超脈沖CO2激光聯合水膠體敷料治療眼周汗管瘤的臨床觀察

曾 穎，羅益金，占 魁

（中山大學孫逸仙紀念醫院 皮膚科，廣東 廣州，510120）

汗管瘤(syringoma)又稱汗管囊瘤或汗管囊腫性腺瘤。是一種常見的皮膚附屬器良性腫瘤，最常見發生于眼瞼周圍，影響容貌，患者因此常常尋求治療。汗管瘤病變部位位于真皮網狀層上三分之二，深度約1.06±0.34mm[1,2]，徹底清除病灶需要涉及真皮中下層，破壞真皮中下層即可使皮膚形成瘢痕、色素沉著、色素減退等皮膚質地改變。但如果治療過淺則病灶可能殘留，仍然達不到去除病灶的目的。因此，臨床必須選擇合適的治療方法以達到既能徹底去除病灶又能盡量減少皮膚質地改變的治療方法。超脈沖CO2激光能精確祛除靶組織，是去除體表增生物理想的治療方法[3]。傷口濕性愈合能減少瘢痕形成，促組織再上皮化，減少傷口愈合后的副作用，是理想的愈合方式[4]。水膠體敷料能為傷口愈合提供一個封閉的濕潤環境，是傷口濕性愈合理想的產品。我科利用水膠體敷料和超脈沖CO2激光的優點治療眼周汗管瘤，療效顯著，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2019年1月至2019年12月我科門診眼周汗管瘤患者共31例，其中男性2例，女性29例,年齡19～55歲，平均30.3歲。皮損呈接近膚色、蠟白色或淺褐色丘疹，散在或集簇成片均勻對稱分布在雙眼周。數目最少者雙眼周共計8個病灶，最多者雙眼周共計90個病灶，3例患者皮損集簇成片不能數清個數。病程約4～40年,本組病例可追蹤到最早發病年齡為約15歲。12例患者有明確家族史。所有病灶均未接受過其它治療，病灶所在皮膚均無急慢性炎癥，并排除瘢痕體質者,妊娠及哺乳期婦女,光敏感者及有高血壓嚴重心臟病者。

1.2 器 材

國產CG2-3C型CO2激光器(廣州市激光技術研究所)，波長10600nm，輸出功率0--30W，連續可調，光斑直徑0.5mm。輸出方式：單脈沖、重復脈沖、超脈沖、連續輸出。水膠體敷料(康維德醫療用品有限公司)，10*10CM,可剪裁。

1.3 治療方法和傷口護理

1.3.1 治療方案

結合病灶數量對病灶進行分批治療。第一批治療：所有患者均在第一批治療時祛除2-3個病灶，如圖1a所示。第二批治療擬去除的病灶數量一般結合患者具有的病灶的數量和患者的意愿而定：對分散的病灶一般只要患者同意去除則列入治療目標；對邊界相接或已集簇成片的病灶則間斷選取，使術后傷口不至于連接成片成為面積過大的傷口和護理難度較大的傷口即可，如圖2a所示。對剩余的病灶則按第二批的選取原則進行第三批、第四批或更多批次的治療直至完成所有病灶的治療（部分病灶患者認為不影響美觀或放棄治療也可不做治療）。各批的治療時間間隔最快為上一批病灶所有傷口均已愈合，沒有時間下限。每一個病灶僅一次治療后即進入隨診評定療效。

1.3.2 術前準備

術前宣教告知患者對病灶分批治療的目的和方法，術后傷口護理的方法和重要性。征得患者同意后即用標示筆標出擬治療的病灶，并常規拍照，簽手術同意書，告知患者治療中可能出現疼痛不適；治療后可能出現眼瞼水腫，傷口可能出現感染；傷口愈合之后可能出現永久性色素及質地改變等不良反應。

1.3.3 治療方法

用復方利多卡因軟膏對病灶作表面麻醉1小時。麻醉成功后清除麻藥，常規消毒，囑咐患者閉眼。首先界定病灶的去除范圍，即用超脈沖CO2激光（功率1～2W,照射距離約 1.5cm,光斑直徑1mm,能量密度10-30J/mm2）對擬定去除的病灶邊緣作非接觸式照射確定病灶的去除范圍，后再對病灶進行逐層燒灼直至將病灶組織完全清除，邊燒灼邊用浸泡生理鹽水的棉簽清除汽化不全的組織，使術野清晰，術者能夠在直視下判斷病灶組織是否已完全清除。治療終點為無肉眼可見的蠟白色或蠟黃色組織物，見圖1b，圖2b。

1.3.4 傷口護理

所有已擬定治療的病灶祛除后即依據傷口的情況剪裁形狀、大小（約大于傷口邊緣2mm，形狀以患者舒適為主，特別不能使敷料刺激到眼角膜）合適的水膠體敷料覆蓋在傷口上。傷口愈合一般需要10天左右，患者需要自行在家護理傷口。傷口護理是治療的重要部分，因此需要囑咐患者按醫囑護理直至傷口愈合。護理傷口的醫囑如下：

（1）水膠體敷料敷貼之后傷口將會滲出分泌物，分泌物在最初幾天量比較多，之后逐漸減少直至完全沒有。水膠體敷料需要不間斷敷貼至傷口完全沒有分泌物。

（2）當敷料被滲出液浸透時就需要更換敷料。更換方法如下：揭去傷口上的敷料，用新潔爾滅消毒液清潔傷口，把黃色滲出液清洗干凈，再用干棉簽擦干傷口，再剪一塊大小合適的敷料貼上。

1.4 療效評定標準

每一個病灶做一次治療即被視為完成治療，因此，每一個病灶做一次治療后即在術后6個月時參加療效評判。評價療效由患者本人和一位醫護人員共同完成，標準如下：

優：皮損消失，皮膚基本恢復正常膚色和質地。

良：皮損基本消退，皮膚少許凹陷或/和色素減退或/和色素沉著。

差：病灶殘留或皮膚明顯凹陷或形成增生性疤痕。

2 結果

圖1 眼周汗管瘤第一批治療效果

圖2 眼周汗管瘤第二批治療效果

本組31例病例29例患者共計678個病灶完成治療及隨訪，2例病例失訪。29例病例中有3例患者共16個病灶分一批完成治療；16例患者共計249個病灶分二批完成治療，10例患者共334個病灶分三批完成治療，2例患者共計79個病灶分四批完成治療。其中603個病灶愈合后皮損消失，皮膚基本恢復正常膚色和質地，評為優（88.9%），見圖1c，圖2c。37個病灶出現色素減退，5個病灶出現色素沉著，14個病灶出現輕度凹陷性瘢痕；11個病灶出現明顯凹陷性瘢痕，6個病灶經一次治療后仍有殘留，2個病灶出現增生性瘢痕。按療效評定標準，56（8.3%）個病灶被評定為良，19（2.8%）個病灶被評定為差。

3 討論

眼周汗管瘤常在青春期開始發病，隨著年齡增加而逐漸加重，有遺傳傾向。皮損為如針尖至豌豆大小的小丘疹，質地中等，表面呈蠟樣光澤，部分皮損呈淺褐色或近膚色。皮疹數量少則數個多則數十甚至上百個，對稱散在分布在眼周，也可集簇成片。患者偶覺瘙癢，但多無自覺癥狀，也無惡變風險，但影響美觀，因此常常尋求治療，因此，我們治療的目的要在基于美容之上爭取尋求一種徹底治愈的方法。組織學上,汗管瘤是真皮內汗腺導管的囊狀擴張。導管壁由兩層上皮細胞組成，上皮細胞索可獨立于導管存在，類似蝌蚪或逗號尾巴的形狀是其特征性改變。其畸形擴張的導管可深達真皮中層[1,2,4]。由于病灶深埋在真皮內，治療過于表淺可能會有病灶殘留，也是日后復發的根源；治療過深，可能會有瘢痕形成、皮膚質地改變等風險，也達不到美容的目的，因此徹底袪除病灶并且美容效果佳的治療方法并不容易獲得。

超脈沖CO2激光是袪除體表增生物最理想的治療方法之一，可在直視下精確祛除靶組織[3,5]，是徹底清除汗管瘤畸形導管的理想治療方法。但深達真皮中上層的畸形導管組織被清除后必定會留下一個深達真皮中層甚至更深的組織缺失區，因此，我們必須尋找一種能使缺損組織再生的方法，才能預防或減少凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、色素改變、皮膚質地改變，最終獲取滿意的治療效果。

上世紀60年代，Winter和Hinman兩位科學家發現表皮不能在傷口焦痂上形成，而是需要移到組織的深處濕潤的環境中才能更好地繁殖和移行。在濕潤的環境中，表皮細胞更好地繁殖和移行，有利于肉芽組織生長，創面能迅速縮小并再上皮化，瘢痕形成能減少[6,7]。這一發現開創了傷口濕性愈合的理論基礎。基于這一理論基礎，目前臨床上已有適合傷口濕性愈合的各種敷料，水膠體敷料是其中一種。它由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物質混合加工而成，自帶粘性，可為傷口提供一個密閉濕潤的環境，使傷口在濕性環境下愈合。這種不結痂的濕潤環境，一方面可促進壞死組織和纖維蛋白溶解，達到清創目的，這些溶解物作為炎性細胞的趨化因子，能促進多種生長因子和各種酶的分泌并能增加其活性，促進成纖維細胞生成，加速肉芽組織形成和創面上皮化。另一方面，密閉環境可創造低氧環境保證創面的低氧張力，從而促進毛細血管生成，也加速了肉芽組織生長，從而加速了傷口愈合。此外，水膠體敷料還可減輕傷口疼痛，降低創面換藥的再損傷減少傷口感染率[8,9]。總之水膠體敷料是一種創造傷口濕性愈合的理想敷料，能促進傷口愈合，使傷口再上皮化，減少瘢痕形成，已被廣泛應用于臨床。

我們聯合超脈沖CO2激光和水膠體敷料各自的優點治療眼周汗管瘤以達到減少副作用增加美容效果的目的。本組共計觀察了678個病灶的治療結果，其中603個病灶愈合后皮膚無凹陷或增生，上皮化良好，基本恢復正常膚色和質地。37個病灶出現色素減退，是出現頻次最多的副作用，這可能是由于表皮被消融后位于表皮基底層的正常黑素細胞也被徹底破壞，雖然缺損的組織最終被肉芽組織回填并被表皮化了，但是黑素細胞卻不能再生，因此出現色素減退。另外還有25個病灶出現凹陷性瘢痕，其中11個病灶凹陷較明顯，這可能是病灶過深而水膠體敷料的修復能力有限所導致的，可能尋求更好地護理方法能減少這種副作用的出現。6個病灶經一次治療后仍有殘留，這有賴于提高操作者對治療終點的判斷才能盡可能減少出現這種情況。

由于病灶位于眼周，眼瞼組織菲薄疏松，CO2激光治療后很容易出現眼瞼水腫，而敷貼水膠體敷料的愈合方式又和傳統的干性愈合方式不同，特別是當看到傷口出現黃色分泌物時，很多患者容易以日常生活的經驗判斷為傷口感染了。這時患者可能出現焦慮情緒進而不能按醫囑使用水膠體敷料。考慮到這些不利因素，我們即對病灶進行分批治療，以期達到更好的療效。在第一批治療時我們限定只對2-3個病灶進行治療，而且盡量選擇離瞼緣較遠的病灶以減少敷料對眼睛的刺激。治療后給患者分發紙質護理指南并現場指導患者使用水膠體敷料。通過第一批治療后患者能充分掌握水膠體敷料的使用方法，并且觀察到療效，這有利于增加患者再次治療的信心，以期達到更好的治療效果，因此，我們主張對患者的病灶進行分批治療。

本組病例術后隨訪的時間偏短，沒能觀察到治療后更遠期的情況，應繼續隨訪追蹤觀察為臨床治療做更完整的指導。

總之，我們認為聯合超脈沖CO2激光能對靶組織精準袪除的優點和水膠體敷料優化傷口愈合的優點治療眼周汗管瘤，手術操作簡單，術后皮膚恢復良好，出現副作用幾率少，是一種值得推薦的治療方法。