基于盆底肌加強的陰道緊縮術

蔣元寶，祝葆華，舒昭玲，陶紅玉，張 騰

（1.深圳潤顏醫療美容門診部，廣東 深圳，518000；2.廣東醫科大學第二臨床醫學院，廣東 東莞，523808；3.武漢伊美馨醫療美容門診部，湖北 武漢，430100）

陰道緊縮術是陰道松弛的主要治療方法。生殖器官整形技術和私密醫療美容行業不斷進步，微創陰道緊縮術如陰道填充術、線性陰道緊縮術、生物束帶陰道緊縮術等得到快速發展[1-6]。臨床實踐證明，傳統的陰道緊縮術因其收緊效果確切、維持時間長等優勢，仍占有不可替代的地位。為進一步提高傳統陰道緊縮術的臨床效果，避免僅僅物理收緊的局限性，增加陰道的握持力，提高性滿意度，本臨床項目組從陰道松弛的功能解剖學原理出發，在陰道緊縮手術中，通過加強盆底肌，實現陰道握持力的增加，提升求美者性生活滿意度。本文旨在探討通過加強盆底相關肌群在提升陰道緊縮術臨床效果中的作用及其關鍵操作技術，以期為提高陰道緊縮術的臨床效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本手術項目組2018年1月至2019年12月期間實施的盆底肌加強型陰道緊縮術案例中，隨機選擇50例。納入標準：II-Ш級陰道松弛癥（評估方法見下）,伴不同程度會陰區塌陷及陰道-會陰間直線距離縮短。排除標準：內外生殖器急性炎癥、盆腔器官脫垂、生殖系統腫瘤、凝血功能異常、心肺疾患、傳染病、嚴重會陰體裂傷、妊娠等。本組陰道松弛Ⅱ級23例，Ш級27例；年齡36～52歲。

1.2 方 法

1.2.1 術前評估

術前采用窺陰器檢查，判斷陰道內徑大小，客觀評估陰道松弛程度。具體操作方法為：常規撐開陰道，以最大撐開極限所對應的調節齒的數目判斷陰道松弛程度。分級標準如下：Ⅰ級：中號窺陰器打開1-2個齒；Ⅱ級：中號窺陰器打開2-3個齒；Ш級：中號窺陰器打開3-4個齒。

1.2.2 手術操作

取截石位，常規消毒鋪巾，菱形設計會陰皮膚及陰道粘膜切口（見圖1）。1%利多卡因經陰道陰部神經阻滯麻醉及擬潛行分離部位皮膚及粘膜下腫脹麻醉。沿菱形設計線切除皮瓣，顯露會陰淺橫肌、球海綿體肌（見圖2），向上分離陰道粘膜下層達陰道中上三分之一處，向兩側分離直腸陰道筋膜達兩側肛提肌下半部分（見圖3）。3-0絲線連續縫合直腸陰道筋膜；2-0絲線對位間斷縫合肛提肌（見圖4、5），直至反復測試陰道窺陰器寬1/3齒；3-0絲線對位間斷縫合球海綿體肌和會陰淺橫肌（見圖6、7）；4-0絲線間斷縫合會陰皮下組織；2-0可吸收線間斷固定陰道黏膜；5-0可吸收線間斷對位縫合會陰皮膚（見圖8）。直腸指診確認無損傷，陰道術區填塞碘伏紗布卷。

1.2.3 術后管理

術后即刻陰道填塞碘伏紗布2塊壓迫止血，直腸填塞雙氯芬酸鈉栓2粒止痛。局部冰敷48小時。術后1周內，大便后用1/5000高錳酸鉀稀釋液或稀釋絡合碘水沖洗外陰，保持會陰部清潔，避免騎跨運動及劇烈活動，口服抗生素3～5d預防感染。術后2月禁止性生活。

1.3 觀察指標

統計平均手術時間；檢測陰道收緊程度（窺陰器測量法）；測量術前、術后平均會陰體抬高情況；術前、術后2月采用Medlander（麥瀾德）檢測盆底肌PF評估分項得分；觀察術后并發癥；問卷法隨訪術后2月、6月、1年患者對手術效果（陰道口外形、陰道包裹力及性體驗等）的滿意度。

2 結果

2.1 手術時間

圖1.手術切口設計

圖2.暴露會陰淺橫肌

圖3.暴露肛提肌

圖4.對位縫合肛提肌

圖5.加固肛提肌

圖6.縫合球海綿體肌

圖7.縫合會陰淺橫肌及皮下組織

圖8.關閉切口

50例陰道緊縮術平均手術時間1.5h。

2.2 陰道縮窄情況

50例陰道緊縮術中，陰道腔中下段管腔均從術前的窺陰器打開2-4齒大小縮窄至術后的窺陰器打開1/3-2/3個齒寬度，縮窄即刻有效率達100%。

2.3 會陰體改變

50例陰道緊縮術術后會陰體變得飽滿，陰道-會陰間直線距離延長，會陰體平均高度從術前1.4cm抬高至術后的3.3cm，平均抬高1.9cm。

2.4 盆底肌PF 評估分項得分

50例陰道緊縮術術后2月會陰切口及陰道內恢復良好，檢測盆底肌PF評估分項得分，平均分項得分從術前45分增加至術后78分，平均提高33分。

2.5 并發癥

50例傷口愈合皆為II／甲。術后1例出現縫合口少許滲血，2例短暫排尿困難，無直腸損傷、血腫、感染等。

2.6 性生活滿意度

45例得到完整隨訪，術后3月、6月、1年求美者性生活平均滿意度分別為73%、90%、95%。

2.7 典型案例

女，40歲，孕2產2，均為自然產。自覺陰道寬松，影響性生活，無明顯漏尿現象。專科檢查陰道內徑，窺陰器撐開陰道可達第3個齒,陰道外段松弛，會陰體輕度塌陷。臨床診斷：陰道松弛（III級）。行盆底肌加強型陰道緊縮術，陰道內徑（下1/3）由術前窺陰器打開3齒縮小至術后1/3齒。術后2月指檢陰道橫徑2指緊，側后壁收縮能力、陰道壁張力增強，性生活改善滿意。詳見圖9-12。

3 討論

陰道松弛綜合征（Vaginal Laxity Syndrome，VLS）可能是女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的早期癥狀，是肛提肌高度松弛的早期表現，可能伴有不同程度的腹腔臟器脫垂[6]。業已證明，陰道松弛的主要原因是經產道分娩損傷、絕經后盆底萎縮和薄弱、慢性腹內壓增加、盆腔手術以及陰部神經病變導致的盆底支持系統的整體性出現缺失，主要表現在肛提肌損傷和會陰體的缺陷[1]。

矯正陰道松弛癥的方法很多，隨著整復外科和醫療美容技術及醫用植入材料的進步，陰道緊縮術的術式得到快速發展，包括激光、射頻等能量性陰道緊致；填充式陰道緊縮術（玻尿酸、膠原蛋白、自體脂肪、聚左旋乳酸、爆炸線等）；線性陰道緊縮術（可吸收線、雙向倒刺線、生物束帶等）［2-3］以及傳統的開放式陰道緊縮術（陰道后壁修補術、陰道前壁修補術、陰道會陰體成形術等）［4,5］。開放式陰道緊縮術因其收緊效果確切、維持時間長等優勢，受到廣大求美就醫者的認同和青睞，提示開放式的陰道緊縮術在現有陰道緊縮術術式中仍占有不可替代的技術地位。

目前，開放式陰道緊縮術多采用改良陰道后壁修補術、緊縮陰道后壁環肌術、雙側側壁法陰道縮窄術、球海綿體肌瓣重疊法陰道縮窄術［7-11］等，各種手術方法有其自己的特點和局限性。本手術項目組在開放式陰道緊縮術中強調盆底肌的加強，是基于對陰道松弛的功能解剖學的理解。有研究表明，陰道松弛癥的矯正不單純是陰道口及陰道下段縮窄，更重要的是陰道縮肌的修復及其功能的康復［12］。因此，陰道縮肌和肛提肌的縮力決定了陰道功能的強弱，而陰道功能的強弱與男女雙方的性快感密切相關。我們認為，陰道緊縮術的目的不僅在于達到解剖上的縮窄，同時要達到陰道收縮功能的康復，操作時需根據陰道松弛程度、盆底肌損傷情況、陰道壁是否膨出以及會陰體是否裂傷塌陷等，來選擇個性化手術方案。

關于陰道松弛的檢測評估方法，臨床上多采用指診法、調查問卷法。考慮到以上方法受主觀、醫生手指尺寸及檢查技術等因素影響較大，本手術項目組創新性采用窺陰器打開程度判斷陰道腔隙大小，以最大撐開極限所對應的調節齒的數目判斷陰道松弛程度（陰道松弛分級標準見上）。實踐證明，采用窺陰器擴陰法檢測評估陰道松弛，具有客觀、直觀、精確等優點，更適合于陰道松弛的術前、術后評估及對比研究。

圖9.術前(側面觀）

圖10.術前(正面觀）

圖11.術后(側面觀）

圖12.術后(正面觀）

關于盆底肌增強的陰道緊縮術的原理和操作要點，我們認為，陰道松弛的成功修復的關鍵在于加強盆底支持，通過肛提肌縫合和會陰體重建，恢復陰道支持結構的正常解剖，才可以達到陰道緊縮、加強盆底支持的效果。

首先是肛提肌裂隙的拉攏和加固。肛提肌是盆底最重要的支持結構，其緊縮陰道的功能較強，是維持陰道正常功能、增加性快感的重要因素［13］,。本手術項目組在暴露肛提肌過程中，從直腸側溝最上端(右側8點鐘處，左側4點鐘處)開始打開，用手指貼著直腸兩側鈍性分離，擴大直腸窩直至肛提肌；在縫合肛提肌時，操作不便，宜囑患者做收縮上提肛門的動作，可見肛提肌及會陰體有上提的表現，術者用示指觸摸該肌的明顯隆起處后，在剝離腔內用2-0絲線垂直于肛提肌走行方向對位縫合左右側肛提肌；兩側向中線靠攏的距離需要參考縫合后陰道的大小，一般以“1指松、2指緊”為宜，也可以根據其配偶陰莖尺寸或相當型號男性生殖器模型判斷收緊程度。

然后是球海綿體肌的重疊縫合。球海綿體肌又稱陰道括約肌，覆蓋前庭球和前庭大腺，收縮時壓迫前庭，使陰道緊縮；壓迫背靜脈，參與陰蒂勃起。因此，陰道緊縮術中加固收緊球海綿體肌對于收緊陰道口、提高性愉悅等至關重要。關于加固球海綿體肌的方法，本手術項目組采用會陰-陰道菱形切口，可充分暴露雙側球海綿體肌，直接拉攏縫合。

另外還要加強會陰淺橫肌。會陰淺橫肌起固定會陰體的作用，完整、寬厚的會陰體使陰道口環形結構功能健全，增強性感；強有力的會陰體增強緊握作用，有利于加強性刺激。我們術中進行會陰淺橫肌的重疊縫合，使退縮至陰道側壁的原會陰體結構又回歸至接近原位，修復了局部塌陷，使會陰體高度增加。

最后還要進行粘膜的固定及腔隙的封閉。我們在以上盆底肌加強后，將剝離的陰道黏膜緊密縫合至直腸前筋膜，以消滅死腔、壓迫止血，達到防止血腫形成的目的；亦可采用褥式縫合陰道黏膜及黏膜下組織，讓膨出的陰道黏膜皺壁，形成3-5條縱向的粘膜嵴，突出于陰道腔內，以增加性刺激。

總之，本術式在一定程度上重建了會陰體，在陰道口及陰道外1/2-2/3縮窄的基礎上，由陰道內向外逐一拉回因受力而離開正中的筋膜、肌肉等，使盆底肌得到了加強，從而增加陰道收縮力，達到提高握持力，增加性快感的目的；同時做到重塑會陰體，使會陰體抬高、飽滿，發揮提高盆腔臟器托舉力的作用。本文觀察的臨床結果及其理論觀點與文獻報道一致［14,15］。

綜上所述，基于盆底肌加強的陰道緊縮術符合陰道松弛的功能解剖學原理，可有效收緊陰道，抬高會陰體，有利于改善陰道握持力，提高性生活滿意度。提示加強盆底肌是陰道松弛功能修復成功的關鍵。手術的重點在于加強肛提肌、球海綿體肌和會陰淺橫肌等盆底肌群；同期行會陰體重建，有利于陰道口、會陰體成型和加強盆底支持，進而達到陰道縮窄及功能恢復的效果。該盆底肌加強型陰道緊縮術對陰道收緊和會陰體修復效果確切，利于陰道功能的恢復或性功能的提升，可作為臨床陰道緊縮術規范化操作參考。