A 型肉毒毒素聯合持續減張法及面部瘢痕切除術治療面部小面積瘢痕患者的療效評價

趙永華，閆 柳，王一星

（鄭州集美美容醫院整形外科，河南 鄭州，450000）

面部瘢痕主要由燙傷、燒傷等創傷性疾病導致，面部小面積瘢痕主要臨床表現為輕微凹陷或凸起的線性瘢痕，常伴色素沉著，影響患者面部美觀度[1]。因此，及早進行科學有限的瘢痕修復具有重要意義。面部瘢痕切除術是目前臨床治療面部瘢痕的重要方法，但術后切口愈合情況仍是影響患者美觀度的關鍵。早期切口內注射A型肉毒毒素可降低皮膚張力，減少瘢痕寬度，促進瘢痕修復，已成為整形外科廣泛使用藥物，但維持時間較短[2-3]。持續減張法具有降低切口周圍皮膚壓力、促使切口平整愈合等功效。但A型肉毒毒素聯合持續減張法及面部瘢痕切除術能否進一步提高面部小面積瘢痕患者治療效果仍缺乏大量循證依據。本研究以面部小面積瘢痕患者126例為研究對象，對此進行研究，具體結果現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年6月我院面部小面積瘢痕患者126例，簡單隨機化法分為觀察組（n=63）、對照組（n=63）。對照組男21例，女42例，年齡18～39歲，平均（29.03±4.31）歲；瘢痕形成原因：燙傷33例，燒傷13例，外傷13例，其他4例；瘢痕部位：下頜部25例，顴頰部18例，額部20例。觀察組男24例，女39例，年齡18～40歲，平均（28.10±4.62）歲；瘢痕形成原因：燙傷36例，燒傷14例，外傷10例，其他3例；瘢痕部位：下頜部28例，顴頰部16例，額部19例。兩組一般資料（性別、年齡、瘢痕形成原因、瘢痕部位）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 選例標準

（1）納入標準：均有面部瘢痕；瘢痕面積1～10cm2；知情本研究并簽署同意書。（2）排除標準：凝血功能異常；本研究藥物禁忌者；合并糖尿病、高血壓或嚴重心血管疾病者；嚴重認知功能障礙者。

1.3 方 法

兩組均行面部瘢痕切除術，術后對照組予以常規治療，定期清潔創口并換藥，換藥后擦涂貝復新凝膠，術后約7d拆線后，擦涂康瑞寶軟膏，3次/d。觀察組予以A型肉毒毒素聯合持續減張法：于切口邊緣約1cm處兩側分點注射A型肉毒毒素（Allergan Pharmaceuticals Ireland，批注文號S20171003），兩點間距保持在1～1.5cm，每點注射2～5U，總劑量≤100U；注射后以3M免縫膠帶與切口保持90°粘貼，每隔3～5d更換一次，前期膠帶間預留0.2cm間距，以促進分泌物排出，切口無分泌物后并排粘貼，至少粘貼1個月。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組療效、不良反應發生率。療效評估標準：瘢痕平坦、顏色較淺、質地柔軟，與周圍皮膚無差別，面部表情正常為優；50%以上瘢痕軟化、變平，顏色、質地接近周圍皮膚，面部表情基本正常為良；25～50%瘢痕軟化、變平，顏色稍深，質地較硬，且輕微突出，面部表情基本正常為可；未達上述標準為差。優、良計入優良率。（2）比較兩組術前、術后1個月、3個月溫哥華瘢痕量表（VSS）[4-6]。VSS包括血管分布、厚度、柔軟度、色澤，總分為0～15分，分值越低表示瘢痕越輕微。（3）比較兩組術后1個月、3個月觀察組肉芽組織成熟分級及患者和觀測者瘢痕評價量表（POSAS）[7-8]。肉芽組織成熟分級：++++：創面被肉芽組織完全覆蓋；+++：創面肉芽組織覆蓋創面＞50%；++：創面肉芽組織覆蓋創面25%～50%；+：創面可見肉芽組織，但未覆蓋創面；-：創面未形成新生肉芽組織。POSAS分為患者評價（PSAS）、觀測者評價（OSAS），PSAS 60分，OSAS 50分，得分越低，外觀越好。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0統計分析軟件，計數資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不同組間、時間、交互作用下VSS評分對比采用重復測量方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2 結果

2.1 療 效

觀察組優良率95.24%高于對照組76.19%（P＜0.05），見表1。

2.2 VSS 評分

組內比較，兩組術后VSS評分逐漸降低（P＜0.05）；組間比較，術后1個月、3個月觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 肉芽組織成熟分級

術后1個月、3個月觀察組肉芽組織成熟分級優于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者VSS 評分（ ）

表2 兩組患者VSS 評分（ ）

注：與同組術前對比，aP ＜0.05；與同組術后1 個月對比，bP ＜0.05；與同時間點對照組對比，cP ＜0.05

2.4 滿意度

術后1個月、3個月觀察組OSAS、PSAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 不良反應

觀察組表情麻木2例，頭痛1例，注射部位腫脹1例。對照組表情麻木1例，頭痛2例。觀察組不良反應發生率6.35%（4/63）與對照組4.76%（3/63）對比，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。所有不良反應未經特殊處理自行緩解，未影響繼續治療。

3 討論

3.1 面部小面積瘢痕患者的特征及瘢痕特征

面部小面積瘢痕是面部受到創傷后的必然結局，其形成與手術技巧、切口位置、術后感染、個體體質等多種因素有關，給患者整體面部美觀造成影響，也會對面部表情功能造成損害。瘢痕顏色、厚度、輪廓、柔軟性等方面均與周圍正常皮膚存在較大差異，研究表明，多數面部小面積瘢痕患者不滿意，且有91%的患者認為瘢痕有微小的改善也具有重要意義[9-11]。

3.2 治療方法及切除術術后再次瘢痕的風險評價

面部瘢痕切除術可切除體表病損區域，促進面部小面積瘢痕切口愈合，修復一部分瘢痕組織，是目前臨床常用的治療方法，但是單純手術治療術后縫合-拆線階段，皮膚組織膠原較為缺乏，皮膚張力減小，拆線后膠原數量迅速回升，致使皮膚張力升高，若未得到合理有效的防治，切口瘢痕隨時間延長可逐漸增寬、增生，可能存在術后瘢痕增生和術后切口明顯等并發癥風險。面部肌肉在日常生活中較常使用，且面部瘢痕切除術后患者打噴嚏時也可能牽動面部肌群，從而牽拉切口，不利于其預后恢復。因此，術后給予科學有效的修復方案至關重要。

表3 兩組患者肉芽組織成熟分級n（%）

表4 兩組患者滿意度（，分）

表4 兩組患者滿意度（，分）

3.3 常用的防治辦法及比較

瘢痕修復術后可配合激素、激光、藥物涂抹等方法治療，但難以達到滿意的效果。如何減少面部瘢痕修復術后切口瘢痕增生變寬，是臨床研究的重點。A型肉毒毒素為整形美容醫學中常用生物制劑，由肉毒桿菌在厭氧環境中合成分泌，含有非血凝素蛋白、神經毒素的復合體，具有以下作用機制：（1）所含神經毒素對神經能力有較強的侵蝕，可抑制運動神經末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，阻礙神經肌肉接頭信息傳導，引發化學性肌肉麻痹，使面部表情肌出現暫時癱瘓，減少面部肌肉活動，降低肌肉和皮膚張力，有助于為切口提供良好愈合環境；（2）作用于瘢痕成纖維細胞，促使其細胞形態及黏附能力發生變化，降低增殖能力，防止瘢痕肥大、加寬、色素沉著，促使瘢痕修復、切口平整愈合；（3）抑制細胞外基質過度沉積，降低切口瘢痕增生風險；（4）減少跨表皮水分流失，縮短切口愈合時間，改善切口愈合質量[12-19]。

2.4 A 型肉毒毒素的使用的不同方法，本研究對劑量、注射點的設計理念

近年來，國內外不少學者對A型肉毒毒素防治瘢痕的有效性進行了研究，取得了顯著效果。邱偉[18]學者對162例瘢痕疙瘩患者進行分組研究顯示，分別采用不同藥物治療，其中A型肉毒毒素治療總有效率高達91%，且不良反應發生率僅7%，安全性有保證。國外學者Huang RL等在一項隨機雙盲臨床試驗研究中發現，A型肉毒毒素注射可降低患者VSS評分，改善瘢痕厚度、柔韌性，預防上眼瞼成形術后瘢痕形成[19]。以上研究均表明A型肉毒毒素在防治瘢痕方面具有確切效果。但瘢痕愈合用時較長，而A型肉毒毒素作用時間較短，無法滿足部分患者需求，故需配合其他方案治療。本研究將A型肉毒毒素聯合持續減張法及面部瘢痕切除術治療面部小面積瘢痕患者，結果顯示，觀察組優良率95.24%高于對照組76.19%，兩組術后VSS評分逐漸降低，術后1個月、3個月觀察組低于對照組（P＜0.05），與喬向坤[20]學者研究結果相似，且安全性有保障。分析其原因在于，持續減張法應用3M免縫膠帶可長時間加壓切口周圍皮膚，與A型肉毒毒素聯合使用能進一步降低皮膚壓力，改善愈合質量，提高患者美觀滿意度。但需注意的是，術后瘢痕愈合期間應適當控制戶外活動量，減少出汗，避免影響膠帶固定效果，預防減張壓迫效果降低導致的瘢痕增生。

肉芽組織成熟程度與創面修復、愈合質量關系緊密，治療期間通過監測肉芽組織成熟情況可客觀反映瘢痕修復質量。本研究在上述基礎上還發現，術后1個月、3個月觀察組肉芽組織成熟分級優于對照組（P＜0.05）。面部小面積瘢痕患者在面部瘢痕切除術治療后加用A型肉毒毒素、持續減張法有利于刺激上皮組織分泌低分子多肽，加速細胞增殖、分裂，為上皮及黏膜組織再生提供有利條件，因此，可有效促進肉芽組織成熟。

此外，治療過程中需注意以下事項：（1）A型肉毒毒素需在低溫環境下注射，以保護藥物生物活性，避免產生氣泡；（2）注射前使用酒精局部消毒，無需局部麻醉，酒精完全揮發后即可進行注射，注射時準確把握周邊組織及解剖結構，對準靶點注射，注射完成后立即回抽，避免藥物進入血管，減少不良事件的發生；（3）為達到充分且均勻的表情肌松弛效果，應選擇切口兩側注射；（4）注射點應與切口保持適當的距離，兩注射點間距保持在1～1.5cm；（5）嚴格把控劑量，每點注射A 型肉毒毒素2～5U，總劑量≤100U；（6）嚴格把握減張壓迫操作流程，減少因操作技巧導致的不良事件發生。

綜上所述，A型肉毒毒素聯合持續減張法及面部瘢痕切除術治療面部小面積瘢痕效果顯著，可有效促進肉芽組織成熟，減輕患者瘢痕，提高美觀滿意度，且安全性高。

2.5 展望

A型肉毒毒素注射、持續減張法均為面部瘢痕切除術后防治瘢痕增生的有效措施，有利于術后美觀，具有較高的臨床應用價值，但本研究作為觀察性研究，僅初步探明了其在面部小面積瘢痕患者中的應用效果，但具體作用過程仍未明確，且為面積較大瘢痕患者中是否同樣適用，可否取得同樣的效果可作為后續研究的重點。