降逆通腑方治療非糜爛性反流病療效評價*

李佩芳，李廷荃，楊麗芳，劉 寧，劉竺華

（山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024）

非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）約占胃食管反流病的50%～70%[1]，是指胃十二指腸內容物反流入食管，進而出現反酸、燒心等癥狀，且癥狀大于3個月，內鏡下無食管粘膜損害的疾病，是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的一種亞型。NERD是臨床常見的胃食管反流病的一種表型[2-3]，由于其發作的反復性、發病機制的多樣性、復雜性等，日益成為消化系統疾病研究的重點難點問題[4]。目前治療GERD的藥物仍以質子泵抑制劑為主，同時聯合促胃腸動力藥，但此療法治療NERD的療效普遍較差，存在服藥周期長，停藥后容易復發，同時加重病人的經濟負擔和心理負擔[5]。參照2017年制定的GERD中醫診斷治療共識意見，辨證治療NERD效果是肯定的[6]。在臨床診療中，本團隊依據辨證論治，將NERD大致分為脾胃濕熱型、脾陽虧虛型、肝胃不和型、寒熱夾雜等證型，其中脾胃濕熱型最多見。臨床發現胃腸同治法的自擬方“降逆通腑方”聯合埃索美拉唑鎂腸溶片治療NERD脾胃濕熱型收到很好的效果，現報道如下。

1 資料與診斷標準

1.1 一般資料 收集2019年7月—2020年7月期間山西中醫藥大學附屬醫院門診及住院患者符合NERD脾胃濕熱證患者共60例，采取隨機數字分組的方法，分為治療組與對照組，每組各30例。治療組中男 19例，女 11例，年齡 20～68歲，平均（36.2±7.1）歲，病程3個月～3.5年，平均1.6年；對照組男17例，女 13例，年齡 20～70歲，平均（38.1±8.6）歲，病程 3個月～3.5年，平均1.5年。2組在性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》診斷標準[7]。該病的西醫診斷主要根據癥狀學特點進行診斷：典型反流癥狀、內鏡下表現陰性、排除其他疾病，結合24 h食管pH（食管24 h pH監測DeMeester計分＞15為陽性）試驗及癥狀指數，并結合反流性疾病問卷[8]，積分≥12分即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2017年中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《胃食管反流病中醫診療專家共識意見》[6]中醫脾胃濕熱型的辨證標準。

主癥：①反酸、燒心；②胸骨后疼痛不適；③噯氣、反流；④舌紅、苔黃厚；⑤脈滑數。

1.3 納入標準 ①符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》西醫診斷標準和中醫診斷標準者；年齡20～70歲；性別不限；②經電子胃鏡診斷為陰性；且未服用抑酸藥；③典型的癥狀（燒心、反酸、胸骨后灼痛）且食管24 h pH監測DeMeester評分≥15；④食管測壓：LES壓＜15mmHg；⑤RDQ積分≥12分；⑥簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①合并有嚴重肝臟疾病、腎臟疾病、神經系統、內分泌系統以及造血系統等嚴重原發疾患；②消化道惡性腫瘤、消化性潰瘍；③妊娠期婦女及哺乳期婦女；④過敏體質者；⑤患有其他消化系統疾病，可導致胃腸道癥狀的其他全身性疾??；⑥年齡小于20歲及大于70歲。

1.5 剔除及脫落病例 ①納入后發現不符合納入標準或未按試驗方案用藥的病例；②發生嚴重不良反應，不宜繼續接受試驗自行退出者；③未按試驗的具體規定用藥，從而影響療效的判斷或因資料不全等影響試驗的安全性者。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用自擬方“降逆通腑方”（旋覆花15 g，代赭石 20 g，生白術 30 g，枳實 10 g，柴胡 9 g，黨參 10 g，姜半夏 9 g，黃芩 6 g，瓜蔞 15 g，甘草 6 g，海螵蛸20 g）（山西中醫藥大學附屬醫院中藥房天江顆粒劑）聯合埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，批號：國藥準字 H200463801，規格：40 mg/粒7粒/盒）；中藥每日1劑，水沖200 mL，飯后半小時溫服，早晚各1次，聯合埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg，1次/d，晨起口服，療程8周。

2.1.2 對照組 給予埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，批號：國藥準字H200463801，規格：40 mg/粒，7 粒/盒），40 mg，1 次/d，晨起口服，療程 8 周。

2.2 觀察指標與方法

2.2.1 RDQ量表癥狀積分 RDQ量表總分包括癥狀頻率和程度記分之和，量表總分0～40分[9]。對燒心、反酸、反食、胸痛等4個癥狀的嚴重程度以及發作頻率進行記分。

2.2.2 食管24 h動態pH監測 檢查前1周囑患者停用胃腸動力藥、抗酸藥物及質子泵抑制劑。另外，檢查前48 h停用其他影響胃功能或胃酸分泌的藥物，檢查當天禁食、禁水6 h，檢查中禁止服用抗胃酸劑、導瀉劑、抑制胃酸藥、非甾體類抗炎藥物及阿司匹林腸溶片等，同時禁止吸煙。食管24 h pH動態監測檢查使用便攜式OrionⅡ-Ohmega型pH動態監測記錄儀進行，監測前1d先將單電極進行定標，選用標準緩沖液在室溫下進行。監測指標：①立位時pH＜4的時間所占百分率；②pH＜4的總時間百分數；③pH＜4的反流總次數；④pH＜4反流持續時間大于5 min的總次數以及最長反流時間；⑤仰臥位時pH＜4的時間百分率。通過計算機系統對以上的結果進行最后的DeMeester評分，如果所得的DeMeester評分＞15則提示患者存在異常的酸反流。

2.2.3 食管測壓 食管測壓儀選用高分辨四通道毛細灌注測壓系統，采用干咽法聯合定點牽拉法檢測受試者的以下指標：①食管下段括約肌的壓力值；②食管下括約肌松弛率；③食管下括約肌長度；④食管上括約肌壓力（UESP）測定；⑤食管上段體部及下段體部蠕動波壓力測定；⑥食管體部正常及異常蠕動收縮百分數測定。參考值食管末端括約肌壓力（LESP）＞30 mmHg為增高，15～30 mmHg為正常范圍，＜15 mmHg為食管末端括約肌壓力降低；食管末端括約肌松弛率（LESRR）正常為70%～100%。

2.2.4 臨床療效評定標準 治療前后采用尼莫地平法對患者主要癥狀進行積分計算。臨床療效判斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]。臨床痊愈：療效指數≥95%，反流的癥狀達到完全徹底消失；臨床顯效：療效指數≥70%但＜95%，反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但消失很快；臨床有效：療效指數≥30%但＜70%，反流癥狀未見消失，但較以前有所減輕；臨床無效：療效指數＜30%，反流癥狀完全未消失，程度亦未減輕。

3 統計學方法

數據轉化后進行統計數據分析，采用SPSS20.0統計軟件進行，將所有所得資料全輸入epidata3.0數據庫。若數據不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，數據符合正態分布的則采用t檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料則采用χ2檢驗以及非參數的秩和檢驗。若P＜0.05差異有統計學意義。①兩組患者治療前、后比較：符合正態分布且方差齊，用完全隨機設計兩樣本比較的t檢驗；不符合正態分布或方差不齊，則采用Wilcoxon秩和檢驗。②每組患者治療前后自身比較：差值d若不符合正態分布采用配對設計符號秩和檢驗，若符合正態分布的采用配對t檢驗。

4 結果

4.1 2組患者治療前與治療后各項癥狀 RDQ積分數值比較 治療結束后治療組各項癥狀RDQ積分較該組治療前各癥狀RDQ積分均明顯下降（P＜0.05）；對照組治療后除燒心、反酸癥狀積分有所下降外（P＜0.05），反食及胸痛積分未見明顯變化（P＞0.05）。治療后組間各癥狀RDQ積分值比較差異顯著，均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組RDQ治療前后癥狀總積分比較（±s，分）

表1 2組RDQ治療前后癥狀總積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，※P＜0.05。

組別 治療前 治療后 Z值 P值治療組 21.00±3.84 6.73±4.19▲※ 26.515 ＜0.05對照組 21.73±3.30 10.27±3.80▲ 18.923 ＜0.05 t值 -0.793 P值 0.431

4.2 2組患者治療前、后食管24 h動態pH檢查測量值所得DeMeester評分比較 2組患者治療前后食管24 h動態pH檢查測量值所得DeMeester評分比較均有所降低（P＜0.05）（見表2）；治療后2組進行組間比較，治療組優于對照組，說明治療組和對照組均能有效抑酸，且治療組抑酸效果更理想。

表2 2組24小時監測pH DeMeester評分比較（±s）

表2 2組24小時監測pH DeMeester評分比較（±s）

組別 n Z值 P值治療組 30 -4.783 ＜0.05治療前15.96±0.81對照組 30 -4.782 ＜0.05 Z值16.00±0.81-0.195 P值0.846治療后13.91±0.54 14.04±0.45-0.962 0.336

4.3 2組患者治療前、后食管測壓所得數值比較 2組患者治療前與治療后食管測壓所得數值組內比較均有明顯改善，具有統計學意義（P＜0.05）；治療后2組進行組間比較，治療組在改善LESP與對照組比較作用相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組 LESP 值比較（±s，mmHg）

表3 2組 LESP 值比較（±s，mmHg）

組別 n Z值 P值治療組 30 -4.833 ＜0.05治療前13.63±1.00對照組 30 -4.828 ＜0.05 Z值13.73±0.94-0.422 P值0.673治療后16.43±1.10 16.67±0.88-1.218 0.223

4.4 2組患者臨床療效比較 治療組臨床總有效率為97%，愈顯率為80%；對照組臨床總有效率為87%，愈顯率為16.67%，治療組均明顯優于對照組，2組進行比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組臨床療效比較

4.5 不良反應 治療過程中，2組均未出現肝功、腎功能異常。對照組有2例出現輕微頭昏、頭痛，1例出現輕度腹瀉，對癥處理后癥狀均消失，停藥后癥狀未再出現。而治療組出現1例輕度腹瀉，癥狀較輕，未予特殊處理，一直堅持服藥至療程結束停藥。

5 討論

NERD的病因和發病機制復雜，目前仍未闡明，但近年來該病研究日益深入，有報道其相關發病機制可能與食管下端括約肌一過性松馳、胃食管動力障礙、食管內臟的高敏感性[11]、胃酸反流入食管、膽汁反流、精神心理因素和急性應激等密切相關[12]。食管括約肌功能下降可能是導致NERD的重要原因之一[13]。西醫治療主要采取質子泵抑制劑、促胃腸動力藥、抑制胃酸類藥、胃黏膜保護劑等能較快抑制胃酸且療效持久，其中胃腸動力藥能提高食管下括約肌壓力[14]。由于該病復發率高，據報道可能為57%～90%[15]，因此患者必須長期服用促胃腸動力藥及質子泵抑制劑以緩解癥狀。質子泵抑制劑如果長期大量使用會導致老年人的骨質疏松、胃腺癌發生、腸道內細菌過度生長等不良反應，且多數NERD患者對質子泵抑制劑治療效果不理想，患者治療的依從性差。

中醫學將該病歸屬于“燒心”“吐酸”“嘈雜”“反胃”“胸痹”等范疇。歷代醫家對該病病因的認識各不相同，有許多醫家認為食管生理功能與胃氣受納密切相關，正常生理狀態下胃氣以降為順，胃氣降則水谷入胃是為常態。病理狀態下，胃氣上逆則導致食物從胃反流入食管[16]。導師李廷荃教授認為該病病因主要有情志不暢、飲食不節或不潔、外感邪氣、體質虛弱等幾個方面。該病多因濕熱內阻，胃腸腑氣不通，氣機升降失調為主要病機。病位在食管，與胃、腸有關。中醫理論認為食管疾病屬于胃的范疇，兩者相互連接，彼此影響，不可分割。治療以調理氣機為主，并提出了從肝脾論治、從調理氣機論治[17]等治療方法。邱新萍等認為“胃氣上逆，濁邪上泛食管”為NERD病機關鍵，臨床中善用肝脾同調法，選用柴胡、白芍等疏肝理氣；枳實、厚樸行氣降逆和胃；以梔子清泄三焦之熱，黃連清熱燥濕，清瀉脾胃之火；選用陳皮健脾理氣；蒼術燥濕健脾、和順氣機；佩蘭芳香化濁，清熱和中。臨床治療NERD亦注重藥性調節，寒溫適中，以和為法[18]。近年中醫運用辨證論治的理論，結合專方專藥的運用，對本病治療取得了滿意的效果，尤其在改善癥狀、減少復發率等方面療效明顯。張秀蓮等從疏肝和胃的角度，選用疏肝和胃方（柴胡、炒枳殼、川楝子、吳茱萸、黃連、焦山梔、延胡索、旋覆花、代赭石、桔梗等組成）治療NERD患者60例，以奧美拉唑鈉腸溶膠囊作為對照，通過SF-36量表以及Zung氏焦慮抑郁自評量表作為評估依據，治療8周后，發現中藥在改善患者生存及生活質量，緩解抑郁焦慮狀態具有明顯優勢（P＜0.05）[19-20]。黃曉娟等從疏肝和胃，理氣降逆的角度，采用和胃通降湯治療，NERD患者經和胃通降湯聯合蘭索拉唑腸溶膠囊治療后，其臨床癥狀得到明顯改善，表明疏肝和胃、理氣降逆法治療NERD療效顯著，能明顯緩解NERD患者臨床癥狀[21]。NERD的病機為多種致病因素傷及脾胃，導致脾陽不升，胃失和降，胃氣上逆[22]，與脾、胃、肝等臟腑密切相關，痰濁、濕邪、熱邪為發病主要的病理因素。隨著飲食結構及生活水平的提高，NERD的證型中寒熱錯雜型所占的比例逐漸升高[23]。臨床研究表明，中醫藥在降低NERD復發率，改善NERD患者反流癥狀，改善焦慮抑郁狀態等臨床癥狀方面具有明顯優勢[24]?！额愖C治裁》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃為升降之樞，脾胃健運，則五臟調和，“清陽出上竅，濁陰出下竅”的升降運動才能維持正常[25]。

本研究團隊將該病分為肝胃不和、肝胃郁熱、脾陽虧虛、脾胃濕熱、胃陰不足、痰氣交阻、寒熱夾雜等7型，其中脾胃濕熱型、肝胃不和型臨床最多見。治療上強調以和為貴，注重五臟平和，因人治宜，兼顧上下，胃腸同治，清熱化濕，和胃降逆，行氣通腑。胃氣以通降為順，苦味藥是通降之法的關鍵，苦味藥能降泄胃氣，致使膽液不隨胃氣上逆，燒心、口干口苦等癥狀控制[26]。自擬降逆通腑方為本科治療NERD脾胃濕熱型的方劑。該方以旋覆代赭石湯、枳術湯、柴平湯為基礎加減化裁，組成：旋覆花15 g，代赭石20 g，枳實10 g，生白術 30 g，柴胡 9 g，姜半夏 9 g，黨參 10 g，黃芩6 g，大黃5 g，甘草6 g，海螵蛸20 g。方中旋覆花、代赭石、姜半夏降逆和胃，共為君藥；枳實、生白術行氣消痞、除脹通腑為臣藥；柴胡、黃芩清泄濕熱透邪共同佐助君藥；黨參、甘草扶正抗邪，調和諸藥；全方共奏和胃降逆，清熱化濕，行氣通腑之效。該方具有促進胃內容物排空，緩解食管平滑肌痙攣，抗食管反流等作用。

本課題研究結果顯示：2組均能提高NERD患者的LESP，而治療組在提高患者LESP方面與對照組相當。說明NERD患者可能存在食管遠端動力障礙，運用降逆通腑方聯合埃索美拉唑鎂腸溶片能提高患者LESP，改善食管運動障礙以及加強食管體部運動，從而起到抗反流的作用。對食管24 h動態pH檢查測量值所得DeMeester評分進行統計學分析，發現2組DeMeester評分治療前后比較，均有統計學意義（P＜0.01）。治療組和對照組均能有效抑酸，治療組抑酸效果更理想。該方案彌補了單一使用西藥治療本病的不足，縮短了療程，降低了成本，減少了單獨使用西藥的不良反應，值得臨床借鑒。