上海市級醫院兒童日間手術進展與思考

——王 淼 楊 麗 黃一敏 顧煒君 柳龔堡 賈 昊 劉 靜 徐國鋒

1 上海市兒童醫院/上海交通大學附屬兒童醫院 上海 200062 2 上海申康醫院發展中心 上海 200041 3 上海兒童醫學中心 上海 200127 4 復旦大學附屬兒科醫院 上海 201102 5 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海 200127 6 上海市同濟醫院 上海 200065 7 上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海 200092

日間手術是指在24 h之內完成住院、手術、術后觀察、出院過程，不需在醫院過夜就可以進行的外科手術[1]。日間手術具有高質量、高效率、高安全、低成本等優勢[2]。近年來，隨著日間手術理念的推廣和微創手術技術、麻醉技術、加速康復外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)等的發展，在兒童專科醫院和綜合醫院小兒外科，傳統的兒童住院手術正逐漸向日間手術轉變。上海是國內最早系統組織開展日間手術試點的地區[3]。本研究總結梳理了近年來上海市級醫院兒童日間手術管理實踐，旨在為進一步提高兒童日間手術的安全性、規范性提供參考與借鑒。

1 兒童日間手術開展情況

1.1 基本情況

上海申康醫院發展中心于2006年5月啟動了全市日間手術試點工作。此后，在成人日間手術試點逐步推進的基礎上，各市級兒童專科醫院和綜合醫院小兒外科結合實際展開了積極探索。至2019年底，上海4家兒童專科醫院和多家市級綜合醫院小兒外科采用集中式與分散式結合的模式開展了兒童日間手術。其中，復旦大學附屬兒科醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院、上海市兒童醫院、上海兒童醫學中心等4家醫院的兒童日間手術占擇期住院手術比例平均超過15%，每年開展兒童日間手術合計超過兩萬臺(不含兒童日間化療)。

1.2 主要病種

無論是在兒童專科醫院，還是在綜合醫院小兒外科，開展兒童日間手術的病種均相對集中，適宜專科專病較突出，體現了各醫院在小兒外科亞專業上的技術優勢。見表1。

表1 上海市級醫院開展兒童日間手術的主要病種

2 兒童日間手術管理進展

2.1 “集中+分散”，優化管理模式

在兒童日間手術推廣之初，部分小兒外科專業零星、分散地開展了一些嘗試。隨后，復旦大學附屬兒科醫院等4家醫院充分借鑒成人日間手術中心經驗，先后建立了集中式管理的兒童日間手術中心，設置專用病房和手術室，同時強化組織建設，規范圍術期管理，提高同質化水平。經過實踐，各兒童日間手術中心整體運行平穩，并探索把規范化管理經驗推廣到部分外科單元，開展新型分散式管理。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海市同濟醫院等綜合醫院也提出在成人日間手術基礎上，擴大病種至部分小兒外科疾病。所謂新型分散式管理并非無序開展，而是指在日間手術中心床位不能滿足臨床需要時，將全部或部分患兒收治在專科病房相對固定的床位上，由專科醫生和護士統一管理，更大程度地推廣日間手術。以集中為基礎，延伸出兒童專科醫院“集中+分散”混合管理、綜合醫院分散式管理模式，真正做到了因院制宜、精準施策。

2.2 融合ERAS，放大優勢

ERAS于2001年由丹麥外科醫生Kehlet提出，即采取具有循證醫學證據的一系列圍手術處理的優化措施，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，促進患者盡快康復[4]。目前，ERAS在成人外科中應用較廣泛，在小兒外科中應用相對較少。上海兒童醫學中心等日間手術中心將ERAS理念融入小兒外科日間手術患兒的圍手術期管理，通過組建由兒科醫生、護士、麻醉師、營養師組成的ERAS團隊，制定并實施圍術期ERAS方案，觀察記錄圍術期不良反應及并發癥，評估安全性及臨床價值。

2.3 把控全程，構建全周期質量管理體系

各醫院充分交流，積極探索涵蓋兒童日間手術全周期的質量安全管理體系。包括：(1)術前應用失效模式與效應分析對兒童日間手術進行前瞻性風險評估，降低系統風險，提高兒童日間手術安全性；(2)術中建立兒童日間手術信息化閉環管理模式，以質量控制點為基礎，打造信息化閉環，開展全程監管；(3)術后通過呼叫中心、人工智能語音系統等對出院患者進行隨訪，延伸日間醫療服務跨度，落實患者安全管理。

2.4 以人為本，關注兒童群體就醫體驗

研究表明，因日間手術患兒缺乏準備手術的術前住院時段，對醫院環境不了解，和醫護人員溝通機會少、時間短等，患兒及家屬均有較強的應激反應[5]。對此，各醫院重點關注人文關懷，積極提高患兒就醫舒適度及家屬滿意度，提升服務內涵。同時，上海申康醫院發展中心于2019年發布《日間手術大家談》科普宣傳片，從供需雙方角度向社會公眾介紹以“短、平、快”為特色的兒童日間手術，內容包括醫生介紹手術流程、技術、服務和實施效果以及已接受日間手術的患兒家長分享感受等。

3 討論與建議

3.1 應認識到兒童日間手術的優勢

與成人相比，兒童手術患者的基礎性疾病少、手術時間短，多數小兒外科術式較成人更適合開展日間手術。但目前兒童日間手術在國內小兒外科手術中的推廣不及成人。究其原因，可能是多方面的：從運營角度看，小兒外科沒有成人外科患者的基數大，難以形成規模效應；從技術角度看，兒科微創手術技術、麻醉技術、術后快速康復技術發展略晚于成人；從安全角度看，兒科患者對日間手術模式的安全性有著更加嚴格的要求；從患者角度看，患兒家長對兒童日間手術不熟悉。

上海市級醫院在管理模式、技術水平、質量安全和人文服務等方面強化管理舉措，對兒童日間手術發展具有重要作用。隨著兒童日間手術管理方法和技術能力的日趨成熟，質量安全得到保障，兒童日間手術在效率、經濟上的優勢得以充分體現。同時，在營造人文關懷的氛圍下開展兒童日間手術，可有效縮短患兒住院天數，在減輕患兒家庭經濟負擔的同時，有效緩解患兒的情緒，減輕其心理創傷，降低潛在社會成本。

3.2 需重視人文關懷

人文關懷對于緩解患兒和家長的負面情緒具有重要作用。在開展日間手術過程中，應重視兩方面情緒：一是由于手術帶來的緊張情緒，二是由于快速出院、對術后情況不確定帶來的焦慮情緒。因此，要針對性開展無痛醫療、優質護理、健康教育等活動，改善患兒和家屬的就醫體驗。有溫度的日間手術，更容易被社會接受并推崇，對于兒童日間手術的健康、可持續發展具有重要意義。

3.3 應加強信息化建設

兒童患者手術質量和手術安全的重要性不言而喻，信息化手段逐漸成為提升兒童日間手術質量內涵和保障安全底線的重要工具。一方面，依托成熟的電子病歷系統，結合PDA掃碼、RFID身份識別、物聯網等技術，開展圍手術期實時質量監管和信息反饋；另一方面，探索人工智能、大數據等技術在兒童日間手術管理中的應用，創新性開展臨床決策支持、人工智能語音隨訪等，為質量管理提供支持。同時，通過新興的互聯網醫院和兒科醫療聯合體互聯網平臺開展診前咨詢、診后隨訪、社區管理、健康教育等，有利于落實兒童日間手術患者的全生命周期管理，進一步提升效率并保障安全。