臺州市縣域醫共體建設的做法與體會

王良友，郭旻雯，謝紅燕，柴文杰

1.臺州市疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病防制科，浙江 臺州 318000；2.臺州市衛生健康委員會體制改革與發展處，浙江 臺州 318000；3.臺州市中心醫院(臺州學院附屬醫院)互聯網醫院辦公室，浙江 臺州 318000

醫療衛生服務能力關系到人民的身體健康，與城市地區相比,長期的城鄉二元結構導致了農村地區的基層醫療衛生服務能力的明顯滯后[1]。臺州市僅有7.9%的公立村衛生室，且其醫務人員能力水平相對較弱，農村地區居民難以得到及時有效的首診治療。縣域醫共體的建設以破解基層醫療服務能力弱為重點，以更好滿足群眾看病就醫需求為導向[2]，創建縣域醫療衛生的服務新體系、管理新體制和運行新機制。縣域醫共體是共建共治共享的社會治理共同體重要組成部門，是建立優質高效醫療衛生服務體系的核心內容，是推動分級診療制度建設的重要舉措，對提升縣域和基層醫療衛生服務能力、推進衛生健康治理體系和治理能力現代化、滿足群眾健康需求具有重要意義和關鍵作用[3]。近年來臺州市穩步推進縣域醫共體建設工作，在推進醫防融合、強化績效評估、創新服務模式等方面進行了積極探索，取得了階段性成效。

1 主要做法

1.1 縣域醫共體基本概況

1.1.1 整合縣鄉醫療衛生資源 中共臺州市委辦公室、市政府辦公室于2018年印發《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的實施意見》的通知(臺市委辦〔2018〕80號)，各縣(市、區)根據地理位置、服務人口、現有醫療衛生機構設置、布局和能力情況，原則上以二甲以上(及二甲)縣級醫院為牽頭醫院，以其他縣級醫院、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為成員單位，組建緊密型醫療集團為醫共體。截至2020年底，臺州市共建立15家縣域醫共體，包含15家縣域醫共體牽頭單位和107家縣域醫共體成員單位。全市縣域醫共體分布情況如下：路橋區、臨海市和溫嶺市各有3家，玉環市和仙居縣各有2家，天臺縣和三門縣各有1家。各縣域醫共體牽頭單位均設立醫共體管委會，負責醫共體內公共衛生相關機構建設、公共衛生事務管理及指導等，切實履行醫共體內公共衛生工作職責。沒有縣級醫院的椒江區和黃巖區，未能設立其縣域醫共體。為有效推進優質醫療資源有序有效下沉，椒江區和黃巖區以區域內三級公立醫院為核心，組建了5個高水平醫療聯合體(簡稱“醫聯體”)，參照醫共體的模式進行人財物全面整合。

1.1.2 加強信息化建設，完善醫療衛生資源集約配置 全市推進縣級和基層醫療機構的信息系統融合，實現各縣域醫共體內部行政管理、業務管理、后勤服務、信息系統等統一運作，推進醫療衛生信息共享，提高服務效率，降低運行成本。同時，縣域醫共體的單位組織成立縣域胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心五大醫療共享中心，推動縣級重點學科、專科和專病中心的發展，有效加強基層醫療單位醫療服務能力，解決人才短缺、診斷水平參差不齊等問題。區域內有多個醫共體單位的，合作成立五大共享中心，分工協作，實現區域內資源共享，提升當地醫療服務水平。鼓勵以縣為單位，建立開放醫共體共享云影像中心、心電診斷中心、消毒供應中心、病理診斷中心、檢驗中心，推動基層檢查、上級診斷和區域互認。2020年度6個縣(市、區)縣域內就診率均有一定的上升，除玉環市之外，其他5個建立縣域醫共體的縣(市、區)縣域內就診率均達到90%以上，玉環市實現了1.09個百分點的增長。

1.2 完善運行機制，明確組織保障

1.2.1 明確組織主導，強化政府責任 臺市委辦〔2018〕80號文件中要求，建立臺州市縣域醫療衛生服務共同體建設領導小組，市委書記、市長任組長，市政府常務副市長任常務副組長，分管副市長任副組長，市委編辦、市發改委、市財政局、市人力社保局、市衛生健康委、市醫療保障局、市市場監管局等部門主要負責人為成員。深化醫保支付方案，落實財政經費投入，確保醫共體良性運行，推動醫共體進一步發展。各縣(市、區)黨委、政府進一步統一思想，提高認識，結合本地實際，出臺相關政策，為醫共體建設創造良好的環境。

1.2.2 深化機制體制改革，加強醫聯體團隊建設 按照優化、協同、高效的原則，醫共體管委會推進管理體制、人事制度和薪酬制度改革，實行五統一規范管理方式：統一法人登記和編制管理、統一崗位管理和招聘制度、統一資源管理和質量管控、統一財務管理和薪酬分配、統一公共衛生和健康服務，做到發展一盤棋、全員一家人、財務一本賬。重組、優化醫共體內部編制和崗位設置，在醫共體內部同工同酬的制度下，實行雙向選擇、擇優競聘，鼓勵優秀醫療資源下沉，靈活配置醫療資源，彌補基層醫療水平的缺陷。路橋區推行資源傾斜促融合，在同工同酬、薪酬分配總量的同時，另設，特殊崗位補助，引導醫共體內醫療資源配置向公共衛生工作傾斜，臨床醫生充當兩種角色，在做好臨床的同時，積極參與基本公共衛生工作。

1.3 推進醫防融合，創新管理模式

1.3.1 實行兩員一中心一團隊機制,疾控主動融入醫共體 市、縣兩級疾控中心積極主動融入醫共體建設，建立健全兩員一中心一團隊工作機制。公共衛生專員由縣級疾控中心領導班子成員擔任，每個醫共體派駐一名公共衛生專員，列席醫共體內黨委會和院長辦公會，參與醫共體內公共衛生重大決策，對公共衛生類事宜決策具有建議權和督查權。公共衛生聯絡員由縣級疾控中心選派具有公共衛生專業背景的業務骨干擔任，每個醫共體成員單位派駐一名，負責醫共體成員單位公共衛生服務的技術指導、業務培訓、工作檢查等工作。積極組建醫共體公共衛生指導服務團隊，由公共衛生專員擔任團隊長，業務骨干為指導團隊成員，以團組駐點、團組蹲點等方式融入醫共體，協同強化公共衛生體系建設、能力提升、風險管理、監測評價、績效考核、落實措施和保障服務等工作。目前，臺州市共有15名公共衛生專員、54名聯絡員和18個指導團隊158名團隊成員參與兩員一中心一團隊建設。兩員一中心一團隊工作機制實施落實情況省級評估結果顯示：臺州市醫共體優秀率66.7%(10/15)、良好率13.3%(2/15)、合格率20.0%(3/15)。

2020年度，市級疾控中心對醫共體開展業務培訓18次，培訓人數1 803人，對醫共體牽頭單位和成員單位開展業務指導次數分別為65次和233次；縣級疾控中心累計列席醫共體黨委會和院長辦公會議86次，對醫共體開展業務培訓68次，培訓人數6 574人，對醫共體牽頭單位和成員單位開展業務指導次數分別為138次和1 117次，縣級參與衛生行政部門對醫共體考核檢查次數為53次。

1.3.2 醫防融合，打造醫共體健康管理新模式 仙居縣依托縣域醫共體在全省率先開展40歲及以上人群肺功能監測，積極開展呼吸系統疾病防治工作，探索慢性呼吸系統疾病全周期健康管理工作新模式。縣域醫共體牽頭單位對所有成員單位肺功能篩查工作進行線上+線下全程同質化培訓、質控，基層醫療衛生機構在居民電子健康檔案系統增加慢阻肺篩查、隨訪管理及雙向轉診等功能，與醫共體牽頭單位的HIS系統數據對接，建立慢阻肺篩查、監測登記、分級診療、隨訪管理一體化的信息化平臺，建立了呼吸慢病的全流程管理模式。溫嶺市推動醫共體牽頭醫院專科醫生融入家庭醫生簽約服務團隊，制訂專科醫生融入團隊資金分配指導意見。依托醫共體牽頭醫院，成立9個臨床指導中心，加強對基層慢病防控工作的業務指導和群眾健康教育，持續鞏固國家級慢性病綜合防控示范區成效。

1.4 強化績效評估，力促高質量發展

市、縣兩級政府將縣域醫共體主要任務完成情況納入對衛健部門考核，衛健部門每年對各縣域醫共體單位實行定期績效評估。為掌握各縣域醫共體牽頭單位年度疾病預防控制工作落實情況，市衛健委下發《關于開展2020年臺州市縣級以上醫療機構疾病預防控制工作評估的通知》，要求相關縣(市、區)衛健局采用座談會、查閱材料和實地檢查等方式對各縣域醫共體牽頭單位疾病預防控制工作進行年度綜合評估，有力推動了疾病預防控制工作在縣域醫共體的落實。考核內容主要包括年度縣域醫共體建設重點任務清單，對各縣(市、區)醫共體基本建設情況進行推動，同時鼓勵各地區進行特色創新，在考核中另外加分，推動臺州市縣域醫共體更好更快地發展。

1.5 創新服務模式，提升管理成效

玉環市積極構建預防+治療+康復三位一體的健康共同體，建立完善健共體和公共衛生機構的會商機制，實施雙向清單單季季清工作法，推進隊伍、資源、服務、信息四方融合，實現業務聯合、應急聯動、信息聯通；利用大數據繪制疾病地圖，促進疾病精準預防干預；通過建立標準化慢病管理中心等形式，創新慢病管理方式；聯動保險、銀行等力量，開發“健康+”系列項目，引導公眾主動參與自我健康管理。路橋區充分發揮社會辦醫療機構作用，組建一家由民營醫院為牽頭單位的共同體，打造以黨委全面領導的醫共體模式，采取理事會治理架構，構建縣域內多元化多層次整合型醫療衛生服務體系，更好滿足基層群眾醫療健康需求。同時，鼓勵社會辦醫療機構與醫共體在人才、管理、服務、技術、品牌等方面開展合作，參與城市醫聯體建設，發起或參與專科聯盟。

2 困難與問題

2.1 縣域醫共體公共衛生實體化未能全面落實

雖然各縣域醫共體牽頭單位都成立了公共衛生管理中心，但部分醫共體公共衛生管理中心的人員、辦公場地、工作經費、設備設施等未能落實到位，醫療衛生資源未能集中配置，特別是在落實專職人員、具有公共衛生專業背景人才隊伍建設等方面離實體化有效運作仍有較大差距。

2.2 醫共體融合困難

衛生健康行政主管部門與醫共體牽頭醫院、牽頭醫院與成員單位之間，部分權利未能實質性下放，權責未能落實到位。全員崗位績效工資難度較大，體系架構需要重新構建，醫共體完全融合難度較高。臨床科室與成員單位科室、醫共體管理中心與成員單位業務管理之間尚未充分融合。基層醫療機構服務和管理能力不足，醫共體成員單位普遍存在醫務人員素質偏低、技術水平落后、醫療服務含金量低、醫療設備陳舊等問題。

2.3 公共衛生專員和聯絡員在醫共體內的職能作用有待加強

部分公共衛生專員和聯絡員未常態化參與醫共體重要會議決策，對重大決策的合理化建議提出等方面有較大提升空間。推進醫防融合，做好公共衛生重大決策，推動建立以健康為中心的工作機制有待進一步完善。

3 思考與建議

3.1 以基層群眾為重點，強基層衛生服務能力

縣域醫共體建設的難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層。縣域醫共體建設是新一輪深化醫藥衛生體制改革的重要內容和制度創新，有利于調整優化醫療衛生資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層醫療衛生機構服務能力[4]，有利于醫療衛生資源上下貫通，發揮醫療衛生服務體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾日益增長的健康需求[5]。要重視抓好基層醫務人員業務培訓，支持鄉鎮衛生院開展特色門診，開展急救、中醫養生等服務項目。同時，還要落實家庭醫生的簽約，發揮家庭醫生在預治常見病、多發病上的獨特作用。堅持以人民為中心，讓群眾就近看得上病、看得好病，讓基層人民群眾跑最少的路，接受到最佳的醫療服務。探索實施鄉村醫生縣招、鄉管、村用，進一步保障其收入待遇。不斷提高基層衛生室的醫療服務水平、基層首診率和基層群眾滿意度。

3.2 推動縣域醫共體融合

作為今后一個時期推進臺州市縣域醫共體建設的總目標，力爭做到一家人、一本賬、一盤棋，加快構建管理、利益、服務、責任、文化一體的共同體。衛生健康行政主管部門應當放權，將主要精力放在方向引導、政策完善、規劃清晰、考核評價和監管監督上來，減少對醫院內部事務的干預，讓各醫療衛生機構依法自主管理、自我發展。醫共體內部應當完善編制[6]和人事管理制度改革，借鑒路橋區的醫共體內薪酬分配為典型案例，各縣域醫共體應當實質化地落實好薪酬激勵機制，合理提薪，讓醫務人員在牽頭單位和成員單位之間有序流動，配套建立薪酬激勵機制，激發醫共體服務主體活力。借鑒路橋區發展民營醫院牽頭醫共體的作法，打破限制民營醫院發展的條條框框，鼓勵社會力量參與到醫共體建設中來。鼓勵醫共體建立開放醫學影像、心電診斷、消毒供應、病理診斷、醫學檢驗等中心，實現資源共享。同時，實行藥品耗材統一管理、統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付貨款，降低因單獨少量采購而產生的額外費用，提高效率，降低藥品耗材成本[7]，推動醫共體內部資源集約配置。

3.3 健全保障機制

根據醫共體建設發展需要，加強基層醫療衛生體系建設，足額安排用于村鎮衛生院(社區服務中心)改造提升，醫共體基礎醫療設施的采購和基層醫療服務等補助資金。深化醫保支付方式改革，提高醫保基金使用績效，確保醫共體良性運行。同時，衛生健康主管部門應當強化全市縣域醫共體工作人員管理和業務知識系統培訓，加強能力建設[8]，保證公共衛生管理中心實體化運作，持續創新深化兩員一中心一團隊工作機制，進一步發揮公共衛生專員和聯絡員在縣域醫共體建設中的職能作用，落實公共衛生專員對公共衛生重大決策的建議權、督查權。

利益沖突無