心電圖聯合血清氨基末端腦鈉肽前體對急性心肌梗死患者擇期經皮冠狀動脈介入治療后近期發生主要不良心血管事件的預測價值研究

趙漢如，侯麗芳，周單，王俊

本研究創新點：

目前，心電圖T波、ST段等雖在急性心肌梗死（AMI）診斷及臨床療效評估方面得到廣泛應用，但其對AMI患者擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后主要不良心血管事件（MACE）發生的預測價值尚未明確。本研究創新性地將早期心臟電活動（心電圖T波倒置和ST段快速回落）與血清學指標〔氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）〕相結合，從不同層面預測AMI患者擇期PCI后近期MACE發生風險，以期能提高預測效果，更好地指導臨床工作。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管疾病類型，具有較高的死亡率，預后較差。相關調查發現，我國AMI發病率為70～90人/10萬人口，每年新發AMI超過50萬人，其已成為威脅我國居民健康的首要原因，需引起臨床高度重視［1］。AMI患者擇期經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生率高達15%～40%［2］，故研究AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測指標并早期干預具有重要意義。擇期PCI后心肌再灌注情況是臨床評價AMI患者預后的主要參考指標，既往研究指出，冠狀動脈閉塞后血流阻斷可影響心肌細胞復極過程，T波指向非缺血區，心電圖顯示缺血區T波倒置，隨之損傷心肌導聯出現ST段抬高，當機體血流恢復、心肌恢復血流灌注后倒置的T波會迅速恢復直立，ST段快速回落，故T波倒置和早期ST段回落可作為AMI患者擇期PCI后心肌血流再灌注的重要指標［3-4］。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）主要來源于心室，其在血壓和心肌組織室壁壓力升高時釋放，是評估心肌功能的重要指標［5］，研究證實，血清NT-proBNP水平可用于預測AMI患者PCI后MACE發生風險［6］。但心電圖聯合血清NT-proBNP水平對AMI患者擇期PCI后發生MACE的預測價值是否更高尚需進一步探討。基于此，本研究探討了心電圖聯合血清NT-proBNP水平對AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取2017年1月—2020年4月重慶市巴南區人民醫院收治的169例AMI患者，均符合《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》［7］中的AMI診斷標準，且心電圖檢查顯示至少2個相鄰導聯ST段抬高＞0.1 mV。所有患者中男性96例，女性73例；年齡32～83歲，平均（54.7±9.2）歲；發病至行PCI時間5～18 d，平均（10.0±1.8）d；合并癥：高血壓55例，2型糖尿病51例，高脂血癥47例。本研究已通過重慶市巴南區人民醫院倫理委員會審核批準（批準文號：202005-003）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）行擇期PCI者；（2）臨床資料及隨訪資料完整者。排除標準：（1）近期服用抗心律失常藥物者；（2）存在電解質紊亂、免疫缺陷者；（3）伴有心肌病或瓣膜病、胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸等疾病者；（4）伴有心肌肌橋等其他血管畸形及血液系統異常、重要臟器功能障礙者；（5）植入人工心臟起搏器者；（6）既往有心肌梗死病史者；（7）合并左束支傳導阻滯、預激綜合征者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 所有患者接受擇期PCI治療，術中應用肝素、支架置入等治療，術后每日口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg，且給予抗凝藥、硝酸鹽、β-受體阻滯劑等常規治療。此外，對合并糖尿病、高血壓患者給予降糖、降壓等對癥處理。

1.3.2 心電圖檢查方法 所有患者于PCI前及PCI后1、24 h行心電圖檢查，采用可床旁檢查并遠程傳輸的心電圖機（北京麥迪克斯公司生產，型號：MECG200）記錄患者心電圖情況，測量ST段自J點后0.04 s開始到T波開始，以T-P段的延長線作為基線，自基線上緣量至ST段上緣，依照擇期PCI前及PCI后1 h心電圖中抬高的ST段回落總和的百分比計算ST段回落程度，其中ST段回落≥50%記為早期ST段快速回落；PCI后24 h內T波呈單相負向波且波幅≥0.1 mV記為T波倒置。

1.3.3 血清NT-proBNP檢測方法 所有患者于擇期PCI后24 h抽取空腹靜脈血，3 500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液并采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清NT-proBNP水平。其中年齡＜75歲者≥125 ng/L、年齡≥75歲者≥450 ng/L定義為血清NT-proBNP升高。

1.4 隨訪 所有患者于PCI后通過電話、上門訪問或門診等方式隨訪6個月，隨訪期間告知患者遵醫囑用藥并給予健康指導，記錄患者近期MACE發生情況，包括再發AMI、左心室功能不全、嚴重心律失常、癥狀性/充血性心力衰竭、心源性猝死、心臟驟停等。

1.5 觀察指標 （1）統計AMI患者擇期PCI后T波倒置、早期ST段回落＜50%及近期MACE發生情況；（2）比較發生與未發生MACE患者一般資料（包括性別、年齡、合并癥、病變血管支數、罪犯血管、發病至擇期PCI時間）及T波倒置發生率、早期ST段回落＜50%發生率、血清NT-proBNP升高者所占比例。（3）以隨訪結果為“金標準”，繪制四格表以評價T波倒置、早期ST段回落＜50%、血清NT-proBNP升高及三者聯合對AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測價值，其中三者聯合為串聯，并計算靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值。

1.6 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI患者擇期PCI后T波倒置、早期ST段回落＜50%及近期MACE發生情況 本組患者擇期PCI后24 h內有81例發生T波倒置，發生率為47.9%（81/169）；T波倒置深度為1～4 mm，平均（2.3±0.2）mm；典型T波倒置心電圖見圖1。本組患者擇期PCI后1 h有70例發生ST段回落＜50%，發生率為41.4%（70/169），ST段回落20.0%～49.0%，平均（36.8±5.4）%；典型ST段回落心電圖見圖2。本組患者隨訪期間共46例發生MACE，發生率為27.2%（46/169），其中再發AMI 15例、左心室功能不全12例、嚴重心律失常10例、癥狀性心力衰竭3例、充血性心力衰竭3例、心臟驟停2例、心源性猝死1例。

圖2 ST段回落心電圖表現Figure 2 ECG manifestations of ST segment regression

2.2 發生與未發生MACE患者一般資料比較 發生與未發生MACE患者性別及罪犯血管為左前降支、回旋支、右冠狀動脈者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生MACE患者年齡大于未發生MACE患者，高血壓、2型糖尿病、高脂血癥發生率及病變血管≥3支、罪犯血管為左主干者所占比例均高于未發生MACE患者，發病至擇期PCI時間長于未發生MACE患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 發生與未發生MACE患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in patients with and without MACE

2.3 發生與未發生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發生率及血清NT-proBNP升高者所占比例比較 發生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發生率及血清NT-proBNP升高者所占比例高于未發生MACE患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 發生與未發生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發生率及血清NT-proBNP升高者所占比例比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of T wave inversion and early ST segment depression less than 50% and the proportion of serum NT-proBNP elevation in patients with and without MACE

2.4 多因素Logistic回歸分析 將AMI患者擇期PCI后近期MACE發生情況作為因變量（賦值：未發生=0，發生=1），將年齡（賦值：實測值）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、2型糖尿病（賦值：無=0，有=1）、高脂血癥（賦值：無=0，有=1）、病變血管支數（賦值：1～2支=0，≥3支=1）、罪犯血管為左主干（賦值：否=0，是=1）、發病至擇期PCI時間（賦值：實測值）、T波倒置（賦值：否=0，是=1）、早期ST段回落＜50%（賦值：否=0，是=1）、血清NT-proBNP升高（賦值：否=0，是=1）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、T波倒置、早期ST段回落＜50%及血清NT-proBNP升高是AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 AMI患者擇期PCI后近期發生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term MACE after elective PCI in AMI patients

2.5 預測價值 T波倒置預測AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的正確率為72.19%，早期ST段回落＜50%預測AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的正確率為76.33%，血清NT-proBNP升高預測AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的正確率為75.74%，三者聯合預測AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的正確率為94.08%，見表4～5。

表5 T波倒置、早期ST段回落、血清NT-proBNP水平及三者聯合對AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測價值（%）Table 5 Predictive value of T-wave inversion，early ST segment depression＜50%，serum NT-proBNP elevation and their combination on short-term MACE after elective PCI in AMI patients

3 討論

本研究結果顯示，本組患者擇期PCI后近期MACE發生率為27.2%，高于魏來［8］報道的20.92%，究其原因可能與兩項研究中的AMI患者病情嚴重程度、送治時間、基礎疾病等不同有關，但兩項研究均表明AMI患者擇期PCI后近期MACE發生風險較高，需加強關注。既往研究表明，血栓溶解、冠狀動脈開通、側支循環形成均可使AMI患者抬高的ST段快速回落，而ST段快速回落又是臨床評價AMI患者心肌組織再灌注的重要指標，再灌注時間越早則患者左心功能恢復越好，預后越好［9］。既往研究表明，AMI患者行PCI后心肌組織可及早得到再灌注，心電圖表現為抬高的ST段導聯出現早期T波倒置，而倒置的又是評價AMI患者閉塞冠狀動脈再灌注的重要指標，早期T波正常者預后優于T波倒置者［10］。林振丹等［11］研究指出，AMI患者冠狀動脈阻塞后心肌缺血并出現心電圖異常，表現為T波倒置，其心肌再灌注效果較差，心功能改善較差；缺血、缺氧的心肌組織得到充分再灌注后T波倒置恢復直立，心肌損傷較重者T波恢復較慢，T波持續倒置者預后較差。既往研究表明，早期ST段回落＜50%的AMI患者左心射血分數、左房室瓣環早期組織運動速度與晚期組織運動速度比值（Em/Am）降低，提示早期ST段回落＜50%的AMI患者心肌損傷嚴重，心肌梗死面積大，血管缺血性損傷嚴重，患者預后不良［12］。本研究結果顯示，發生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發生率均高于未發生MACE患者，多因素Logistic回歸分析結果顯示，T波倒置、早期ST段回落＜50%是AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的獨立危險因素。

NT-proBNP含有76個氨基酸，主要由心室肌分泌，其水平與心功能障礙程度呈正相關，是一種重要的心力衰竭標志物［13］。PIPIKOS等［14］研究表明，血清NT-proBNP水平越高提示心肌損傷越嚴重，心功能恢復效果越不理想，患者心力衰竭、心源性猝死等不良事件發生風險越高。PARK等［15］研究表明，血清NT-proBNP水平每升高100 ng/L，則心力衰竭發生風險約增加5倍，心源性死亡風險約增加1.3倍。本研究結果顯示，血清NT-proBNP升高是AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的獨立危險因素，提示AMI患者擇期PCI后血清NT-proBNP水平越高，則近期發生MACE的風險越高。本研究進一步探討了心電圖聯合血清NT-proBNP水平對AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測價值，結果顯示三者聯合預測AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的正確率為94.08%，均高于T波倒置（72.19%）、早期ST段回落＜50%（76.33%）、血清NT-proBNP升高（75.74%）單獨預測的正確率，究其原因可能如下：心電圖可反映心電生理變化，血清NT-proBNP水平可反映心功能損傷程度，二者可從不同維度預測MACE發生風險，故三者聯合對AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測價值也更高。

此外，本研究結果還發現高血壓、2型糖尿病、高脂血癥也是AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的獨立危險因素，與既往國內外相關研究結果報道相符［16-18］，提示有效控制高血壓、2型糖尿病及高脂血癥可能有助于降低AMI患者擇期PCI后近期MACE發生風險。李佳欣［19］研究結果顯示，老年、多支血管病變是AMI患者PCI后近期發生MACE的獨立危險因素，但本研究結果未發現年齡、病變血管支數是AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的獨立影響因素，其原因尚有待進一步探討。

綜上所述，AMI患者擇期PCI后近期MACE發生風險較高，T波倒置、早期ST段回落＜50%聯合血清NT-proBNP升高對AMI患者擇期PCI后近期發生MACE的預測價值較高，因此臨床上可嚴密監測患者心電圖及血清NT-BNP變化，盡早識別并及時干預MACE高風險患者。

作者貢獻：趙漢如進行文章的構思與設計；趙漢如、侯麗芳進行研究的實施與可行性分析；侯麗芳、周單進行數據收集、整理、分析；趙漢如、王俊進行結果分析與解釋，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；趙漢如撰寫論文；王俊進行論文的修訂。

本文無利益沖突。