疫情防控中鄉村醫生的角色重塑與功能實踐
——基于突發公共衛生事件的分析

崔盼盼

武漢大學社會學院，湖北 武漢 430072

2019年12月，我國暴發了新型冠狀病毒引發的肺炎疫情。至2020年1月23日，新冠肺炎感染規模持續擴大，逐漸演變為突發性公共衛生事件。湖北省武漢市于1月23日10時開始，暫時關閉離漢通道[1]，自此，一場疫情防控阻擊戰在全國各地緊張地開展?；诖髷祿治?，2020年1月23日武漢“封城”前一周，武漢人口流出量約為515.4萬，其中，近70%的人口流入湖北省內各地級市，包括城鎮和農村，根據春節期間湖北省各地級市人口增加量的數據統計，發現農村人口增加量比例平均達47%，表明武漢流入湖北省其他地區的人口已大量進入農村地區[2]，湖北廣大農村地區成為疫情防控的重要戰場。2020年2月14日召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議，習近平總書記指出，農村基層防控是疫情防控的第一道防線，要健全公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構，加強農村等基層防控能力建設[3]。在農村疫情防控過程中，農村基層醫療衛生系統啟動醫療救助體系，全力應對突發性公共衛生事件，保護公眾的健康，鄉村醫生作為基層醫療衛生系統的重要組成部分，在疫情防控過程中發揮了不可忽視的作用。

1 疫情防控下的村莊治理現狀

1.1 非常規治理場域中的防疫困境

新冠肺炎疫情暴發正值春節前夕，對于中西部農村來說，春節前后正是大量在城市務工的農民返鄉過節、外地居住人員回鄉探親訪友的階段。村落社會出現了短暫性人口聚集和高頻率的人員流動，鄉村治理的潛在壓力隨之增大，而潛在的治理壓力在疫情防控的嚴峻局勢之下進一步放大[4]。根據官方統一發布的通知，自1月23日武漢市暫時關閉離漢通道之后，湖北省各個縣市也相繼采取嚴格的疫情防控舉措和交通封鎖措施，筆者所在的地級市于1月25日(農歷年正月初一)凌晨1時起正式封鎖全市交通，在這個特殊的時間點封鎖交通，使得大量回鄉探親和過春節的外地人員以及非本村戶籍人員滯留在村。在疫情防控的應急治理模式下，基于屬地管理原則，在村人員需要全部被納入到基層組織的管理范疇當中，疫情防控期間的村莊管理人口規模遠遠超過村莊日常管理人口。常規樣態下“空心化”的村莊社會和“過疏化”的人口景觀發生變化，直接帶來農村疫情治理結構的轉變與基層組織治理壓力和防控壓力的急劇增加。

1.2 疫情防控背景下鄉村醫生作用凸顯

新冠肺炎疫情在農村地區的擴散給基層治理帶來了極大的治理壓力，基層治理模式必須做出適應性調整，以應對這一非常規治理任務。鄉村醫生作為村級衛生服務人員，在疫情防控中的作用得以凸顯。村醫在疫情防控中的作用主要表現為以下三方面。

1.2.1 有效宣傳疫情知識，引導村民科學應對疫情 新冠肺炎是由一種新型病毒引發的肺部感染疾病，其傳染性和危害性較大，潛伏期較長，人類對這一新型病毒的認知極為有限，目前還未研發出有效治療這一疾病的藥物，因此，疫情防控只能依靠“早發現、早報告、早隔離”的措施，阻斷病毒傳播，降低感染力。對疫情防控的科學認識是防疫的基礎，由于醫療衛生知識具有極強的專業性，雖然農村人口的文化水平有了極大的提升，但是大部分村民仍然缺乏對疫情的基本認知，導致他們放松對疫情的警惕。同時，作為基層疫情防控主體的村干部，同樣也受到專業性不足和自身力量有限的限制，使得他們在疫情防控中的宣傳力度和動員力度不夠。鄉村醫生掌握專業醫療知識，能夠形成對疫情的科學認識，通過利用自己的專業知識，有效說服村民，提升村民對疫情的重視程度，進而有效宣傳疫情知識，引導村民科學防控疫情[5]。

1.2.2 展開對重點人員的信息精準掌控和精細化管理 農村疫情防控的基礎是信息摸排和疫情排查。疫情防控初期，村干部和村醫展開對疫區返鄉人員基礎信息的統計和登記，其中包括姓名、性別、年齡、聯系方式、返鄉日期以及返鄉后的行動軌跡等基本信息。同時，村醫要持續展開對重點人員的體溫監測，并實現對其身體狀況的全過程跟蹤和隨訪，一旦出現發熱等癥狀，第一時間上報信息，實現了對重點人員的精細化管理。鄉村醫生對重點人員身體狀況的監測和相關信息的精準把握，利于從源頭上控制疫情的傳播，切斷疾病傳播途徑，有助于農村疫情的有效防控。

1.2.3 實現對新冠肺炎疫情的初步識別、區分和篩查 在疫情防控期間，基層衛生服務系統啟動分級診療體系，分別在縣一級設置定點醫院，在鄉鎮一級設置發熱門診，在行政村的醫療衛生機構設置預檢分診點，村醫24小時接診。疫情防控工作深入到鄉村醫生日常工作的方方面面。一方面，在村醫開展的日常性診療活動中加入對來訪病人的體溫監測工作；另一方面，對于接診到有相關癥狀的患者(比如感冒發熱等相關癥狀)，首先對其體溫進行準確的測量和監測，如果出現發熱癥狀，再進一步了解相關信息，尤其要了解患者的接觸史，如有疫區接觸史，則立即上報。村一級設置的預檢分診點，將防控關口前移，在村一級實現對發熱患者的初步區分、辨識、篩選和分流，有助于合理分配和利用不同層級的醫療資源，集中優勢資源救助新冠肺炎患者，進而極大地提升疫情防控的效率，織密織牢疫情防控的第一道防線。

2 疫情防控中鄉村醫生的角色內涵

2.1 角色定位的專業性：作為醫療衛生技術人員

鄉村醫生最早要追溯到建國后我國鄉村社會的赤腳醫生，當時的赤腳醫生大多是經過短期的醫療知識培訓后就地轉變為醫生，并成為當時鄉村醫療的主力軍。1985年國家衛生部規定，對農村衛生人員進行考核，對考核通過者授予鄉村醫生證書，當時有一半的赤腳醫生通過了資格考試，獲得了國家認可頒發的行醫執照。隨著鄉村醫生的更新換代，一部分來自正規醫藥院校畢業的專業人員加入了鄉村醫生的隊伍，他們接受了基本的專業技術培訓，并且具備一定的護理和診療知識。同時，國家相關部門定期開展村醫培訓，幫助他們提高專業技術水平和業務能力。

醫療衛生知識具有專業性，鄉村醫生是村莊社會中的衛生技術人員。對于醫療衛生知識有限的普通村民來說，鄉村醫生背后是一套現代性的醫療衛生知識體系和專家系統，村民對鄉村醫生有著專業技術的穩定預期。面對新冠肺炎，鄉村醫生群體構成了農村疫情防控過程中的重要專業性力量。新冠病毒是一種新型的病毒，人類社會對它的認知極為有限，村民對病毒同樣知之甚少，因而需要鄉村醫生等這些在村民身邊的專業人士對村民的行為進行引導。同時，鄉村醫生具有專業醫療衛生知識，他們對疫情有高于一般人的專業敏感度，能對衛生應急指令做出快速響應。另外，鄉村醫生具有基礎預防知識，能夠針對村民如何做好保護和防控措施做出科學引導。

2.2 角色身份的制度性：作為農民健康守門人

在計劃經濟時期，我國初步形成了縣鄉村三級衛生醫療體系，當時的村級醫療服務是以集體福利的形式存在，村醫的工資等開支都是由村集體支付。改革開放以后，村社集體力量被削弱，建立在村社集體經濟基礎上的農村衛生服務體系開始走向衰敗。1985年，國務院提出允許多種形式辦醫，實行看病收費制度，鄉村醫生被納入到市場經濟的軌道之中[8]。20世紀90年代開始新建的一批村衛生室是以私人經濟成分占主體，進入市場化運轉軌道的鄉村醫療服務成為市場化商品交換的一部分,村衛生所和鄉村醫生開始逐漸脫離公益性性質。2009年3月，我國啟動新一輪醫藥衛生體制改革，出臺了一系列政策和文件，提出“堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主，以農村為重點”的政策方向，同時，“堅持政府主導，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任”[6]。由此，我國建立起了以政府為主導的農村醫療衛生服務體系，農村公共衛生服務開始回歸公益性。政府通過自上而下的行政命令促使農村縣鄉村醫療衛生機構逐步實現全覆蓋[7]。

新醫改之后，國家為了提升農村基層醫療衛生服務能力，提出采取多種形式支持規范化村衛生室建設，同時加大力度開展對鄉村醫生的教育和培訓，提升他們的醫療水平。鄉村醫生被納入到國家醫療衛生行政管理體系當中，并被賦予了半制度性的身份，承擔起農村居民的基本醫療工作和公共衛生工作，這些工作本質上都屬于公益性服務。鄉村醫生成為國家農村醫療衛生政策的具體執行者和行政體制下基層醫療服務的代理人，被賦予了政治屬性，經過政府的教育、培訓和管理，鄉村醫生具備了專業上的“制度合法性”[8]。自新醫改開展以來，鄉村醫生的組織化程度和科層化程度得到極大提升[9]，鄉村醫生開始擺脫半正式的身份，并逐漸被納入到社會保障制度當中。在新冠肺炎疫情防控過程中，鄉村醫生的制度性身份進一步被強化，他們廣泛參與到農村疫情防控的第一線，承接自上而下的醫療衛生任務和公共衛生職責，開展基礎信息統計、重點人員監測和疫情上報工作，守衛農村疫情防控的第一道防線。

2.3 角色呈現的鄉土性：作為村莊社會成員

20世紀60年代興起的赤腳醫生具有半醫半農的身份和非正規化的屬性，他們既是農村社會中經過專業化培訓的衛生技術人員，同時也是農民。赤腳醫生制度解體之后，我國建立起鄉村醫生制度，鄉村醫生一部分是自20世紀80年代以來以接班的形式進入衛生隊伍的二代赤腳醫生，還有一部分是半農半醫的赤腳醫生[10]。鄉村醫生在行醫的同時，與土地和村莊社會保持著密切的關聯，他們成長于村社、服務于村社[11]，與村民之間有著很強的親緣、地緣認同意識；他們長期從事鄉村醫療工作，在長時段的日常往來中，與村民之間建立起了十分穩定的社會關聯，由此，鄉村醫生的角色身份呈現出鄉土性的特征。兼有村社成員身份的鄉村醫生高度嵌入到村社關系網絡和鄉土社會中，他們作為村社成員的身份構成了他們角色意識和行為取向的基礎，并成為影響鄉村醫生醫療實踐的重要因素，具體表現為以下幾方面。

首先，村醫與村民間形成了長期的親密與信任關系。作為村社成員的鄉村醫生長期生活在村莊，在熟人社會中，鄉村醫生不單是在為服務對象提供專業化和公共化的醫療服務，而且是在為與自己有著親緣和地緣關系的自己人提供幫助。同時，鄉村醫生對當地方言和村民的醫療需求十分熟悉，他們能夠將專業的醫學術語和治療方案轉化為淺顯易懂，且能被村民理解的詞匯。另外，在日常的交往與合作中，村醫掌握了病人的病情、家庭經濟狀況乃至家族病史、用藥習慣等重要信息。鄉村醫生對村民的熟悉逐漸累積成為熟人共同體內部的社會資本，同時轉化為村醫的診療能力。同時，正是基于熟悉，醫療服務市場中普遍存在的信息不對稱問題大為減少。

其次，熟人社會中的村莊規范對鄉村醫生起著激勵和約束作用。隨著工業化和城鎮化的推進，農村社會越來越轉變成為一個流動和分化的社會，但村落共同體的地方性和整體性特征依然存留[12]，村莊社會內部還維系著基本的社會規范、倫理秩序及其再生產機制，尤其是熟人社會內部的評價機制，在一定程度上激勵和約束著鄉村醫生的行為。鄉村醫生在開展醫療活動的過程中，需要考慮到村莊的社會評價。在村莊場域中的鄉村醫生受到雙重約束，他們不僅受到職業倫理和法律制度的約束，而且還受到特定村莊社會中來自傳統熟人社會的約束[13]，這促使村醫在行動的過程中從村民的角度出發，保護村民的生命健康和安全。鄉村醫生的職業化過程高度嵌入村莊熟人社會的人情面子和血緣交織的網絡之中[14]，在經濟激勵之外，村社可以為鄉村醫生提供社會性激勵，并在一定程度上彌補物質激勵的不足。

第三，留守型村莊中的社會弱勢群體的醫療衛生需求相對高，由此形成對鄉村醫生的高度依賴。隨著城鎮化和老齡化的加速，中西部農村地區逐漸走向空心化和留守化，這些村莊以留守人群為主，包括留守老人、留守婦女和留守兒童，其中尤其是留守老人的醫療需求相對高，他們大多患有慢性病，長期依賴不間斷的藥物治療，有著大量日常性和應急性的醫療需求，這些需求必須依靠在村的村醫來滿足，留守型村莊的醫療需求，進一步強化了鄉村醫生社區性和地方性的鄉土角色。

在疫情防控期間，熟人社會中的社會資本轉化為鄉村醫生的疫情防控能力。基于對村民身體狀況的了解和熟悉，村醫能夠迅速根據村民的身體情況、家庭成員狀況等信息做出相對準確的判斷，比如，村醫知道村民家中有多少人，是否有外出務工人員，是否有從疫區返回的家庭成員，以及家庭中是否存在患有基礎疾病的易感人群等。相較于村干部和政府工作人員，村醫在疫情信息排查過程中具有更大優勢，這有助于基層疫情防控工作的有序開展。

3 鄉村醫生的多重角色及其治理功能

社會主體的角色關系以及由角色規定的行為是嵌入在特定的環境當中的，鄉村醫生的多重角色身份是由當前醫療衛生體制與鄉土社會環境共同形塑而成。鄉村醫生集專業權威者、農民健康守門人和村社成員多重角色于一身，多重角色相互嵌入并互相強化，共同塑造了鄉村醫生的行為邏輯，激活了鄉村醫生在疫情治理過程中的治理效應。鄉村醫生多重角色的互嵌機制具體表現為鄉村醫生的專業性與鄉土性融合，以及鄉村醫生的鄉土性與制度性的耦合。

3.1 專業性與鄉土性融合：鄉村醫療場域重構

鄉村醫療實踐的場域具有雙重性質，它既是具體疾病的診療場所，同時也嵌入到具體的地方社會空間當中。作為醫療衛生服務主體的鄉村醫生不同于其他醫療機構(比如鄉鎮和城市的醫療機構)的醫生，鄉村醫生的權威性既來自于其專業權威，又超越專業系統賦予的權威，上升為一種社會性權威。具體而言，鄉村醫生具有專業性知識，是村莊內部的文化精英和鄉村社會中十分重要的內生人才，在具有價值生產能力的村莊，鄉村醫生被賦予了較高的社會地位，受到村民的廣泛尊重。由此，村醫的專業權威被不斷再生產，進而轉化成為鄉村醫生的社會權威。

在疫情防控的背景下，鄉村醫療實踐場域發生重構。在防疫初期，鄉村醫生身著白大褂在村落社中頻繁露面，入戶收集信息和監測體溫。對于村民來說，只有在生病的特殊時期，他們才會主動去尋找醫生，而在疫情防控期間，村醫將工作范疇擴大到普通人的日常生活中，疾病治療空間從常規狀態下的村衛生室轉換至村莊公共場域的疫情防控過程中。村民熟悉的自己人進入到日常生活領域開展具有專業性質的工作，普通人的生活遭遇專家系統日常化的監測和管理。村民能夠在這個過程中感受到疫情的嚴肅性和疫情防控的緊迫性，并由此形成壓力和警覺，有助于村民提升對疫情的重視程度。筆者在調研的過程中，發現村醫到村民家里測量幾次體溫之后，村民很快就開始積極配合村醫，并主動開展疫情防控工作，比如家庭消毒、勤洗手等；同時村民也會在村醫到來的時候，主動詢問防控知識，了解村莊的疫情防控狀況。鄉村醫生多元角色相互嵌入，使得村醫的服務能力和村莊的整體疫情防控能力都得到極大地提高。

3.2 鄉土性與制度性耦合：熟人社會信息交換

鄉村醫生作為熟人社會中的醫生，其角色形象在制度化的情境中進一步被重新定位和安排。鄉村醫生是現代醫療衛生體制的產物，他們承擔著自上而下的醫療工作和公共衛生服務，他們的行為邏輯被醫療制度和行政體系形塑。同時，處于熟人社會之中，他們又承載著鄉土社會的社會價值與道德期待。一方面，鄉村醫生的制度性角色強化了他們在村莊社會中的公共性身份，成為被公眾普遍認可的公共權威；另一方面，在熟人社會中具有公共性權威的鄉村醫生所累積的聲望、面子、人際信任構成了他們在日常性醫療實踐和非常規階段的疫情治理過程中的社會性資源，使得村醫在疫情防控中具有天然的優勢，這一優勢通過熟人社會信息交換的機制呈現出來。

第一，村醫對村民身體健康的全息性掌握。自新醫改之后，村醫承擔了大量的自上而下的公共衛生服務工作，公共服務項目將兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等作為重點人群，基本公共服務工作覆蓋了村莊中的大部分人口。鄉村醫生和村衛生室是基本公共衛生服務的提供主體，由此，鄉村醫生掌握了村莊大部分人的身體狀況，其中尤其是老年人和慢性病患者的身體健康情況。而老年人以及患有基礎疾病的群體是新冠肺炎的易感人群，村醫基于自己對村民的身體狀況的了解，可以有針對性地做好農村疫情防控工作。

第二，熟人社會內部的信息具有透明性和對稱性。新冠肺炎疫情排查過程中，對患者接觸史的了解是其中的關鍵環節，村一級的衛生機構要發揮重要信息上報的作用。在排查過程中，村醫需要掌握發熱患者的接觸史，除了直接詢問患者的接觸史信息，村醫還可以根據自己長期以來在熟人社會中積累的信息資源了解患者的接觸史，這極大地提升了衛生機構所掌握信息的準確度，避免發生因隱瞞接觸史而導致疫情傳播的不良后果。另外，村民也不會在村醫面前隱瞞接觸史，村醫與村民之間是信息對稱的，他們都處于信息透明的熟人社會當中，在村社內部，村民的隱瞞行為不具有合法性，隱瞞行為不僅難以維系，反而會受到社會規范和公共輿論的懲罰。

多元角色互嵌強化了鄉村醫生的角色意識，并進一步轉化為鄉村醫生在疫情防控中的防控能力，激活了村醫防疫過程中的治理功能。鄉村醫生的專業性和制度性身份與其鄉土性身份相互作用，其中鄉村醫生的鄉土性身份構成其發揮治理性作用的基礎。新冠肺炎疫情暴發使得疫情防控成為基層治理中的中心工作和首要任務，對于基層社會來說，疫情防控工作是一項治理性工作。鄉村醫生參與到疫情防控當中，成為疫情防控中一股重要的專業性力量，在農村疫情治理過程中發揮著重要作用，農村疫情防控形成了村干部和鄉村醫生合作治理、聯防聯控的防疫格局。鄉村醫生內嵌于醫療體制、村社結構和村莊治理場域的多重結構當中，其多元身份創造了意涵豐富的基層治理實踐空間，并進一步建構了其作為基層治理過程中治理主體的角色身份，鄉村醫生在疫情防控過程中的治理功能被激活。

4 總結與建議

為積極推進農村地區的疫情防控，鄉村醫生被賦予了基層防疫的重要職責，他們積極廣泛地參與到農村疫情防控的過程當中，極大促進了農村疫情防控的進展。鄉村醫生既是農村社會醫療技術人才，又是農村公共衛生服務人員，同時還具有村社成員的地方性身份，多重身份相互嵌入和強化，促使鄉村醫生疫情防控能力的提升和防疫功能的實現，進而有效回應了農村疫情防控的治理需求，確保基層疫情防控工作有序推進。

從疫情防控這一公共事件出發，回歸村社視角，理解鄉村醫生的角色內涵及其在農村疫情防控中的功能實現，可以進一步為農村醫療體制改革提供一些啟發。農村社會仍處于從傳統到現代的過渡階段，鄉村醫療實踐仍然高度嵌入轉型期的鄉村社會當中。需要看到，鄉村醫生的服務空間內嵌于熟人社會這一個相對有限且特殊的空間中，村醫服務對象是一個個具體的農民個體，而非一般意義上的患者，處于熟人社會的鄉村醫生承擔著多重角色身份，由此形成了一個角色叢，這決定了鄉村醫生與他的服務對象之間的關系并非簡單的“醫生—患者”的抽象關系，而是一束束關系的集合體。鄉村醫生是鄉土社會中的基層醫療技術人員和農村衛生服務人員，傳統性的因素不斷塑造著鄉村醫生的角色身份和行為邏輯，同時也影響著農村醫療衛生資源的有效配置和鄉村醫療實踐，我國現代農村醫療體系建設需要將傳統因素納入制度建設當中，進而推動基層醫療體制的漸進改革。

利益沖突無