730例難治性痛風患者中醫證候和臨床特征分析*

唐海倩，殷建美，晏蔚田，劉 念，楊顯娜，凌 麗，張昊哲，王興強，粟 榮，彭江云△

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

痛風是嘌呤代謝障礙及（或）尿酸排泄減少引起單鈉尿酸鹽沉積所致的一種晶體性關節炎，主要臨床表現為高尿酸血癥和急性痛風性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎和痛風性腎病，嚴重者可致腎功能不全和關節殘疾[1]。難治性痛風是痛風的一種類型，患者病情易反復發作、病情嚴重，且病程長、臨床治療難度較高。流行病學研究表明，難治性痛風的發病率、患病率逐年升高。為增強對難治性痛風的認識，本研究現對2016年1月—2021年6月在云南省中醫醫院住院的難治性痛風患者的流行病學、臨床特征、中醫證候、合并癥、治療現狀進行分析，為本病的預防、診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2016年1月—2021年6月于云南省中醫醫院風濕科住院的難治性痛風患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷

痛風 根據2015年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）痛風分類標準及中華醫學會風濕病分會2010年頒布《原發性痛風治療指南》[2]：（1）關節液中有特異性尿酸鹽結晶；（2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實的痛風石中含有尿酸鹽結晶；（3）具備以下12項（臨床、實驗室、x線表現）中的6項：①急性關節炎發作超過1次；②炎癥反應在1d內達高峰；③單關節炎發作；④可見關節局部發紅；⑤第1跖趾關節疼痛或腫脹；⑥單側第1跖趾關節受累；⑦單側跗骨關節受累；⑧可疑痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱性關節內腫脹（x線提示）；[11]骨皮質下囊腫不伴有骨質侵蝕；[12]關節炎發作時關節液的培養物陰性。

難治性痛風 2019中國痛風指南結合現有文獻與共識意見給出難治性痛風的定義[3]，是指具備以下3條中至少1條：①單用或聯用常規降尿酸藥物足量足療程，但血尿酸仍≥360 μmol/L。②接受規范化治療，痛風仍發作≥2次/年。③存在多發性和（或）進展性痛風石。

1.2.2 中醫證候診斷 根據《中西醫結合臨床風濕病學》[4]進行證候分型，診斷參考標準如下。①濕熱蘊結證。主癥：局部關節猝然紅、腫、熱、痛。拒按、觸之局部灼熱，得涼則舒、伴發熱口渴，心煩不安，溲黃。舌脈：舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數。②脾虛濕阻證。主癥：無癥狀期，或僅有輕微的關節癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠、頭昏頭暈，腰膝酸痛、納食減少，脘腹脹悶、舌質淡胖。舌脈：苔白或黃厚膩、脈細或弦滑等。③寒濕痹阻證。關節腫痛，屈伸不利、或見皮下結節或痛風石或游走疼痛，或冷痛劇烈。痛有定處，或關節重著疼痛。肌膚麻木不仁。舌脈：舌苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。④痰瘀痹阻證。主癥：關節疼痛反復發作，時輕時重，或呈刺痛、固定不移。局部腫脹變形、屈伸不利。肌膚色暗紅，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰硬結，肌膚干燥、皮色黧暗。舌脈：舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白。⑤肝腎虧虛證。主癥：病久屢發，神疲乏力、腰膝酸軟、關節疼痛呈游走性、局部關節變形，屈伸不利。舌脈：舌質淡，苔白，脈沉或兼澀。

1.3 納入標準 （1）符合美國風濕病學會的痛風診斷標準；（2）符合難治性痛風性關節炎診斷標準；（3）年齡≥18歲；（4）同意簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）臟器功能衰竭；（2）活動性消化道出血；（3）合并惡性腫瘤者。

2 方法

2.1 研究方法 采取回顧性研究方法，對患者年齡、病程、誘因、證型、合并疾病、用藥情況等進行統計。

2.2 統計學方法 采用SPSS26.0進行數據分析，對患者的一般資料和條目等進行頻數統計，計數資料構成用率（%）表示，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。

3 結果

3.1 流行病學特點 本研究納入難治性痛風患者730例，其中男696例，女34例；年齡18～91歲，平均（56.7±14.62）歲。非體力勞動者186例（90.7%），體力勞動者19例（9.3%）；6.9%的患者有痛風或高尿酸血癥家族史，其中飲酒者占35%，吸煙者35.1%。

3.2 難治性痛風病史特點 難治性痛風患者病程時間長，最長 50年，最短 10 d，平均（13.65±8.65）年。病程集中在10～20年，見表1。主要誘因包括高嘌呤飲食、飲酒、劇烈運動、寒熱刺激、勞累、外傷等，見表2。

表1 病程階段分布表

表2 難治性痛風發作誘因分布（n=730）

3.3 證候特點

3.3.1 證型分布 730例難治性痛風患者中，濕熱蘊結證544例（74.5%），脾虛濕阻證58例（7.9%），寒濕阻絡證51例（6.9%），痰瘀痹阻證33例（4.5%），肝腎虧虛證18例（2.4%），其它證型26例（3.5%）。

3.3.2 證型與飲酒、吸煙史關系 各證型中從未飲酒者占少數，有飲酒嗜好比例占27.40%～46.1%，各證型有吸煙史患者比例占22.20%～38.40%，見表3。

表3 證型分布與吸煙飲酒史的關系 n（%）

3.3.3 證型與病程、尿酸水平及合并癥關系 所有證型的平均病程為13.27年，痰瘀痹阻證患者的病程最長，為18.25年，見表4；脾虛濕阻證患者的平均血尿酸水平最高，為556.17 μmol/L；在合并癥中，排名前3位的分別為高血壓、脂肪肝、骨關節炎，見表5。

表4 證型與病程的關系

表5 730例難治性痛風患者合并癥頻數分析

3.4 用藥特點 難治性痛風院內用藥頻率中藥排名前3的分別是竹葉石膏湯（44.38%）、四妙當歸拈痛湯（27.12%）、健脾滲濕方（16.44%），自擬痛風外洗方及熱痹散所占比例較高。西藥分別是依托考昔（57.53%）、碳酸氫鈉（50.55%）、秋水仙堿（32.6%）、糖皮質激素（32.6%）、非布司他（27.67%）。用藥組合排名前3位的分別是碳酸氫鈉、依托考昔；秋水仙堿、碳酸氫鈉；碳酸氫鈉、糖皮質激素。從既往用藥情況的調查中顯示，485例患者中160例（66.5%）患者使用2種或2種以上藥物聯合控制痛風急性發作，145例（19.9%）患者僅使用1種藥物控制病情，100例（13.6%）患者在痛風急性發作時未使用藥物治療，中藥使用頻率較低。西藥使用頻率最高的前3位分別是秋水仙堿（44.52%）、非布司他（37.67%）、雙氯芬酸鈉（26.03%）。分別見表6、表7、表8。

表6 院內用藥頻率

表8 既往用藥頻率

4 討論

4.1 對難治性痛風病因病機的思考 難治性痛風的病因病機十分復雜，與五臟六腑均有關系，且與肝、脾、腎三臟關系最為密切[5]。正如國醫大師朱良春所言：“痛風非風，而濁瘀內阻才是發病關鍵”，而濁瘀的產生與肝、脾、腎有著密不可分的關系[6]。《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾胃損傷，則無以運化水谷、津液、氣血，水濕內停，聚而生痰，痰濁痹阻，瘀血必生，痰瘀互結，氣血運行不暢，經脈不利，導致疾病發生[7]。在氣血生化方面，脾為氣血生化之源，主統血。肝藏血，腎藏精。氣能生血、統血、攝血，血能載氣，精血同源，若三臟功能失調，則氣血生化、運行失調，氣滯則血瘀，氣血瘀滯，則關節筋脈失養，亦可發為本病[8]。其標在于痰瘀阻絡，而痰瘀始終貫穿于難治性痛風，互結于關節和內臟，致關節持續疼痛，大量痛風石形成，關節破壞變形[9]。初期為氣血瘀滯，不通則痛，血瘀日久，則為不榮則痛，病久則虛實夾雜，經久不愈[9-10]。難治性痛風病情反復發作，遷延難愈。若能緊緊圍繞其肝脾腎虧虛為本，痰、瘀為標這一基本病機，急性期以祛邪為主緩解疼痛，待病情好轉后扶正來防止病情再次發作。

4.2 難治性痛風中醫證候臨床特點分析 本研究顯示，男女發病的比例約為20∶1，男性的發病率遠超出女性，年齡段主要集中在40～80歲。參與研究的難治性痛風患者濕熱蘊結證、脾虛濕阻證、寒濕痹阻證較多，說明濕邪為難治性痛風發病的主要原因。濕邪阻滯機體，影響血脈的運行，相結生痰瘀，滯留于經脈，導致頑痹的發生。從發病誘因來看，高嘌呤飲食占居首位，這與現代人喜嗜食肥甘厚味有關，久之傷及脾胃，脾胃運化失職，津液轉輸不利，停聚而生濕；反之，濕邪易傷脾胃，更致脾胃虛弱，濕邪阻滯不化，蘊久生熱，且濕性重濁黏滯，閉壅體內，聚生痰濁，日久生瘀血，痰瘀凝結，導致難治性痛風反復發作、遷延難愈[10]。故難治性痛風慢性期多以痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證患者為主，痰瘀痹阻證平均病程最長，痰濁與瘀血之邪互結，阻滯于經脈的運行，不通則痛，導致痛風石的形成，進而影響機體之功能。本病發作部位多為雙下肢的關節筋骨，肝主筋，腎主骨，故疾病常傷及肝腎，致肝腎虧虛[11]。從并發癥來看，合并高血壓的難治性痛風患者最多，研究發現，血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，發生高血壓的危險增加23%，這提示痛風是高血壓病的一個高危因素[12]。因此，積極預防和治療痛風，是防治心血管疾病發生的有效措施。痛風不僅可導致關節的疼痛和活動受限，還可以導致腎功能的損傷，合并疾病中痛風性腎病、尿酸性腎病較多。因此應該及時防治痛風發作，避免腎臟疾病的出現。

4.3 難治性痛風反復發作、遷延難愈是目前治療難點從既往用藥分析，患者多服用秋水仙堿及降尿酸藥物治療，難以控制病情進展。56.59%的患者在服用降尿酸藥物過程中仍會有痛風的急性發作，78.05%的患者使用2種或2種以上藥物，但情況并未得到改善，治療效果欠佳。從院內用藥分析，治療方案多以中西醫結合治療為主，急性期多使用抗炎止痛藥物，間歇期及慢性期以降尿酸藥物為主。研究表明，中醫藥在改善痛風患者疼痛和降尿酸上有著重要的作用[13]。現代中醫多以中藥內服為主，佐以中藥外治法，可有效緩解關節腫痛等癥狀，防止其再次急性發作[14]。中醫藥在降低血尿酸水平、控制炎癥和改善關節功能與西藥有類似的臨床療效，且有不良反應少的優勢[15-16]。從尿酸水平、炎癥因子下降情況來看，結合中醫藥治療難治性痛風是一個不可或缺的治療方式，值得臨床推廣。