移動互聯背景下鄉村醫生培訓路徑探析

孫遠鵬，馬敏，張勇，施魯笛

山東第一醫科大學繼續教育學院，山東 泰安 271016

作為我國農村三級衛生服務網絡的網底，鄉村醫生在基本醫療、預防保健、健康教育等領域均起到重要的作用。《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》更是將鄉村醫生看作我國近億萬農村居民的健康“守護人”[1]。因此，加強鄉村醫生隊伍建設，通過各種形式的培訓提高鄉村醫生隊伍素質，對于我國發展農村醫療衛生事業、保障農村居民健康具有重要意義。2015年，《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》的發布使互聯網與各領域的深度融合成為勢不可擋的趨勢。在移動互聯背景下，鄉村醫生培訓有了更多的機遇和可能性。因此，探索移動互聯背景下鄉村醫生培訓的新路徑，成為響應國家醫學“精準扶貧”政策，建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度，推進“健康中國”目標實現的必由之路[2]。

1 鄉村醫生現狀及培訓政策規定

1.1 鄉村醫生現狀

鄉村醫生是在農村基層從事一般診療和相關預防保健服務的衛生人員[3]。他們根植于廣大的農村地區，他們醫療水平的高低直接關系著億萬農民的安危。由于歷史和現實原因，我國鄉村醫生隊伍還存在諸多問題。鄉村醫生整體年齡結構不合理、趨于老齡化。鄧元慧等通過問卷調查的方法發現，我國鄉村醫生45歲以上占比53.9%，55歲以上占比32.6%，60歲以上占比22%[4]。鄉村醫生隊伍年齡結構不合理，年齡偏大，間接地反映了他們接受的醫學知識和診療技術教育往往是在十幾年、甚至幾十年前。知識結構存在老化、難以勝任農村地區目前日益復雜的醫療環境的問題。我國鄉村醫生隊伍學歷結構不合理，學歷整體偏低。統計資料表明，我國鄉村醫生高中及以下學歷約占5.1%、中專約占51.6%、大專約占20.8%、本科及以上學歷僅占2.3%[5]。受制于我國過去的教育水平，一部分鄉村醫生甚至未接受過系統的醫學教育，他們的醫學知識來源于祖輩的口傳面授和自己的行醫經驗，對一些疾病的治療還停留在土辦法上，不利于農村地區衛生事業的發展。并且，我國鄉村醫生隊伍職業化程度較低，職業化增幅有放緩的趨勢。至2018年，具有執業(助理)醫師資格的僅占26.4%[6]。我國鄉村醫生隊伍現狀與農村居民健康需求相比還存在較大的差距，因此，針對鄉村醫生隊伍建設的培訓顯得至關重要。

1.2 鄉村醫生培訓政策規定

高質量、有針對性的培訓對于我國鄉村醫生隊伍建設有重要的作用，有利于緩解我國現階段農村地區衛生資源緊缺的現狀。為加強鄉村醫生從業管理，2004年開始實施的《鄉村醫生從業管理條例》要求強化各地鄉村醫生培訓工作，省級人民政府負責制定本行政區域的鄉村醫生培訓規劃，采取多種方式對鄉村醫生進行培訓。縣級人民政府衛生行政主管部門負責具體的鄉村醫生培訓工作，培訓所需經費納入縣級財政預算。《全國鄉村醫生教育規劃(2011—2020年)》進一步提出到2020年，鄉村醫生普遍接受針對性的培訓，有效提高其實際診療水平和綜合素質。2015年3月，國務院辦公廳出臺《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設實施方案》，方案要求規范鄉村醫生執業培訓，提出依托縣級醫療衛生機構或有條件的中心鄉鎮衛生院開展培訓。要求鄉村醫生每年參加免費培訓次數大于等于2次，累計培訓時間大于等于14天[7-9]。同時，各地切實有效地開展鄉村醫生培訓，為我國培養出符合農村特點的優秀醫療人才，提高農村基本醫療服務水平，也是我國精準扶貧政策落實和“健康中國”戰略實施的內在要求。

2 移動互聯背景下鄉村醫生培訓的機遇

2.1 移動互聯技術的新發展

我國目前鄉村醫生的培訓模式主要包括：學歷教育和資格教育、短期培訓、臨床進修、專家現場培訓和遠程網絡培訓等模式。依據是否借助移動互聯技術，現有的鄉村醫生培訓模式可以分為線下培訓和線上培訓，遠程網絡培訓便是線上培訓，是基于網絡通信技術的培訓模式，這種培訓模式在一定程度上可擺脫時空的約束，通過構建鄉村醫生網絡培訓平臺，實現學員隨時隨地的個性化學習[10]。隨著互聯網技術的發展，針對鄉村醫生培訓的在線課程學習、師生在線交流、在線考核等成為現實。尤其是隨著5G技術的應用、虛擬仿真技術的發展，通過智能化手段促使鄉村醫生培訓從依靠物質基礎向依靠信息技術轉變。移動互聯背景下的培訓成本更低，效率更高，并且學習者可以結合自身特點和需求選擇培訓內容，學習的自主化和針對性更強。

2.2 “工學矛盾”問題間接促進了“互聯網+鄉村醫生培訓”模式的發展

鄉村醫生在我國醫療體系中的職能除了承擔疾病的初步診查和常見病、多發病的基本診療外，還承擔著大量的公共衛生服務職能，工作多，任務重，而且我國很多地區在鄉村衛生人員的配置上明顯不足，大多數村衛生室為單人單崗。鄉村醫生參加培訓時，無人接替自己的工作，李耀華等在調查甘肅省鄉村醫生培訓現狀時發現，54.1%的鄉村醫生認為“工學矛盾”問題仍是制約著鄉村醫生培訓質量提高的主要因素[11]。基于移動互聯技術的鄉村醫生網上培訓目前是解決鄉村醫生“工學矛盾”問題最有效直接的辦法。將培訓內容轉化為數字資源放在網上，鄉村醫生居家或工作期間便可參與培訓，避免了請假異地參加培訓的時間和金錢成本。如果培訓機構將培訓內容做成錄播課的形式，鄉村醫生可以自主選擇時間和內容進行學習，工作和學習兩不誤，培訓更易展開，對鄉村醫生更具人性化。“工學矛盾”是鄉村醫生隊伍普遍存在的問題，這一問題間接促進了“互聯網+鄉村醫生培訓”模式的發展。

2.3 “互聯網+教育”的發展為鄉村醫生網上培訓提供了大量借鑒經驗

從早期的遠程教育平臺的搭建、網校的開通，到后期各種社會資源紛紛參與到互聯網教育中來，線上培訓不再是新鮮事物，特別是新冠肺炎疫情暴發后，在停課不停學的教學目標驅動下，“互聯網+教育”帶來了千載難逢的發展機遇，線上培訓呈現出百花齊放的態勢[12]。互聯網教育在多年的發展過程中，重新塑造了教學模式和方法，特別是近年來，更是涌現出了慕課、微課、翻轉課堂等教育的新資源、新形態、新模式，互聯網教育的教學理念、教育方法、教學內容、教學設施設備、過程考核方法等均在變革和創新中日漸成熟，而這種成熟的教育理念、模式方法對高質量的知識信息傳遞具有重要的推動作用[13]。鄉村醫生網上培訓作為“互聯網+教育”模式的一種，有了更多的可借鑒經驗，如何制作課程資源以更適應鄉村醫生現狀，如何更好地實現師生互動便于知識高效傳遞，如何進行考核以了解培訓效果等，均可在移動互聯背景下的其他行業培訓領域尋找到可借鑒的優秀做法，“互聯網+教育”的發展為鄉村醫生網上培訓起到了巨大的推動作用。

3 移動互聯背景下鄉村醫生培訓面臨的挑戰

3.1 缺乏系統的移動互聯背景下鄉村醫生培訓標準體系

鄉村醫生培訓是一個復雜的系統工程，僅靠政府出臺一系列政策文件引導是不夠的，系統的移動互聯背景下鄉村醫生培訓標準體系的缺乏是造成目前培訓質量不高的重要原因。我國鄉村醫生培訓政策在制定過程中對培訓次數、時間、質量均有要求，相較于培訓質量，培訓次數和時間在培訓過程中更易實現，這就造成了各級衛生部門在開展鄉村醫生培訓的過程中僅關心培訓次數和時間，以完成任務為目的開展鄉村醫生培訓，缺少為提升鄉村醫生培訓質量而建立的培訓標準體系[7]。具體表現為：在培訓內容選擇上缺少標準，各地衛生部門在開展鄉村醫生培訓的過程中具有跟風性，一地開展了某一病例的相關培訓，各地便紛紛效仿，不考慮本地醫療環境的實際需求，開展相同病例的培訓，在國家推行中醫診療適宜技術的大背景下，各地推行的具體中醫診療技術具有相似性，往往不考慮相關技術在本地是否具有推廣的基本條件；培訓的課程設置和教師選擇缺少標準，造成培訓課程與鄉村醫生實際需求相脫節；線上培訓和線下培訓模式選擇缺少標準，造成各地在培訓模式選擇上具有隨意性。此外，線上培訓在直播和錄播、集中培訓和分散培訓、統一時間培訓和鄉村醫生依據自己實際情況選擇時間參與培訓等的選擇上，線下培訓在培訓地點是鄉鎮衛生院還是在更高層次的衛生部門培訓，培訓方式是理論講授還是臨床實踐技能操作培訓，考核方式是筆試還是臨床技能考核等均缺少必要的標準規范。缺乏系統的移動互聯背景下鄉村醫生培訓標準體系，鄉村醫生培訓的實施缺少必要的執行規范和操作指南，培訓結果缺乏考核標準，培訓質量難以保證。

3.2 財政支持力度不夠

經費問題一直是影響鄉村醫生培訓質量提升的重要問題，目前我國鄉村醫生培訓過度依賴財政支出，尤其是一些偏遠地區，這種局面從長遠來看，會造成后續培訓供給質量和數量的不足。一些貧窮落后地區限于財力有限，會相應縮減培訓費用，從而使鄉村醫生人力資源開發出現地區差異[14]。雖然近幾年我國經濟有了快速的發展，但針對鄉村醫生培訓的補貼和經費并未提高，例如福建省依然執行2005年的培訓費用標準，鄉村醫生本身收入不高，參加培訓的話，需要放棄培訓期間應得的診療收入，再加上培訓期間需要負擔食宿和交通費用，勢必在一定程度上增加了鄉村醫生參加培訓的成本，鄉村醫生參加培訓的積極性和主動性會降低，培訓效果難以保證。各地頻繁出現培訓經費使用、管理不規范，鄉村醫生培訓補貼拖欠、克扣的現象，這些現象也不利于鄉村醫生培訓的可持續發展。并且，移動互聯背景下鄉村醫生的網上培訓，因為需要搭建網絡培訓平臺、制作網絡培訓課程以及購置一些硬件設備，前期一次性資金投入較高，高昂的投入對一些基層和偏遠落后地區的衛生部門壓力偏大，進一步加劇了醫療資源的地區間不平衡。

3.3 各種培訓模式本身存在不足

相較于依托移動互聯技術的線上培訓而言，線下培訓更具傳統性，教師和學員在同一個時間和空間內面對面交流，實現知識和信息的傳遞。其優勢是教師與學員面對面教學，可以及時了解學員的知識掌握情況，監督其學習效果；可以模擬真實的診療情景，讓學員沉浸式學習；而且這種傳統的培訓模式不需要學員掌握網絡技術，對年齡大，不愿接觸新媒介的老年鄉村醫生友好。但同樣這種模式也有弊端，與線上培訓相比，無論是培訓的組織者還是參與培訓的鄉村醫生，都面臨高昂的培訓成本，而且因為培訓需要集中在一起進行，鄉村醫生會遭遇無法請假、收入降低等現實問題。線上培訓是依托網絡和通信技術而發展起來一種培訓模式，它可以在一定程度上擺脫傳統培訓模式的時空限制，從而降低了培訓成本，但同樣也造成了難以構建真實診療情境，無法保證培訓效果的問題[10]；并且線上培訓因缺少有效的監管和考核方式，會出現非本人學習、應付式學習的問題。通過分析可以看出，每一種培訓模式都有其優缺點，通過單一的培訓模式難以獲得較好的培訓效果。

4 移動互聯背景下鄉村醫生培訓路徑創新

4.1 出臺針對性的移動互聯背景下鄉村醫生培訓標準體系

鄉村醫生培訓的終極目的是為了提高鄉村醫生隊伍的診療水平，提升農村地區的醫療服務能力，縮小城鄉衛生服務差距。鄉村醫生培訓方針、目標的制定可以通過出臺政策的形式予以保障，而鄉村醫生培訓目標的實現、培訓質量的提升則需要具體的、系統的鄉村醫生培訓標準體系的制定來實現。培訓標準應該是實施規范，更是操作指南，有效的培訓標準才能使鄉村醫生培訓的開展有據可依，培訓質量高低的判斷有章可循。在制定培訓標準體系的過程中，可以依據較成熟的質量體系，如ISO9000質量體系，運用全面質量管理的思想制作鄉村醫生培訓標準體系。始終堅持以顧客為關注焦點，依據培訓過程產品的界定不同，培訓的顧客可以包括鄉村醫生、農村居民和各級政府，因此鄉村醫生培訓標準體系的制作應該滿足鄉村醫生、農村居民和各級政府等的需求，這樣才能使培訓更具針對性。要堅持過程管理的思想，標準要始終按照計劃(Play)、實施(Do)、績效檢查(Check)、處理(Action)的PDCA工作程序設計，這樣可以使培訓標準更具實施性和操作性[15]。培訓標準的制定是為了實現培訓目標，滿足各方需求，因此培訓的標準應該在識別顧客需求的基礎上，對培訓內容、培訓師資、培訓方式、培訓時間、培訓地點等在選擇上按照PDCA的工作程序做出具體規定，尤其是移動互聯背景下的鄉村醫生培訓，線上培訓課程資源的建設、培訓平臺的搭建，以及培訓結束后對培訓學員的考核都需要做出相應規定，才能保證培訓效果。并且，移動互聯背景下鄉村醫生培訓標準體系應該可以在最后對培訓進行整體的績效評估，評估其質量高低，這樣才可能使培訓有效并更具操作性。

4.2 完善優化多元投入機制

針對培訓經費不足問題，各地在增加財政投入的同時要明確財政投入責任機制，建立合理的省、市、縣三級財政投入分擔機制，積極吸引社會資金參與到鄉村醫生培訓過程中，尤其是網上培訓。社會機構在網上培訓的組織與開展過程中更具經驗，可以通過出臺靈活的政策吸引更多的社會資源參與到鄉村醫生培訓過程中。要把單純追加財政投入轉變為優化財政投入，確保各項資金的效益最大化；推行有效的資金封閉管理政策，出臺培訓經費使用管理規范，確保經費的合理使用，避免拖欠、克扣培訓經費的現象發生。定期或不定期對經費的使用情況進行監督檢查，確保經費使用落到實處。制定鄉村醫生帶薪學習制度，合理上調培訓交通、食宿補貼等，讓鄉村醫生參與培訓期間無后顧之憂，可以全身心地投入到學習中，提高培訓質量。保證參與培訓教師、工作人員收入，有利于吸引高素質人才投入到鄉村醫生培訓過程中。加大落后地區的鄉村醫生培訓財政投入，通過省、市級財政購買的方式進行網上培訓平臺和課程資源的建設，減少偏遠落后地區基層政府的財政壓力，縮小地區間衛生資源的差距。

4.3 建立線下線上結合的鄉村醫生培訓模式

傳統的線下培訓模式和基于移動互聯技術的線上培訓模式均有其優缺點，基于目前的鄉村醫生培訓市場需求，單一的培訓模式難以達到預期效果，我國目前的新型鄉村醫生培訓應該以“互聯網+”為戰略契機，讓移動互聯技術與鄉村醫生培訓進行深度融合，整合傳統的知識傳播方式和現代培訓技術，創造鄉村醫生培訓的新生態，建立線下和線上相結合的鄉村醫生培訓體系。線下培訓內容要注重實用性和技術性，目的是讓學員提高操作技能和執業能力，構筑真實診療場景，從而提高鄉村醫生實際解決問題的能力；線上培訓注重理論性和基礎性，搭建多元培訓內容體系，讓學員有針對地選擇培訓內容，實現個性化學習；利用數據庫技術、虛擬仿真技術等搭建各種電子病歷庫、虛擬仿真實驗室，實現各類信息資源的跨時空共享和真實情景式學習，借助網上資源的建設縮小各地區醫療資源的差距。

利益沖突無