凝血指標、炎癥指標與COVID-19的關系研究

蔡馨，蔡忠香，柴慧，宋宇娟，冷慧君，李茜雨

COVID-19是一種急性感染性肺部疾病，其病原體是β冠狀病毒（是一種單鏈RNA病毒），具有臨床癥狀不典型、潛伏期傳染性強、傳播速度快、無癥狀感染者也可成為感染源等特點［1-2］，患者主要臨床癥狀有發熱、咳嗽、胸悶、乏力、呼吸困難、腹瀉、嘔吐等，存在個體差異。多項流行病學調查結果顯示，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 潛 伏 期 為1～14 d，少數潛伏期＞14 d，其傳播途徑不僅限于呼吸道飛沫，還可通過接觸病毒污染物進行傳播，因而人群普遍易感，而人體在接種COVID-19滅活疫苗后雖有一定免疫力，但疫苗作用持續時間尚不明確［3-4］。有研究表明，COVID-19患者疾病嚴重程度與病毒類型、自身免疫力密切相關［5-6］。目前臨床尚未有可治愈COVID-19的治療方法，主要治療方案仍是隔離治療、對癥支持治療。根據現階段收治的多數COVID-19患者預后良好，但死亡率仍較高，且高齡、合并慢性病患者預后相對較差，兒童病例癥狀較輕［7］。目前國內外針對COVID-19的病原學、發病機制、治療方案等研究逐漸增多。近期有研究表明，凝血功能與COVID-19患者疾病嚴重程度有關，且炎癥指標亦隨患者疾病嚴重程度而改變［8-10］。為更客觀地評價COVID-19患者病情、獲得更多輔助決策及預后判斷指標，本研旨在探討凝血指標、炎癥指標與COVID-19的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取武漢大學人民醫院2020年1—5月收治的COVID-19患者280例（普通型195例，重型85例）作為觀察組。納入標準：（1）患者咽拭子標本實時熒光定量反轉錄-聚合酶鏈式反應（real time fluorescent quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction，rRT-PCR）陽性；（2）符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［11］制定的COVID-19診斷標準；（3）近2周內未服用影響凝血功能的藥物；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）急性心腦血管疾病者；（2）惡性腫瘤終末期者；（3）長期服用免疫抑制劑者；（4）合并血液系統疾病者。根據預后將觀察組患者分為存活亞組（n=231）和死亡亞組（n=49）。另選取2020年3—9月本院健康體檢者120例作為對照組。納入標準：（1）與觀察組患者性別、年齡相似；（2）對本研究內容知情、同意，自愿參與并配合提供研究相關數據。排除標準：（1）惡性腫瘤、血液系統疾病者；（2）精神疾病、語言障礙者。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 （1）收集研究對象一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統疾病）。（2）采集觀察組患者入院24 h內、對照組受試者體檢當日空腹外周靜脈血3～5 ml，應用全自動凝血分析儀（CS5100型，日本Sysmex公司生產）檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平；采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；COVID-19患者預后的影響因素分析采用多因素Cox比例風險回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curves，ROC曲線）分析凝血指標、炎癥指標對COVID-19的診斷價值及其預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組臨床資料比較 觀察組PT長于對照組，血漿FIB、D-D水平及血清CRP、PCT水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、高血壓發生率、糖尿病發生率、冠心病發生率、呼吸系統疾病發生率、APTT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組和觀察組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the control group and the observation group

2.2 COVID-19患者預后的影響因素分析

2.2.1 存活亞組、死亡亞組臨床資料比較 存活亞組年齡小于死亡亞組，冠心病發生率和血漿FIB、D-D水平及血清CRP、PCT水平低于死亡亞組，PT短于死亡亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、高血壓發生率、糖尿病發生率、呼吸系統疾病發生率、APTT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 存活亞組、死亡亞組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the survival subgroup and the death subgroup

2.2.2 COVID-19患者預后影響因素的多因素Cox比例風險回歸分析 將表2中有統計學差異的指標作為自變量，COVID-19患者預后作為因變量（賦值：死亡=0，存活=1），進行多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示：年齡、冠心病、PT、血漿D-D水平及血清CRP、PCT水平是COVID-19患者預后的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 COVID-19患者預后影響因素的多因素Cox比例風險回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of influencing factors on prognosis in patients with COVID-19

2.3 凝血指標、炎癥指標對COVID-19的診斷價值及其預后的預測價值

2.3.1 凝血指標、炎癥指標對COVID-19的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，PT、血漿FIB水平、血漿D-D水平、血清CRP水平、血清PCT水平診斷COVID-19的曲線下面積（AUC）分別為0.592〔95%CI（0.542，0.641）〕、0.665〔95%CI（0.616，0.711）〕、0.680〔95%CI（0.631，0.725）〕、0.690〔95%CI（0.642，0.735）〕、0.632〔95%CI（0.583，0.680）〕，見表4、圖1。

圖1 凝血指標、炎癥指標診斷COVID-19的ROC曲線Figure 1 ROC curve of coagulation indexes and inflammation indexes in the diagnosis of COVID-19

表4 凝血指標、炎癥指標對COVID-19的診斷價值Table 4 Diagnostic value of coagulation indexes and inflammation indexes in COVID-19

2.3.2 凝血指標、炎癥指標對COVID-19患者預后的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，PT、血漿D-D水平、血清CRP水平、血清PCT水平預測COVID-19患者預后的AUC分別為0.536〔95%CI（0.479，0.596）〕、0.593〔95%CI（0.533，0.651）〕、0.603〔95%CI（0.543，0.660）〕、0.637〔95%CI（0.577，0.693）〕，見表5、圖2。

圖2 凝血指標、炎癥指標預測COVID-19患者預后的ROC曲線Figure 2 ROC curve of coagulation indexes and inflammation indexes in predicting prognosis of patients with COVID-19

表5 凝血指標、炎癥指標對COVID-19患者預后的預測價值Table 5 Predictive value of coagulation indexes and inflammation indexes on prognosis of patients with COVID-19

3 討論

我國將COVID-19規定為乙類傳染病，按甲類傳染病進行管理［12-13］。隨著臨床對COVID-19患者臨床表現、病理改變的認識不斷加深，及醫護人員診療經驗的不斷積累，我國COVID-19疫情得到有效緩解。新型冠狀病毒是目前為止發現的第7種可感染人類的SARS-CoV-2，其可導致肺功能損傷，進而累及神經、消化、泌尿、血液等多個系統，且感染者發病初期臨床癥狀不明顯，導致臨床誤診率較高［14-15］。相關研究發現，COVID-19傳播途徑廣且傳染力強，存在人群普遍易感性，根據疾病嚴重程度可分為輕型、普通型、重型及危重型［16-18］。調查顯示，COVID-19就診患者多表現為發熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，部分癥狀不典型患者無發熱，其首發癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉等，目前臨床輕型、普通型就診患者居多，但少數危重型患者病情進展迅速，就診時即已出現呼吸窘迫、凝血功能障礙、難以糾正的代謝性酸中毒、多器官功能衰竭等嚴重并發癥［19-23］。因此，臨床對于COVID-19患者的早期診斷及預后判斷尤為重要。

現階段臨床主要通過呼吸道癥狀、影像學表現等輔助診斷COVID-19及其分型，已有多項研究證實COVID-19普通型與重型患者凝血指標和炎癥指標存在差異［24-27］。SARSCoV-2與SARS樣冠狀病毒具有高度同源性，患者主要癥狀表現為肺組織發生變性、缺氧、壞死，可繼發高纖維蛋白血癥，進而導致血液出現高凝狀態，形成血栓［28］。多項研究表明，重型COVID-19患者體內普遍存在高凝狀態，需使用血管活性藥物來改善微循環［28-33］。

PT作為外源性凝血途徑指標，凝血酶、內毒素、炎性因子等可誘導機體血管內皮細胞、單核巨噬細胞等表達，故PT可反映感染誘發凝血功能異常等疾病。FIB作為血漿中含量最高的凝血因子，其水平在機體受到嚴重創傷及感染時升高［34］。D-D作為纖維蛋白降解產物，其水平變化可反映機體高凝及繼發性纖溶亢進表現，還可反映機體感染狀態及炎性反應程度［35］，且有研究表明，D-D與社區獲得性肺炎有關，推測其有望成為重癥肺炎患者預后的預測指標之一［36-37］。本研究結果顯示，觀察組PT長于對照組，血漿FIB、D-D水平高于對照組，分析原因為：COVID-19患者主要病理變化為肺泡隔血管水腫、充血，且有透明血栓形成，還可導致炎性遞質及促炎因子釋放，進而加劇血液高凝狀態，誘發凝血功能異常，故導致PT延長，血漿FIB、D-D水平升高；本研究結果還顯示，存活亞組PT短于死亡亞組，血漿FIB、D-D水平低于死亡亞組，與張兵華等［38］研究結果一致。

細胞因子炎癥風暴作為全身炎性反應，主要指免疫效應細胞釋放大量趨化因子、促炎細胞因子，進而導致全身炎性反應。研究表明，全身炎性反應是COVID-19患者病情惡化的重要原因之一，因此臨床可通過檢測炎癥指標對患者病情進行評估［39-41］。CRP作為臨床常用的炎癥指標之一，可準確且快速地反映機體感染狀態；PCT作為降鈣素前肽，正常人群血清PCT水平極低，當處于細菌感染狀態時其特異性升高［42］。本研究結果顯示，觀察組血清CRP、PCT水平高于對照組，存活亞組血清CRP、PCT水平低于死亡亞組，與宋偉南等［43］研究結果一致，表明COVID-19患者機體存在炎性反應，且存活者炎癥指標水平降低。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中指出，CRP水平進行性升高是重型及危重型COVID-19患者臨床預警指標之一［44-47］。

本研究多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，年齡、冠心病、PT、血漿D-D水平及血清CRP、PCT水平是COVID-19患者預后的影響因素，ROC曲線分析結果顯示，PT、血漿FIB水平、血漿D-D水平、血清CRP水平、血清PCT水平預測COVID-19的AUC分別為0.592、0.665、0.680、0.690、0.632，而PT、血漿D-D水平、血清CRP水平、血清PCT水平預測COVID-19患者預后的AUC分別為0.536、0.593、0.603、0.637，可見PT、血漿FIB水平、血漿D-D水平、血清CRP水平、血清PCT水平對COVID-19患者的診斷價值并不大，且PT、血漿D-D水平、血清CRP水平、血清PCT水平對COVID-19患者預后的預測價值亦不大，但仍需警惕患者凝血指標、炎癥指標變化情況，尤其對于各指標明顯異常者應密切關注其病情變化情況，防止病情惡化。

綜上所述，年齡、冠心病、PT、血漿D-D水平及血清CRP、PCT水平是COVID-19患者預后的影響因素，而凝血指標、炎癥指標對COVID-19診斷及其預后預測并無較大價值。但本研究為單中心的回顧性研究，納入樣本量有限、觀察指標較少，故結果可能存在一定偏倚，后續需通過調整研究時間、擴大樣本量等進一步證實本研究結論。

作者貢獻：蔡馨進行文章的構思與設計，撰寫論文，進行論文的修訂，并對文章整體負責、監督管理；蔡馨、蔡忠香、李茜雨進行研究的實施與可行性分析；柴慧、宋宇娟進行數據收集、整理、分析；蔡馨、冷慧君進行結果分析與解釋；蔡馨、李茜雨負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。