CO2點陣激光聯合伊可爾治療難治性掌跖疣療效觀察

高丹旭，劉永生，續言鳳，谷曉廣

（中國醫科大學航空總醫院 皮膚科，北京，100012）

跖疣（plantar warts）是發生于足底的尋常疣[1]，其可以出現于足底任何部位，好發于足跟、跖骨頭或跖間受壓處。跖疣局部有明顯觸壓痛，行走時疼痛加劇。跖疣單發或多發，有時在一較大的跖疣的四周，有散在性細小的針頭大的衛星疣。有時數個疣聚集在一起[2]或互相融合形成一角質片塊，部分跖疣可形成嵌入型鑲嵌疣，反復頑固發作，病程遷延難愈，成為難治性跖疣[3-4]。據調查，跖疣在部隊官兵等高發人群中的復發率高達80%[5]。目前，跖疣的治療方法包括冷凍、激光、電灼、微波、手術和外用藥物等[6-8]。冷凍手術等治療難治性跖疣存在的問題是損傷面積大、易留疤痕，藥物等治療方法遠期復發率高。CO2點陣激光是目前比較常用的物理治療方法，筆者自2018年開始將CO2點陣激光與外涂伊可爾結合，治療難治性掌跖疣，效果較為滿意，現具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 入選標準

（1）符合《中國臨床皮膚病學》中跖疣的診斷標準[9]，皮損肥厚；（2）年齡18-65歲，男女不限；（3）經物理及藥物治療后復發；（4）入組前1個月內未經冷凍、激光及外用藥治療；（5）患者自愿配合治療，簽署知情同意書。

1.2 排除及剔除標準

（1）皮損局部明顯感染；（2）糖尿病患者或合并免疫性疾病患者；（3）妊娠及哺乳期患者；（4）對治療藥物過敏；（5）瘢痕體質者。剔除治療依從性差，不能完成治療和隨訪的患者。

1.3 研究對象

入選患者為2018年1月至2019年6月就診于中國醫科大學航空總醫院、中科博康中醫診所的門診的跖疣患者。58例納入研究者平均分為觀察組和對照組，各29例。

1.4 治療方法

對照組：采用CO2點陣激光治療，使用美國科醫人公司生產的CO2超脈沖點陣激光器。治療區域0.5%碘伏消毒，標記皮損區，麻醉后選擇功率0.5～2W,皮損磨削薄直至焦痂或點狀出血，之后選用點陣Deep模式，根據皮損區情況選擇治療參數，調整治療光斑面積，根據皮損選擇相應的能量10-20mJ、密度5-10%，邊灼燒邊用滅菌注射水棉簽清理碳化疣體組織，重復操作，直至疣體下出現點狀出血點且不出血為宜。每周治療一次，連續治療4周。

觀察組：CO2點陣激光治療儀器及治療方法與對照組相同。激光治療完畢，使用北京派特博恩生物技術開發有限公司研制的中藥制劑伊可爾（玉江衛消證字［2018］第0001號，批號201801）藥水棉片濕敷患處2小時，激光治療后連續濕敷伊可爾棉片5天，停藥2天至下一次激光治療后繼續濕敷，連續治療4周。

2組患者治療后均隨訪6個月。

1.5 療效判定

治愈：疣體全部脫落，皮膚光滑，無新發皮損；顯效：疣體脫落面積＞70%，仍有灰白色較薄的疣體；好轉：疣體部分脫落，脫落面積30%-60%，仍有較薄灰白色疣體及焦痂；無效：疣體脫落面積＜30%或皮損無變化或仍有新發皮損[10]。有效率(%)=(痊愈例數+顯效例數)總例數X100%。

1.6 其他觀察指標

記錄治療期間患者不良反應，于治療結束后觀察疣體個數，并與治療前疣體個數進行比較，計算病損清除率。記錄治療結束后第1個月、2個月、3個月，4個月、5個月、6個月的隨訪結果，皮損原位或其它部位有新發皮損則為復發，計算復發率。

1.7 統計學方法

采用SPSS18.0對數據進行處理，對兩組間的有效率及復發率數據進行比較，行卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較

對照組、觀察組患者年齡、病程、疣體數量等一般資料比較見表1，組間差異無統計學意義。

2.2 療效比較

58例患者均完成治療，治療4周后，觀察組24例治愈，疣體全部脫落，皮紋恢復正常（見圖1），總有效率93.10%，高于對照組72.41%的有效率，組間差異有統計學意義，P<0.05。治療結束后，觀察組、對照組病損清除率分別為77.82%vs60.81%，觀察組高于對照組，組間差異有統計學意義，P<0.05，見表2。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組患者療效及病損清除率比較

表3 2 組復發率比較

圖1 典型案例 左為治療前，右為治療后

2.3 2 組復發率比較

治療結束隨訪6個月，觀察組復發率10.34%，對照組復發率37.93%，組間差異有統計學意義，P<0.05，見表3。

2.4 不良反應

觀察組激光治療后3例患者濕敷伊可爾棉片時明顯感覺局部燒灼和刺痛，經過冰敷后癥狀緩解。對照組有5例、觀察組3例患者術后出現傷口刺痛、水腫，行走時加劇，愈合緩慢，外用消炎藥并建議減少活動和出汗。2組不良反應發生率差異無統計學意義，P>0.669。

3 討論

掌跖疣俗稱“刺瘊”、“千日瘡”，是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染所引起的傳染性皮膚病，HPV-1、HPV-2、HPV-4、HPV-27、HPV-57為主要感染類型[11]。外傷和摩擦刺激是跖疣發病的主要誘因，足部潮濕多汗也是其發生的主要原因之一。發病早期無特殊不適容易被忽略，皮損逐漸增大、增多后，患者因疣體擠痛明顯而就診，屬于皮科門診的常見病。由于掌跖疣的傳染特性，跖疣病程長、易復發，給患者生活和后續治療帶來困擾[12]。難治性掌跖疣的病程與機體的免疫力有關，機體免疫力低下發病率增高，掌跖疣在相對健康人群長期不消退的機制目前尚不清楚，可能與局部或全身的免疫功能低下或產生免疫耐受有關。

對于頑固性和肥厚性的掌跖疣，外用給藥難以到達皮損的治療深度，復發率高。目前，物理療法中CO2激光是臨床常用的治療方法，技術比較成熟[13-14]。由于掌跖疣損害陷入真皮，角質層更為增厚，并有廣泛的角化不全，單一使用普通的激光磨削，無法清除真皮層潛伏的病灶，復發率高。

CO2點陣激光由于靶點精準，對于微小的潛伏病灶具有較好的清除作用。點陣激光將一個激光光斑均勻的分成相同直徑大小的小光斑，小光斑上作用的能量密度很高，可以穿透表皮、真皮，產生不伴有周圍組織損傷的微熱損傷區，通過局灶性光熱作用產生微小的熱凝固帶，使疣體碳化發揮治療作用[15]。

此外，CO2點陣激光的治療原理是靶基的水分子在吸收能量后形成多個立體柱狀熱變性區，促使蛋白質凝固壞死。激光光束直徑一般為幾百微米，點陣光斑的間隔遠大于光斑直徑，以確保各個微熱損傷區互補融合，這樣周圍正常的組織為損傷區提供修復來源，利于創面修復[16]。

伊可爾以鴉膽子、大青葉、苦參、金銀花、五倍子、醋酸氯已定為主要成分。鴉膽子含有多種生物堿、苦味素及油酸等，能使空泡樣變性的上皮細胞發生退行性變和壞死，同時對HPV有抑制增殖和清除作用，大青葉主要成分有靛藍、靛玉紅及喹唑酮等多種化學物質，具有抗細菌、病毒抗炎及免疫調節作用；金銀花具有較強的抗病毒、消炎解熱，對細胞免疫具有雙向調節作用[17]，大青葉、苦參含有多種生物堿及黃酮類物質，具有較強的抗菌、抗病毒作用，可干擾、阻止HPV的DNA合成、抑制病毒生長增殖，同時具有清熱解毒、活血散淤、提高和激活皮膚免疫的作用[18]。五倍子含有的鞣酸可以與生物體的蛋白質、核酸、多糖類及生物堿結合發生沉淀，與皮膚黏膜、潰瘍接觸后組織蛋白即凝固，形成一層被膜而具有收斂作用同時小血管也被壓迫收縮，具有止血的功效。諸藥協同，可更強清除HPV病毒。

因此，本研究中對照組有效率達到72.41%。據筆者觀察，觀察組在CO2點陣激光治療后聯合伊可爾濕敷對于數個疣體聚集，互相融合形成的鑲嵌疣具有較好治療效果，推測這也是觀察組有效率明顯高于對照組的原因。

總體而言，CO2點陣激光與伊可爾聯合應用治療難治性掌跖疣，利用的方法是破壞疣體和誘導免疫反應[19]，因此當皮膚表面損傷時藥物吸收更快更有效。具體作用機制如下：由于單用外用藥物掌跖部對外用藥物的吸收能力最低，角質層破壞可使皮膚的吸收能力增強[20]此時藥物聯合CO2點陣激光在皮膚上打出了許多微小的通道，促進濕敷藥液的滲透至真皮層，有利于吸收，增大了組織對藥物的有效吸收面積，點陣激光的靶向性高，作用層次準確，藥物順著點陣激光的破壞通道直達病灶，使其在短時間內達到有效的藥物濃度，逐層剝脫逐層給藥，伊可爾的中藥成分同時對激光創面起到即刻止血抗炎修復的功效。利用伊可爾抗病毒、干擾病毒DNA合成抑制病毒繁殖、提高和激活皮膚免疫的作用，更快速高效的發揮脫落疣體的治療作用。本研究中，點陣激光聯合伊可爾濕敷的不良反應為一過性，治療安全、不損傷正常皮膚，濕敷后不留瘢痕，降低了難治性掌跖疣的復發率，并且操作簡便，不良反應輕微。