生理性重瞼術的臨床應用

董東亮，余 苗，李能仙

（1.上海九院海南分院，海南 儋州，571700；2.德宏職業學院，云南 德宏，6784002）

重瞼術屬于整形手術中最常見的手術,約占40%，通過重瞼形成術能外觀更漂亮，甚至具有靈動性，使容貌得到提升達到美容目的。但隨著更多重瞼術的應用與開展,多種手術方式存在不足,如:傳統切開重瞼術，術后容易留有瘢痕，靈動性欠佳；Park法是在傳統切開法重瞼成形術的基礎上,將眼輪匝肌和上瞼提肌進行固定,但術后重瞼線易消失或變淺[1]等,基于Park法重瞼術存在的嚴重不足,結合我院2018年10月—2019年4月期間收治的56例重瞼術的患者,采用兩種不同手術方法，分析其療效，結果顯示符合重瞼生理解剖結構的切開重瞼成形術（以下簡稱生理性重瞼術），臨床效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年4月在上海九院海南分院（海南西部中心醫院）56例患者為研究對象,其中男性7例,女性49例,年齡18到45歲。將上述病例隨機分為兩組，每組28例，觀察組采用生理性重瞼術，對照組采用傳統切開重瞼成形術，觀察組平均年齡為30.54±6.64，對照組的平均年齡為27.43±7.07。兩組納入標準:①年齡18-45歲;②提上瞼肌力測評,提上瞼肌肌力為大于13mm；③無心理障礙者。排除標準:①無眼部外傷史及眼部疾病史；②存在合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者；③合并凝血功能異常、重度貧血、感染的患者；④對手術后重瞼形態要求不合理的患者。

1.2 手術方法

觀察組生理性重瞼手術方法：依據美學標準、結合患者的年齡、個人需求等設計重瞼線,重瞼線高度一般為7mm，在6.5～8.0mm范圍。根據患者皮膚的松弛程度、皮膚彈性設計去皮量，一般為4mm左右。常規碘伏消毒后鋪巾,常規使用1%利多卡因加1:20萬鹽酸腎上腺素做局部浸潤麻醉。約10分鐘左右（麻藥吸收后）后沿設計線切開并去除多余皮膚、切口下眼輪匝肌等，靠近切口下唇切緣眼輪匝肌盡量保留，游離下唇眼輪匝肌，暴露瞼板前筋膜及其上的提上瞼肌腱，打開眶隔后 將眶隔內的脂肪團給予游離,根據患者具體情況是否去除部分脂肪,然后止血處理；分離上瞼提肌腱膜及其眶隔膜后壁，將其在瞼板下緣約1mm處固定制作矮墻，7-0尼龍線將制作好的矮墻與切口上、下唇眼輪匝肌做有效縫合固定。坐立位再次觀察重瞼的形態和高度、雙眼的對稱性,如需調整，給予調整至滿意為止。

對照組傳統切開重瞼成形術（瞼板法）手術方法：設計重瞼線，根據求美者的皮膚松弛情況確定去皮量，碘伏消毒后鋪巾,使用1%利多卡因加1:20萬鹽酸腎上腺素做局部浸潤麻醉。等待8-10分鐘（待麻藥吸收）后沿術前設計線切開并去除多余皮膚、切口下眼輪匝肌等，去除切口下唇切緣眼輪匝肌及眼輪匝肌下組織，顯露出瞼板前筋膜，打開眶隔后 游離眶隔內的脂肪團,術中根據求美者具體情況是否去除部分脂肪,充分止血；7-0尼龍線將下唇皮膚及瞼板前筋膜、上唇皮膚縫合固定。再次坐立位觀察雙側重瞼的形態和高度及其對稱性,術畢。

術后護理：以上兩組術后切口外用紅霉素眼膏,無菌紗布覆蓋，適當加壓包扎切口,術后前3天自制冰袋冷敷,避免術后出血,告知患者術后注意事項及護理要點,定期復查，7天后拆線。

1.3 觀察指標

術后隨訪18個月，觀察指標包含:術后傷口愈合情況、術后瘢痕、患者的滿意度及術后的其他并發癥等情況。術后傷口愈合的評判標準是:切口愈合良好,切口邊緣整齊,術后感染。術后瘢痕采用有無凹陷性瘢痕、線狀瘢痕，無明顯瘢痕就像評價，術后的滿意度采用我院自制滿意度調查表,詢問求美者術后自我滿意度，重瞼弧度是否流暢，有無閉眼功能障礙，閉眼是否有瘢痕；術中腫脹程度；是否具有靈動性、有無閉眼不適感、術后瘢痕、術后有無上瞼下垂；其他情況。依據上述情況設置分值，每項1分，滿分10分，8分以上為非常滿意、6-8分為滿意、6分以下不滿意。

1.3 統計方法

將上述兩組觀察指標（術后數據）輸入SPSS 21.0的統計學軟件中，該組患者研究中的計數資料表示為百分率，計量資料表示為均值±標準差,使用χ2檢驗、P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在對該組患者的觀察中發現，在傷口愈合情況中，全部患者無感染發生，觀察組（生理性重瞼術）的術后傷口愈合情況、術后瘢痕、滿意度觀察指標中明顯優于對照組（傳統重瞼術）的Ⅰ期愈合情況,差異有統計學意義 (P＜0.05),見上表。其中滿意度得分經兩獨立樣本秩和檢驗T值為4.499，P小于0.001，觀察組滿意度的得分高于對照組，差異有統計學意義。

典型病例分析如下圖：女性，28歲，術前雙側多重瞼，雙劍弧度不對稱，無手術禁忌，行生理性重瞼術一字法內眥贅皮矯正，圖1-2為術前睜眼，閉眼照片，圖3-4為術后睜眼，閉眼照片；術后即刻腫脹輕微，雙側重瞼弧度對稱，線條流暢，無閉眼功能障礙，無明顯凹陷及上瞼下垂等發生，雙眼靈動性較好，顧客滿意度高。

3 討論

其中重瞼成形術是整復外科門診中常見的手術之一[2]。重瞼成形術方法很多，目前主要有埋線法、傳統切開法與改良切開法三種[3]，臨床上運用最多的是傳統切開法和改良切開法,在這兩種手術方式的基礎上,又衍生出了許多種手術方法,不論何種術式其基礎均是使皮膚與瞼板或者提上瞼肌腱膜產生粘連,睜眼時,皮膚可以隨之上提形成皺褶,也就是重瞼線[4]。

患者對重瞼成形術的要求逐漸轉變為獲得在靜態和動態下都富有靈動和自然的重瞼效果[5,6]，傳統切開重瞼術的固定方法為皮膚-瞼板-皮膚雙重固定[7]，大量去除了下唇瞼板前眼輪匝肌，喪失了下唇瞼板前眼輪匝肌的功能也會帶來一些新的問題。由于眼瞼的真皮層與眼輪匝肌之間存在著豐富的毛細血管網和淋巴管網，其很容易在眼輪匝肌去除的過程中遭到破壞，導致術后上瞼腫脹嚴重，恢復緩慢[8]。也有報到傳統切開法中瞼板前脂肪去除不夠,或縫線未能使上瞼皮膚與瞼板充分固定,使上瞼皮膚不能與瞼板間形成粘連或粘連不牢,為切開法重瞼術后出現重瞼線變淺或消失的原因[9,10]。Park法重瞼術是在傳統重瞼成形術的基礎上發展而來，但經過近些年的臨床應用也存在很多不足之處，如：重瞼線術后容易消失或者變淺；術后不對稱，長期甚至造成提肌無力，上瞼下垂等。這些臨床中存在的問題，限制了park法的應用，因此需要一種新的手術方法。而近年來改良Park法重瞼成形術,是將下唇的眼輪匝肌與瞼板前筋膜縫合固定,但這種固定并不牢靠，而且術后還有可能與提上瞼肌腱膜粘連，長期也會增加提上瞼肌的后負荷，故而也有一定的局限性，上述重瞼成形術各有利弊，有學者認為雙眼皮消退和消失的主要原因是未能在提肌和肌肉或皮膚間進行永久結合[11,12,13]，為避免上述弊端，需要對重瞼成形術進一步改進。

表1 兩組患者臨床效果比較

圖1 術前睜眼

圖2 術前閉眼

圖3 術后睜眼

圖4 術后閉眼

天然重瞼包括以下特征[14]:(1)重瞼褶皺平滑，重瞼線下方組織平整，無階梯感;(2)閉眼時上瞼組織平整，無凹陷性瘢痕;(3)睜眼與閉眼切換時，重瞼流暢且活動度良好，與深層組織無明顯粘連，且不存在皮膚張力改變。而生理性重瞼術是模擬天然重瞼，具有更仿真，更符合重瞼生理解剖結構的切開重瞼成形術，從生理解剖結構來看,提上瞼肌腱膜在其下行過程中會發出部分肌纖維,穿越眼輪匝肌、連接下瞼皮膚從而形成重瞼皺襞線。單瞼的患者中,下行的提上瞼肌腱膜并沒有纖維發出,是直接下行固定在下瞼板上。從該解剖上生理性重瞼術更符合，更仿生。

綜上所述,生理性重瞼成形術的手術操作雖然相對復雜,但術后恢復快,更符合生理解剖，重瞼更容易對稱，術后效果好,形態自然,仿真度高，滿意度高，臨床效果顯著,能夠滿足醫患雙方需求，可以臨床推廣。