緊密型醫聯體有效應對突發公共衛生事件研究

孫喜琢，宮芳芳

深圳市羅湖醫院集團，廣東省 深圳 518000

突發公共衛生事件是指突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1]，主要分為重大傳染疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒、職業中毒、其他嚴重影響公眾健康事件五大類[2]，2020年流行的新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19，以下簡稱“新冠肺炎”)就屬于突發公共衛生事件中的重大傳染疫情。醫療機構作為公眾健康的主要維護和保障者，在突發公共衛生事件處置過程中具有舉足輕重的作用。醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)是國際認可的整合型醫療衛生服務體系在我國本土化的落地形式，近年來國家大力推進緊密型醫聯體的建設和發展，那么在應對突發公共衛生事件時，以資源整合為特點的醫聯體與單體醫療機構相比是否具有優勢，本文將以我國緊密型醫聯體建設樣板——羅湖醫院集團為例，分析整合型醫療衛生服務體系應對突發公共衛生事件的特色舉措、優勢及成效，進一步將羅湖模式推廣，以求對我國衛生事業的發展起到一定的促進作用。

1 羅湖緊密型醫聯體建設概況

2015年，深圳市以羅湖區為試點探索建立整合型醫療衛生服務體系，8月20日，整合所有區屬醫療機構，即5所區屬醫院和23所社區健康服務中心，成立了深圳市羅湖醫院集團，構建了緊密型醫聯體，實行一級法人管理，即羅湖醫院集團院長為一級法人的法定代表人，也是集團內其他醫療機構的法定代表人，不設二級法人，這種模式與國內大多數松散型的醫院集團相比優勢明顯，實現了人、財、物的高度一體化管理，使醫療資源的流動合理化、合法化，讓優質醫療資源下沉具備可行性，實現了責、權、利的一體化和資源的充分流動。醫院集團成立后，為進一步提高醫療資源使用效率、降低醫療費用，創新內部整合舉措，合并優勢醫療資源成立醫學檢驗中心、放射影像中心、消毒供應中心等，中心由集團直管、為集團內各醫療機構服務，各醫療機構不再重復配置相關醫療設備和人員；合并優質管理資源成立財務管理中心、人力資源中心和綜合服務中心等，各管理中心打破院際界限，負責集團相應領域的管理和資源統籌、調動。與此同時，為提高整合醫療服務體系的服務能力，醫院集團努力嘗試打破行政界限，爭取一切可爭取的力量共同為人民健康服務。首先，通過醫衛融合，打破公共衛生和醫療服務的行政界限，積極爭取市區疾控中心的支持，提高居民公共衛生服務質量；其次，通過教衛融合，突破教育服務和醫療服務的行政界限，以孩子為圓點，將健康服務延伸至每個家庭[3]。5年的改革實踐當中，部分舉措已經被實踐印證，尤其是預防保健效果，轄區居民的健康素養水平由改革前13.57%提高至53.12%，手足口病、水痘等傳染性疾病發病率持續降低。

2 緊密型醫聯體建設為有效應對突發公共衛生事件奠定基礎

2.1 醫衛融合，提升區域公共衛生服務能力

2.1.1 充實社康中心人員配置，探索醫衛融合新機制

2016年，羅湖區以行政手段推動醫療與公共衛生服務融合，通過制度頂層設計打破羅湖區醫、衛分離的現狀，建立醫衛融合的新工作機制。一是將公衛人員配置納入社康中心準入標準，不達標者一票否決。二是啟動公衛人員駐點社康工作模式，從區疾控中心和區慢病院選派41名公共衛生專業人員到社康中心駐點工作，駐點人員主要負責規范社康中心的公共衛生服務工作流程，加強社康中心公衛醫師的專業培訓，現場指導并解決所在社區公共衛生疑難問題，參與傳染病疫情處理和大型健康教育宣傳活動等[4]，傳染病管理是駐點人員日常重點工作之一，定期開展傳染病報告規范化、質量提升培訓以及傳染病管理查漏工作。

經過4年努力，社康公衛醫師隊伍建設已初具規模，公共衛生服務能力明顯提高，尤其是傳染病監測能力，傳染病報告率、及時率和準確率均明顯提高。轄區社康中心傳染病上報數量由2015年的393例增長至2019年10 913例，社康中心2017年報告5起傳染病聚集性疫情；2018年報告7起傳染病聚集性疫情；2019年報告11起傳染病聚集性疫情，切實起到了傳染病監測網底作用，為有效應對突發公共衛生事件奠定基礎。

2.1.2 居民健康促進員，貼近群眾傳播健康

健康教育與健康促進是公共衛生服務的一項基本職能，在傳染病的預防與控制、應對突發公共衛生事件等工作中發揮著重要作用[5]。2016年，羅湖醫院集團在國內率先提出建立居民健康促進員(簡稱“健促員”)工作制度，突破體制機制障礙，與街道、社區聯合，對轄區的166名計生專干和1 135名網格員進行專業知識培訓和考核，考核合格者獲得健促員上崗證，編入家庭醫生服務團隊，面向居民開展健康科普、健康教育和健康促進工作，推動“預防為主、防治結合、群防群控、聯防聯控”真正落地。此次新冠肺炎疫情防控工作中健康促進員制度建設的優勢得以彰顯，健康促進員以社區工作人員的身份編入社區三位一體工作小組(以下簡稱“工作小組”)，負責居家隔離人員流行病學調查、健康監測、健康管理和健康宣教等[6]。在工作小組開展疫情防控工作過程中發現，與其他社區工作人員相比，擁有健康促進員雙重身份的人，其宣教工作更容易被居民接受。健康促進員系統性培訓讓他們具備一定健康知識基礎、掌握健康宣教技巧，使健康教育效果更好，這有利于引導居民樹立正確的健康觀念，采取積極健康的行為方式，避免大范圍的社會恐慌。

2.2 教衛融合，提高兒童青少年傳染病防控水平

教衛融合指中國義務教育與初級衛生保健相融合，在保障適齡兒童和青少年依照法律規定接受強制義務教育的同時，注重學生健康教育和健康知識儲備，維護學生身心健康，引導其從小養成健康生活習慣。2017年，羅湖醫院集團走進轄區托幼機構和小學開展“寶寶手衛生計劃”，聯合市、區疾控中心組建講師團，對幼兒、學生、教師、家長開展手衛生教育，引導孩子和家長養成良好的手衛生習慣，從根源上預防控制經手傳染疾病。根據統計，羅湖區蓮塘片區幼兒園兒童洗手率61.7%提高到84.1%，正確洗手率從48.3 %升高到59.8 %，同時，羅湖轄區水痘發病例數逐年下降，由2017年的3 249例降至2019年的2 182例，下降32.9%，傳染病防控成效初顯。此次新冠肺炎主要的傳播途徑是呼吸道和接觸傳播，“手衛生”重要性甚至超過了“戴口罩”，居民對正確洗手方法的掌握和良好的手衛生習慣對疫情防控起了關鍵作用。

2.3 醫療資源整合，建立一體化高效運營機制

2.3.1 專業醫療資源整合之一——集團醫學檢驗中心

在緊密型醫聯體組織架構下，整合原有醫學檢驗資源，集團內各單位的檢驗科只保留門急診的常規檢查，剩余工作人員和工作內容全部轉移到集團醫學檢驗中心，中心檢驗結果在集團內各單位互認。2019年，經深圳市衛生健康委員會專家現場評審，獲得醫療機構執業許可證，成為深圳市第一家非獨立法人的獨立醫學檢驗實驗室，面向社會承接第三方醫學檢驗的工作。

2.3.2 管理資源整合之一——集團人力資源管理中心

羅湖醫院集團合并各單位原有人事管理資源成立集團人力資源管理中心，采取直管型模式。集團各單位人員根據人力資源中心制定的員工內部調崗管理辦法，由人力資源中心統一調配，實現人力資源效益最大化；集團各單位人員招聘也由人力資源中心統一執行[7]，大大節省人員招聘成本，為更好篩選人才提供了必要條件。

3 緊密型醫聯體應對突發公共衛生事件的優勢和效果分析

3.1 資源高度集中，高效、統一調配

3.1.1 醫療物資統一調配調度

新冠肺炎疫情防控工作之初，羅湖醫院集團便建立起統一的防控物資儲備和調度系統，防控物資集團統一采購和儲備，防控工作領導小組根據集團防控物資儲備日報表及時掌握庫存量和日消耗量，及時制定采購計劃、開展采購工作，利用集團統一采購在數量方面的優勢降低采購成本、提高特殊時期緊缺物資成功采購的概率。保障工作組根據各單位庫存、承擔疫情防控工作量和防控內容統一分配防控物資。

3.1.2 醫務人員合理分配流動

疫情防控隊伍建設和人員統一調配管理是盡快消除公共衛生事件引發的危機、避免損失的關鍵性影響因素。如上所述，羅湖醫院集團在人事管理方面實行集團人力資源管理中心直管模式，在新冠肺炎疫情防控特殊時期，為保障防控工作人員根據工作需要及時流動，人力資源中心建立特殊時期集團內人員調動流程，中心根據集團疫情防控工作領導小組決策意見制定人員調配方案并直接進行人員調配，壓縮審批流程一步到位。為打好疫情防控持久戰，中心提前建立一線醫務人員后備庫，做好后備力量儲備，建立一線醫務人員輪休制度，及時排查輪換因身體、心理等原因不適合繼續在一線的醫務人員，確保防控一線工作的質量和安全。

3.2 流感疫苗大量接種，降低流感和新冠肺炎合并大流行的風險

新型冠狀病毒人群普遍易感，早期癥狀主要表現為干發熱、干咳和乏力等，少數患者伴有鼻塞、流涕等癥狀，與流感癥狀較為相似，若兩者合并暴發將會對疫情防控造成更大的困難。根據羅湖區2015-2019年流感樣病例分析，每年2月、3月左右流感樣病例數會有較大幅度上升，出現流感高峰，但2020年尚未出現流感高峰，醫衛融合工作深入、流感疫苗接種或是主要原因之一：流感疫苗接種量由2017年2.3萬針次提升至2019年10萬針次，有利于降低流感的發病率，錯開新型冠狀病毒發病高峰期，降低轄區居民感染的概率，保障居民健康。

3.3 迅速開展新冠肺炎核酸檢測，助力新冠肺炎疫情防控工作

核酸檢測作為新冠肺炎的確診指標對疾病的診斷、治療和防控起到了關鍵作用。羅湖醫院集團整合資源成立的集團醫學檢驗中心取得快速發展，中心規模更大、設備配置更完備、可檢測的項目更多、可開展的高精尖項目更多、檢測質量更具保障、服務范圍顯著擴大，為開展新冠肺炎核酸檢測奠定技術和物質基礎。中心于2020年1月28日首批獲得深圳市新型冠狀病毒核酸檢測資質，29日正式開展新型冠狀病毒核酸檢測。截止2020年底累計檢測標本175萬例，為全市疫情防控工作貢獻重要力量。

4 討論

4.1 緊密型醫聯體建設是衛生事業發展的方向

以人為本的緊密型醫聯體建設，是以增進人民健康為導向，以提高整體績效為目標，構建體系完整、分工明確、協作密切、服務優質的醫療服務體系，持續提升服務質量和運行效率，這是衛生健康服務體系架構的重要變革和發展方向[8]。同時，與單體醫療機構相比，緊密型醫聯體在應對突發公共衛生事件時更具優勢，其內部高度統一，資源高度集中，并且注重預防。在突發公共衛生事件發生時，不僅可以通過以往的預防手段有效防控疾病大范圍流行，同時也可以最大程度地在第一時間調配服務體系內的醫療資源，降低因醫療物資短缺而導致的問題。

4.2 擴充緊密型醫聯體主體

當前醫聯體的主要構成為醫療機構，為了進一步提高整合型醫療衛生服務體系應對突發公共衛生事件能力，各地在組建醫聯體時，可以考慮將慢性病防治院和疾控中心納入體系，或者與其建立聯動機制，保證公衛人員平時沉到基層醫療機構，參與、指導基層醫療機構公共衛生工作，疫情發生時與基層醫療機構緊密配合、協調推進。就像民兵組織，平時能生產，戰時能打仗，為居民建立起一道堅實的健康防線。

4.3 遵循衛生工作方針，做實預防工作

當前我國衛生與健康工作方針中的“預防為主”一直是我國衛生工作的主要內容之一。我國的醫療衛生工作重點從過去的“預防為主”轉向“防治結合”，人民健康保障工作從過去的醫療衛生領域拓展為大衛生、大健康理念[9]。在應對突發事件應急工作時，更應當遵循預防為主、常備不懈的方針，貫徹統一領導、分級負責、反應及時、措施果斷、依靠科學、加強合作的原則。不斷落實做強預防工作，立足從源頭預防，不斷提高人民群眾的健康素養，真正做到預防關口前移。

利益沖突無