血漿PPARγ水平對非溶栓急性腦梗死患者出血性轉化的診斷性價值研究

徐 磊，劉慶憲，羅 虹，姚 靖

急性腦梗死又稱為急性缺血性腦卒中，是一種常見的心腦血管疾病，主要是由急性腦循環障礙引起的腦功能缺損，其發病率和致殘率均較高[1]。出血性轉化是缺血性腦卒中急性期的常見并發癥之一，也是影響該病治療及患者神經功能恢復等預后的重要因素之一[2]。雖然溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，但目前我國溶栓治療現狀不容樂觀，溶栓后急性腦梗死患者更易并發出血性轉化[3]。而目前我國急性腦梗死溶栓率并不理想，肺溶栓治療患者發生出血轉化并不罕見，許多研究表明，纖維連接蛋白(fibronectin，Fn)與非溶栓急性腦梗死患者繼發出血性轉化有關[4]。過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)在脂肪細胞分化、脂代謝調控中均具有十分重要的作用[5]，而脂代謝又與急性腦梗死有密切聯系。因此，本研究通過探究血漿PPARγ水平、Fn水平等與非溶栓急性腦梗死患者繼發出血性轉化的關系，以期為不良預后的早期預測提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2020年5月于本院接受治療的92例非溶栓急性腦梗死患者為研究對象，根據有無發生出血性轉化將其分為出血性轉化組14例和未出血性轉化組78例，其中出血性轉化組年齡51～78歲，平均(62.96±9.91)歲，男9例，女5例；未出血性轉化組年齡51～76歲，平均(62.73±9.86)歲，男52例，女26例。

納入標準：①腦梗死患者經頭部CT或MRI等檢查證實，其診斷符合中華醫學會神經病學分會等制定的急性缺血性腦卒中診斷標準[6]；②病例資料齊全者；③經本院臨床研究倫理委員會批準，受試者均自愿參加；④無早期大面積梗死，患者出現癥狀24 h內即入院就診。排除標準：①有嚴重血液系統及自身免疫疾病者；②有肝腎功能障礙者；③有腦外傷者；④合并頭部腫瘤，或6 m內發生過急性腦血管意外、腦出血者。

查閱門診及住院病歷收集患者一般資料，主要包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、住院天數、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分、分型(大動脈粥樣硬化或心源性腦栓塞)及高血壓、糖尿病等疾病史。

1.2 主要試劑與儀器 PPARγ ELISA試劑盒(貨號：E-EL-H1359km)購自上海振譽生物科技有限公司；Fn ELISA試劑盒(貨號：IB-E10043)購自江西艾博因生物科技有限公。酶標儀(型號：Infinite F50)購自奧地利Tecan公司；全自動生化分析儀(型號：PUZS-300)購自上海帝博思生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存 采集患者入院次日晨起空腹肘靜脈血樣(部分給予枸櫞酸鈉1∶9抗凝)，3000 r/min離心15 min后收集血清及血漿，置于-80 ℃保存待測。

1.3.2 血漿PPARγ、Fn及血脂水平測定 采用酶聯免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血漿PPARγ、Fn水平；采用全自動生化分析儀檢測血脂指標甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，操作步驟嚴格按照儀器及試劑盒使用說明書進行。

2 結 果

2.1 未出血性轉化組與出血性轉化組一般資料及血脂水平比較 未出血性轉化組與出血性轉化組年齡、性別、吸煙史比例、飲酒史比例、住院天數、高血壓比例、糖尿病比例、LDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出血性轉化組入院時NIHSS評分、TG、TC、心源性腦栓塞型患者比例高于未出血性轉化組，HDL-C水平低于未出血性轉化組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 出血性轉化組與未出血性轉化組一般資料及血脂水平比較

2.2 未出血性轉化組與出血性轉化組血漿PPARγ、Fn水平比較 出血性轉化組血漿PPARγ、Fn水平高于未出血性轉化組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 未出血性轉化組與出血性轉化組血漿PPARγ、Fn水平比較

2.3 非溶栓急性腦梗死出血性轉化患者血漿PPARγ與血脂水平相關性 Pearson法分析結果顯示，非溶栓急性腦梗死出血性轉化患者血漿PPARγ與TG、TC水平呈正相關(P<0.05)，與HDL-C水平呈負相關(P<0.05)(見表3)。

表3 非溶栓急性腦梗死出血性轉化患者血漿PPARγ與血脂水平相關性

2.4 血漿PPARγ、Fn水平對非溶栓急性腦梗死患者出血性轉化的預測價值 以血漿PPARγ、Fn水平為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，血漿PPARγ、Fn水平預測非溶栓急性腦梗死患者出血性轉化的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.933(95%CI0.863～0.994)、0.860(95%CI0.771～0.949)，截斷值分別為5.003 mmol/L、4.950 μg/ml，特異性分別為89.7%、78.2%，敏感度分別為85.7%、78.6%；二者聯合預測的AUC為0.952(95%CI0.891～0.998)，特異性為89.7%，敏感度為92.9%(見圖1)。

圖1 血漿PPARγ、Fn水平預測非溶栓急性腦梗死患者出血性轉化的ROC曲線

2.5 影響非溶栓急性腦梗死患者發生出血性轉化的多因素Logistic回歸分析 將非溶栓急性腦梗死患者是否發生出血性轉化作為因變量，以PPARγ、Fn、TG、TC、HDL-C、分型為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示PPARγ是影響非溶栓急性腦梗死患者發生出血性轉化的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

表4 影響非溶栓急性腦梗死患者發生出血性轉化的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死后出血性轉化是指腦梗死后因缺血區血管恢復血流灌注，進而導致梗死區內繼發性出血，其發生主要是由于血腦屏障通透性增高[7]。出血性轉化后會使腦梗死患者出現頭痛、嘔吐、偏癱等，甚至出現死亡等不良預后，使治療難度增加[8]。出血性轉化可繼發于急性腦梗死患者抗凝、溶栓等治療之后，也可在疾病轉歸的過程中自行發生[9]。目前關于急性腦梗死的許多研究主要集中于溶栓后，對于未溶栓患者的出血性轉化重視程度不高[10]。本研究主要目的是尋求出血性轉化的生化預測指標，以便及時干預、早期治療。

國內外已有大量研究顯示，高血壓、年齡、不同病因亞型等均是影響急性腦梗死患者出血性轉化的重要影響因素[11～13]。本研究結果中入院時NIHSS評分、TG、TC、HDL-C、心源性腦栓塞型患者比例在出血性轉化和非出血性轉化患者中雖有顯著差異，但并不是影響非溶栓急性腦梗死患者發生出血性轉化的危險因素，此結果可能與研究所選取的樣本量相對較少有關，有待進一步加大樣本量研究驗證。

PPARγ是PPAR家族中的重要表達亞型，可有效調控胰島素代謝/糖代謝穩態，同時可調節脂代謝、炎性反應等生物學過程[14]。PPARγ激活后可通過調控下游因子及脂肪細胞因子的表達，調節內分泌功能和脂肪細胞分化[15]。本研究結果顯示，血漿PPARγ是非溶栓急性腦梗死患者繼發出血性轉化的獨立危險因素，且血漿PPARγ與TG、TC、HDL-C水平呈現一定的相關性。提示血漿PPARγ的高表達可能與非溶栓急性腦梗死患者繼發出血性轉化有關，推測這可能是由于非溶栓急性腦梗死患者病理狀態下體內炎癥水平增加，血漿PPARγ表達水平進而增加，使得患者體內脂肪代謝調節因子表達失衡，脂質代謝發生紊亂，進而引起患者血管內皮損傷加重，使得急性腦梗死患者腦組織中毛細血管受到的壓力增大，出血性轉化發生風險增加。此外，本研究結果顯示，血漿PPARγ預測非溶栓急性腦梗死患者出血性轉化的AUC為0.933，特異性為89.7%，敏感度為85.7%，均高于血漿Fn預測的AUC、特異性、敏感度(分別為0.860、78.2%、78.6%)，提示血漿PPARγ對非溶栓急性腦梗死患者出血性轉化的預測價值高于血漿Fn。Fn是細胞外基質和體液的主要組成成分之一，主要參與血小板的黏附與聚集以及血凝塊形成[16]。Lyang等[17]研究結果顯示，Fn可預測缺血性腦卒中患者出血轉化和生存率，而本研究中PPARγ的預測價值高于Fn，進一步驗證了PPARγ對于出血性轉化有較高的預測價值，具一定臨床參考價值。

綜上所述，血漿PPARγ是非溶栓急性腦梗死患者繼發出血性轉化的重要影響因子和預測因子。血漿PPARγ理論上可指導內科醫師評估急性腦梗死患者的出血風險，篩選出高危人群后給予患者個體化治療，以降低出血性轉化發生率，改善預后。但PPARγ的具體臨床應用價值及最佳截斷值尚需更大樣本量的前瞻性、多中心臨床研究進一步證實。