(xiàn)5次。河南省碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及三代頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的檢出率均為全國第一。各項(xiàng)耐藥率排名后3位的地區(qū)中，出現(xiàn)次數(shù)最多的地區(qū)為寧夏回族自治區(qū)，出現(xiàn)9次；其次為西藏自治區(qū)，出現(xiàn)8次。

本文為2018年10月～2019年9月全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的概要。各省、全國三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、兒童專科醫(yī)院、不同年齡、不同標(biāo)本以及門急診患者、住院患者、重癥監(jiān)護(hù)病房患者等細(xì)菌耐藥狀況的詳細(xì)數(shù)據(jù)請見各專業(yè)版報(bào)告。