牙冠延長術后樁核修復在牙體缺損至齦下殘根殘冠患者中的應用觀察

蔣志勇，于瓊瓊

（鄭州大學第五附屬醫院口腔科，河南 鄭州，450052）

牙體缺損是因不良修復體、外傷以及根面齲等多個因素導致牙體硬組織結構以及外形破損與異常，極易誘發牙齦炎，產生牙周癥狀，繼而對咬合系統、面部美觀以及發音系統產生影響[1-3]。因此積極實施修復，有助于病情控制，恢復牙體正常結構。臨床常規治療樁冠修復術治療，可一定程度改善臨床癥狀，但未符合生物學寬度，導致預后欠佳。因此需尋找更為有效治療措施。有研究報道，理想修復體方式為基于樁核修復實施牙冠延長術，其與生物學寬度的要求較為一致，可保障修復體具有足夠固位，并提高固定修復成功概率，繼而加快牙周組織的健康恢復[4-5]。本研究選取我院接收的牙體缺損至齦下殘根殘冠患者140例作為研究對象，旨在分析牙冠延長術后樁核修復的應用效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2019年11月期間接收的牙體缺損至齦下殘根殘冠患者140例，根據隨機數字表法分成研究組（70例）與對照組（70例）。研究組：36例男性，34例女性，年齡20～41歲，平均（30.62±5.01）歲，病因為齲壞31例、外傷39例；對照組：37例男性，33例女性，年齡20～41歲，平均（30.47±4.81）歲，病因為齲壞29例、外傷41例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準

（1）納入：經臨床相關檢查診斷為牙體缺損至齦下，且缺損斷面處于齦下≤4 mm；均接受完善根管治療，且無根尖病變者；殘根殘冠松動度≤Ⅰ度或者無松動者；牙根具有足夠長度；自愿參與本研究，且簽署知情同意書面協議者。（2）排除：牙根過短者；預估術后冠根比例＞1:1者；全身狀態無法耐受牙周手術者；合并認知障礙與精神障礙而無法配合者。

1.3 方 法

1.3.1 術前準備

兩組均于術前實施全口刮治術、超聲波潔治術以及完善根管治療術，將牙齦炎癥消除；于術前行X 線檢查，確認根充嚴密度、口腔衛生指數等狀況，結合模型測量與極端牙冠最佳長度作為術中參考；常規術前檢查，后準備1 套牙周手術器械以及1 把高速渦輪手機均為無菌器械。

對照組接受直接樁核冠修復治療，根管預備到1/2～1/3牙根長度，將根管干燥，取石蠟油將根管內壁涂滿，制作樁核與樁核蠟燭，如果試戴合適，予以粘固。

研究組接受牙冠延長術后樁核修復治療。取濃度4%阿替卡因實施局部麻醉，行1內斜切口，將牙齦和肉芽組織切除，將根面暴露，去除多余牙槽骨，確保斷面到骨嵴之間距離約3～4 mm，以免過多損傷牙周支持組織，取牙周塞治劑予以安置，并予以抗感染治療，在術后6～8周實施樁核修復，保障冠邊緣于核樁邊緣下方位置約1～2 mm處牙體組織上。

1.4 療效評估標準

咀嚼正常，無不適感，修復體穩固，冠緣與齦緣位置良好、邊緣密合，且牙齦色好、穩定為顯效；咀嚼時產生輕微不適感，而修復體穩固，冠緣與齦緣位置無變化、邊緣欠密合，且牙齒松動度為Ⅰ度，牙齦色正常為有效；咀嚼時伴有明顯不適感，且修復體松動，冠緣與齦緣位置無變化、邊緣欠密合，且牙齦松動度為Ⅱ度并伴有紅腫為無效?？傆行蕿轱@效、有效占比和。

1.5 觀察指標

（1）臨床療效。（2）比較兩組治療前、治療6周、治療3個月牙周指標，即探診深度（PD）與齦溝出血指數（SBI），其中SBI是結合牙齦健康情況自輕至重分成0～5級，分值與牙齦狀況成反比。（3）比較兩組治療前、治療3 d齦溝液中炎性因子水平，即白細胞介素-1β（IL-β）、一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）水平，即取晨起齦溝液，利用免疫熒光法對NO水平予以測量；利用酶聯免疫吸附法對IL-1β、PGE2水平予以檢測，嚴格依據說明書中步驟進行操作。（4）比較兩組美觀滿意度。采用我院自制美觀滿意度調查問卷進行評估，其內容包括牙齦顏色、牙冠高度、咀嚼功能、咬合力等，每項分別計1～4分，總分為4～16分，其中16分為非常滿意，＞10分為滿意、6～10分為一般滿意，＜6分為不滿意。經預實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach＇s α為0.857，效度系數為0.814。美觀滿意度為滿意率與非常滿意率之和。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

研究組總有效率97.14%，較對照組80.00%高（P＜0.05），具體見表1。

2.2 牙周指標

治療前兩組PD、SBI對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療6周、3個月研究組PD淺于對照組，SBI少于對照組（P＜0.05），具體見表2。

2.3 齦溝液中炎性因子水平

治療前研究組NO、PGE2、IL-1β水平對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療3 d，研究組NO、PGE2、IL-1β水平低于對照組（P＜0.05），具體見表3。

2.4 美觀滿意度

與對照組88.57%對比，研究組美觀滿意度98.57%明顯較高（P＜0.05），具體見表4。

2.5 典型案例

患者：性別：女；年齡：32 歲。經臨床檢查診斷缺損斷面處在齦下≤4 mm 正面、側面狀況，見圖1、圖2。牙冠延長術中狀況，見圖3。核樁修復后狀況，見圖3。術后恢復3 個月正面、側面恢復狀況，見圖5、圖6。

表1 兩組臨床療效[n(%)]

表2 兩組治療前、治療6 周、3 個月牙周指標()

表2 兩組治療前、治療6 周、3 個月牙周指標()

表3 兩組治療前、治療3 d 齦溝液中炎性因子水平()

表3 兩組治療前、治療3 d 齦溝液中炎性因子水平()

表4 比較兩組美觀滿意度[n(%)]

圖1 術前牙體缺損至齦下正面具體狀況

圖2 術前牙體缺損至齦下側面具體狀況

圖3 牙冠延長術中切除牙齦、肉芽組織、多于牙槽骨后狀況，保障斷面至骨嵴間距為3～4 mm

圖4 術后6～8 周，樁核修復狀況，確保冠邊緣在核樁緣下1～2 mm 牙體組織上

圖5 術后3 個月正面恢復具體狀況

圖6 術后3 個月側面恢復具體狀況

3 討論

牙體缺損至齦下屬于口腔科常見疾病之一，受多種因素影響導致牙齒斷端面處于齦下狀況，破壞生物學寬度[6-7]。故在修復期間要求在不侵襲生物學寬度邊緣之上放置冠修復體，而傳統牙齦切除術可暫時暴露牙齦，進行牙冠修復，可減輕臨床癥狀，但修復體邊緣可侵犯生物學寬度，機體通過骨吸收過程嘗試將其重建，增加慢性炎癥反應與牙周炎發生概率，同時和上皮與纖維組織溶解破壞結合，引發骨吸收后，導致牙齒松動與脫落，從而影響預后[8-9]。因此需優化治療術式。

牙冠延長術為在沒有足夠牙齒硬組織放置合適固位形、抗力形冠邊緣時，將多余牙周組織去除，同時修整牙齦或牙齦和牙槽骨，增加牙冠高度一種手術方式[10]。針對牙體缺損至齦下患者，僅實施牙齦切除術，而不將部分牙槽嵴去除，無法恢復牙齒正常陰溝底與牙槽嵴之間恒定距離，待術后重新長出牙齦又生長為術前水平，或者修復體完成后長期存在慢性炎癥[11]。牙冠延長術可降低牙槽嵴與齦緣水平，保持生物學寬度，延長臨床牙冠，利于改善與修復牙美觀[12]。牙冠延長術適應證為：（1）牙齒齲壞、折裂到齦下，根管側穿/牙根外吸收于牙頸部1/3位置，并具有保留價值患者；（2）原有修復體已經破壞牙齒正常陰溝底與牙槽嵴之間恒定距離，需暴露健康牙齒架構，實施重新修復患者；（3）臨床冠過短，難以固位修復體/正畸形裝置無法實施粘貼者[13]。牙冠延長術前提為患牙需有一定牙根長度，牙槽骨部分被切除后仍可保障存在足夠牙周組織支持。牙冠延長術禁忌證為：（1）牙根過短以及冠根比例失調患者；（2）牙齒折斷到齦下過多，而為暴露牙齒端緣實施骨切除后，殘余牙槽骨高度無法支持牙齒實施相應功能患者；（3）暴露牙齒斷端斷緣，過多牙槽骨后，可致使和鄰牙不協調或者損害鄰牙顯著患者；（4）全身狀況無法實施手術患者[14]。

牙齒正常陰溝底和牙槽嵴間始終維持在恒定距離，此距離稱之為生物學寬度，結合上皮和牙槽嵴之間距離平均為2 mm，而健康牙齦陰溝深度≤2 mm[15][10]。牙冠延長術是基于以上原理形成治療術，可有效保障術后冠長度維持恒定[16]?；诖耍狙芯坎捎醚拦谘娱L術后樁核修復，結果顯示：研究組總有效率97.14%高于對照組80.00%，治療6周、3個月PD淺于對照組，SBI少于對照組，美觀滿意度98.57%高于對照組88.57%（P＜0.05）。牙冠延長術較常規直接樁核冠修復術相比，其可利用牙周手術，在牙齦切除同時去除部分牙槽骨，加長牙槽嵴頂以上牙體組織長度，確保生物學寬度長度，并重新確立齦溝底，確保術后冠長度維持恒定，不受修復體侵襲，且還能降低齦緣位置，增長臨床牙冠，有利于牙齒修復，實現修復體固位足夠效果[17][11]。由此可知，牙冠延長術后樁核修復治療，可增強治療效果，改善牙周恢復狀況，并增加美觀度。筆者結合本研究中問題對牙冠延長術使用注意事項予以總結，具體如下：（1）牙冠延長術的修復時間選擇應≥6周，其原因主要是在此之前的創面組織相對較為脆弱，此時牙周組織并未完全愈合，且齦緣位置穩定度欠缺，極易對修復效果產生影響；（2）針對缺損相對較深殘根殘冠實施牙冠延長術時，需首先對患牙的保留價值、可行性、必要性進行考慮，確定保留牙槽骨高度；（3）確認以上信息后，還要結合手術操作的限制、解剖條件、附著齦寬度、手術適應證以及冠根比例等。

牙體缺損至齦下的任何修復術均可對牙周組織產生損傷，但手術不同產生損傷度則存在差異，主要表現為牙周組織的炎性反應亢進以及釋放炎性因子進至齦溝液中[18][12]?；诖耍狙芯繉l溝液中炎性因子予以分析，結果為：治療6周、3個月研究組PD淺于對照組，SBI少于對照組（P＜0.05）。齦溝液內IL-1β、PGE2可直接參與牙周組織破壞，導致牙周附著喪失以及破骨細胞能力增強，且協同其他的細胞因子可間接性引發骨質過多吸收，即募集或強化其他炎性因子、抑制膠原合成等；NO屬于炎性介質，于炎性反應發生過程中起到重要作用，其中局部生成過度NO存在細胞毒性效果，可直接性殺傷局部組織與細胞，并能打破局部輸血管因子與擴血管因子之間平衡，經多級活化信號引發炎性級聯放大反應，繼而加重炎性反應[13-15，19-21]。由此可知，牙冠延長術后樁核修復可減少齦溝液中炎性因子，改善預后。分析其原因為：（1）牙冠延長術可去除多余牙周組織，延長牙槽嵴頂之上牙體組織，確保術后生物學寬度處于正常范圍值之內，同時修整牙齦、牙槽骨，保障術后牙冠長度恒定，并規避機體經骨吸收期重建時慢性炎癥反應發生記錄；（2）牙冠延長術避免修復體侵襲，有效避免因修復體侵襲所致創傷性應激，有效控制炎性反應；（3）術后1周齦瓣下血凝塊被肉芽組織取代，而術后2周膠原纖維和牙齒表面相平行并逐漸形成，術后3周至4周，上皮和結締組織重建完成，并形成上皮，直到術后6周，牙齦形狀才相對穩定，此時實施核樁修復，避開創面組織脆弱期，進一步減輕核樁修復時創傷應激反應，抑制炎性介質釋放；（4）牙冠延長術牙齦切口設計附著齦寬度不小于3 mm，增強菌斑控制、口腔衛生維護，改善牙周指數，減少菌斑刺激所致炎性反應。

綜上所述，牙體缺損至齦下殘根殘冠患者采用牙冠延長術后樁核修復治療，可提高臨床治療效果，改善牙周狀況，抑制齦溝液中炎性因子，并保證美觀度，臨床應用價值較高，值得推廣。