縣域醫共體建設實施宏觀影響因素的情景分析

任海波，張家墁，吳震，石林，屈曉遠

河南大學護理與健康學院，河南 開封 475000

為緩解“看病難、看病貴”，加快實現分級診療制度，2017年4月26日國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，并提出因地制宜，分類指導，逐步形成四種主要的醫聯體模式：城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網[1]。其中，縣域醫療共同體(以下簡稱縣域醫共體)是以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎，整合縣鄉醫療衛生資源，實現行政、人員、財務、藥械、績效、業務管理一體化，充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成責任共擔、利益共享的“責任共同體、利益共同體、服務共同體、管理共同體”，構建縣鄉村三級聯動、分工協作的醫療服務體系[2]。根據系統論原理，其建設實施不僅受縣域內醫療機構能力和資源配置影響，也受其所在的外部環境影響。本研究采用PEST分析法對縣域醫共體的外部環境因素進行分析，以明確宏觀因素對其建設實施的影響及存在問題。

1 縣域醫共體建設的宏觀影響因素分析

PEST分析模型是現代管理中分析戰略和組織外部環境的一種有效方法，通過政治(Politics)、經濟(Economic)、社會(Society)和技術(Technology) 4 個方面分析，從總體上把握宏觀環境并評價這些因素對組織目標和戰略制定的影響[3]。

1.1 政治環境

政治環境包括制度，政府施政理念、政策以及態度、行為。在縣域醫共體建設中，分級診療制度、縣級公立醫院改革政策對其產生著重要影響。

1.1.1 分級診療制度 為解決“看病難、看病貴”的問題，我國不斷推進分級診療制度建設，國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》明確到2020年基本建成符合國情的分級診療制度。作為分級診療制度實施的有效載體，縣域醫共體通過整合縣域醫療資源，一方面讓優質醫療資源下沉到基層，提升基層醫療衛生服務水平，另一方面促進醫療機構間的分工協作，將病人留在基層，合理分流患者，形成科學的就醫格局。

1.1.2 縣級公立醫院綜合改革 作為縣域三級醫療衛生服務網絡的龍頭，縣級公立醫院在連接城鄉醫療服務體系方面發揮著重要的紐帶作用。縣級公立醫院綜合改革的重點是統籌縣域醫療衛生體系發展，基本實現大病不出縣。通過縣級公立醫院綜合改革，強化縣級公立醫院的醫療服務能力，落實其獨立法人地位，給予更多的經營管理自主權，有助于其做好對基層醫療機構的幫扶和管理，有效發揮縣級公立醫院在縣域醫療服務體系的龍頭作用，輻射帶動鄉村醫療衛生協同發展，能夠提高縣域醫療體系整體效率[4]。

1.2 經濟環境

經濟環境包括國家或地區的經濟發展水平、經濟體制、宏觀經濟政策等。影響縣域醫共體建設的經濟因素主要有政府醫療衛生投入、醫保支付方式改革、縣域經濟發展水平等。

1.2.1 政府醫療衛生投入 我國政府醫療衛生投入總量持續增長，投入力度不斷增強。2013—2017年，全國財政醫療衛生累計支出59 502億元，年均增幅11.7%，其中對城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的直接補助由1 059億元增加到1 808億元[5]。按照強基層的基本要求，要進一步明確各級政府財政投入責任，持續提高投入水平和效率，支持縣域醫共體建設，尤其是繼續加大對基層醫療衛生機構重點領域的衛生投入。

1.2.2 醫保支付制度改革 醫保支付方式作為一種激勵機制，必然會影響到醫療機構的服務質量和整體建設水平。隨著醫保支付制度改革的深入，各地開始探索實行“總額預付，結余留用”的支付方式，醫保資金結余可由醫療機構自由支配。為激發醫共體的內生動力，一些縣級政府根據醫共體轄區內居民人數、按比例分配醫保資金總數，按照“總額包干、超支自付、結余留用”的方式使用醫保資金。激勵機制下縣級醫院主動下轉患者至基層醫療機構，減少自身成本，醫共體也從以治病為中心轉變為以轄區居民健康為中心，從而減少醫保資金浪費。

1.2.3 縣域經濟發展水平 《中國縣域經濟發展報告(2020)》遴選出的400強樣本縣(市)，綜合競爭百強縣在東、中、西部分布不平衡，東部僅蘇浙魯三省百強縣(市)就高達57席，西部省份只占12席，存在東強西弱的問題。在財政收入、消費水平、人均收入方面，東部地區縣域顯著強于其他地區，發展優勢明顯[6]。在縣域醫共體建設實施過程中，需根據地區經濟狀況選擇相適應的醫共體發展方式，東部發達縣域應豐富基層醫療衛生機構服務的多樣化，不斷完善家庭醫生制度，滿足居民個性化的健康需求；中部縣域要繼續加強縣級公立醫院的醫療衛生能力，鞏固其縣域龍頭地位，帶動鄉鎮衛生院服務能力提升；而西部欠發達地區縣域醫療水平較弱，縣醫院應加強與中、東部城市三級醫院的合作，不斷提升醫療服務水平，為基層居民提供均質化醫療服務。

1.3 社會環境

社會環境通常包括居民受教育水平、風俗習慣等。縣域醫共體建設需要考慮到轄區內的人口老齡化程度、城鄉居民疾病譜的變化趨勢。

1.3.1 人口老齡化 截止到2018年，我國65歲以上人口達到1.66億，占總人口的11.9%[9]。老年群體慢性疾病發病率、診療率、住院率明顯高于其他年齡段人群，而慢性病病程長、難以治愈、長期吃藥導致了老年人對醫療服務需求的長期性和持續性，需要基層醫療衛生機構能夠提供連續、方便、優質的醫療服務。縣域醫共體建設可通過改變醫療資源配置倒金字塔的現狀，下沉醫療資源，提升基層的醫療服務能力，滿足老年人口在用藥、護理、康復等方面的需求[7]。

1.3.2 居民疾病譜的改變 工業化、老齡化、城鎮化發展帶來了城鄉居民疾病譜的改變。城鄉居民慢性非傳染性疾病問題日益突出，成為制約健康預期壽命提高的重要因素[8]。縣域醫共體通過打造健康共同體，由“治療為中心”向“健康為中心”轉變，推進醫防融合，加強基層醫療機構對社區居民的健康管理，指導改善居民生活方式，提升健康素質，降低高危人群發病風險，把小病消滅在萌芽狀態。

1.4 技術環境

技術環境指國家或地區的技術水平、技術發展趨勢以及政府出臺技術政策，影響醫共體建設實施的技術因素有醫院信息化建設和新興信息技術的應用等。

1.4.1 醫院信息化建設 隨著信息技術的快速發展和國家相關政策的頒布，各級醫療機構積極探索將計算機網絡技術應用到醫院的運行和管理。縣域醫共體內部推進以電子病歷和醫院管理為重點的信息化建設，縣級醫院與基層醫療衛生機構進行電子信息對接和融合，實現居民電子病歷共享與調閱，促進電子病歷與電子健康檔案的連續記錄，并基于信息化系統對醫共體內醫療機構進行財務資金、醫療設備、人事績效的綜合管理，提升醫共體管理效率。

1.4.2 新興技術運用 在新興技術和政策驅動下，醫療服務環境發生了巨大變化，大數據、云計算、移動互聯、人工智能和5G等新興技術正在改變人們的就醫方式。居民通過微信公眾號、手機APP等途徑實現自助掛號、檢查預約、就醫結算等服務；基層機構通過智能穿戴設備對特殊人群各項生理指標進行動態監測和記錄，并基于健康大數據平臺，實現縣域內健康數據動態管理，通過遠程醫療技術提供遠程會診、遠程病理診斷、人工智能輔助診療等，使縣醫院的醫療服務傳遞到醫共體基層醫療機構。

2 存在的問題

2.1 醫共體建設實施相關配套政策不健全

首先，政府部門沒有形成穩定持續的激勵機制。雖然醫改以來，政府對基層醫療衛生機構基礎設施、人才培養等方面投入巨大，但仍然存在人力資源不足、服務能力相對薄弱等問題。其次，法人治理結構不完善。多數縣域醫共體內各成員單位保留法人地位，也就意味著醫共體內的醫保、價格、財政和人事制度并未完全配套改革，不能成為真正意義上的醫療共同體[9]。最后，醫共體缺乏完善的醫保支持政策。總額控制下，基層醫保預算額度低，會影響基層增加診治病人的動力和牽頭醫院患者流向基層的積極性，基層和牽頭醫院乃至域外就醫報銷比例差距不大，吸引力不強，無法引導居民形成合理就醫習慣[10]。

2.2 內部利益分配方式不完善

縣域醫共體成為利益共同體需以醫保資金為紐帶，醫保資金結余就是醫共體運行的動力，當醫保結余較少或者沒有結余時，醫共體內部協作就會受到影響。在目前醫保資金結余分配問題上，仍然缺乏科學理論指導，分配的依據和標準尚不明確[11]。雖然不同層級醫療機構在結余分配過程中，基本都認可按比例進行分配，而在同級醫療機構的結余分配問題上，則寄望于醫共體內的績效考核，但如何建立清晰明確的績效考核指標，尋求成員之間的共同利益和利益平衡點對多數醫共體來說挑戰較大[12]。

2.3 重醫輕防問題普遍存在

長期以來我國醫療衛生體系一直存在重治，輕防問題。一方面基層醫療機構面臨公共衛生資金投入不足，公共衛生人才稀缺的局面，造成基層衛生人員公共衛生服務積極性不高、防病意識不足、服務能力弱，無法有效應對突發公共衛生事件，使患者涌向縣醫院或城市三級醫院就診；另一方面縣醫療機構在科室建設上存在偏差，大部分資金、人才會流向病人多、收益高的科室，公共衛生科室不被重視，無法滿足居民的健康需求[13]。防治割裂使醫共體的健康管理作用不能充分發揮，與縣域醫共體建設初衷背道而馳。

2.4 縣域衛生信息化建設滯后

雖然醫療衛生信息化建設取得進展，但是多數縣域內各級醫療機構之間尚未實現互聯互通。由于在醫共體內，縣級醫院和鄉鎮衛生院信息化建設水平參差不齊，部分基層醫療衛生機構信息基礎設施相對落后，居民電子病案、健康檔案等數據無法及時共享整合，縣級醫院對鄉鎮衛生院做出的檢查結果不能給予充分認可，嚴重影響分級診療、雙向轉診的效率。另外，基層醫療機構衛生人員的信息化思維不足，處理互聯網信息能力不強，也制約醫共體內部一體化管理，阻礙縣域醫共體建設進程。

3 對策建議

3.1 堅持政府主導，健全醫共體配套政策

一是政府履行辦醫主體責任，落實財政投入責任，設立專項補助資金幫助基層衛生機構持續獲得所需醫療資源和人才，提高醫療服務能力[14]；二是推動適應醫共體模式下的法人治理模式改革，鼓勵將醫共體登記為單一法人，突破其聯體不聯心的限制[15]；三是積極探索完善醫保支付政策，努力提高醫共體內部上下轉診患者的報銷比例，加強醫保的經濟杠桿作用，促進居民合理有序就醫。

3.2 明晰績效考核指標，完善利益分配方式

理順醫共體內的各成員利益關系，堅持共贏、共生、共長的原則，制定符合共同體利益的分配方式，實現主體間的利益共享[16-17]。醫共體內同級醫療衛生機構，如各鄉鎮衛生院之間、各村衛生室之間的結余資金分配比例，須參照醫共體內部績效考核指標進行，考核指標不應僅包括就診率、住院率、開展手術次數等，更應包括開展健康教育次數、轄區內慢病患者健康狀況、患者就醫滿意度、公共衛生服務水平等能體現“以健康為中心”的考核指標。通過設置清晰明確的考核指標，醫共體內部形成合理分工，促進資源的有效配置[18]。

3.3 注重防治結合，提升基層服務能力

首先，提高醫共體內公共衛生資金使用效率，進一步落實和完善公共衛生服務項目；其次，加強醫共體公共衛生人才隊伍建設，健全考評和激勵機制，激發預防工作活力；最后，創新醫防結合機制，打通疾病預防體系和醫療救治體系，縣域醫共體與疾控等部門建立聯通機制，針對轄區居民開展健康管理和突發公共衛生應急工作，提升縣域居民健康水平。

3.4 加強醫共體信息化建設，實現互聯互通

通過構建統一衛生信息平臺和信息共享機制，推進縣域醫療信息一體化。首先，由政府牽頭建設衛生信息平臺，提升基層醫療衛生機構信息化水平，建立醫學影像、臨床檢驗、遠程會診、消毒供應等中心，實現醫共體內部信息互聯互通[19]；其次，培養基層醫療衛生人員信息化思維，增強其處理網絡信息的能力；最后，制定統一信息標準規范，確保各級醫療機構信息質量同質化，加強醫共體與公共衛生、醫保、藥品等系統的連通，完善醫療信息平臺建設。

利益沖突無