慢性阻塞性肺疾病患者平衡障礙發生率及其評價方法研究

任芳芳，任滕，馮力

研究顯示，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者平衡障礙和跌倒的發生率高于同齡健康人群［1］。已知多種因素可導致COPD患者發生平衡障礙，其中患者因日?；顒訙p少而發生肌肉萎縮，尤其是四頭肌肌無力，是平衡障礙和跌倒的主要風險因素［2］。另外，COPD患者缺氧、氧化應激和全身性炎癥在肌肉萎縮的發生中起主要作用［3］。平衡障礙和跌倒可導致患者骨折發生風險增加，進而導致其生活質量下降，并發癥發生率和死亡率增加［4］。因此，近來臨床指南強調應將改善平衡障礙作為肺康復治療計劃的一部分［5］。

對于門診COPD患者，首先通過簡單實用的測量方法初步識別具有平衡障礙和跌倒發生風險者，然后進行更詳細的檢測，這可有效節約患者和醫護工作者的時間，也可以使具有平衡障礙的患者快速進入康復計劃，以預防可能的跌倒和骨折，從而降低并發癥發生率和死亡率，同時降低患者和社會的醫療成本。Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）是評估平衡功能的金標準，也是最常用于評估COPD患者平衡功能的方法之一［6］。但是，由于其評估的項目包含了患者身體平衡的許多因素，耗時約需要15 min，因此不適合在門診的復雜環境中廣泛應用［6］。文獻中也有關于COPD患者其他平衡測量工具的研究，但這些研究的數量較少，樣本量小，且僅限于對某一兩種測量方法的評價［7］。本研究旨在分析COPD患者平衡障礙發生率，并以BBS為金標準，評估多種平衡測量方法對COPD患者平衡障礙的評價效果，為呼吸科門診快速篩查有平衡障礙和跌倒風險的高危COPD患者尋找快捷、實用的工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2019年4—10月在西安市北方醫院住院治療的COPD患者71例為COPD組。根據2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD指南）ABCD評估工具［8］，將COPD組患者進一步分為AB級亞組（A級和B級，病情較輕，患者可通過口服支氣管擴張劑達到治療目的；44例）、CD級亞組（C級和D級，病情較重，患者需要通過吸入激素、靜脈給予抗生素進行治療；27例）。納入標準：（1）符合COPD的診斷標準［7］；（2）年齡≥40歲。排除標準：（1）患有體位性高血壓、不穩定性心臟病者；（2）伴有聽力障礙或視力障礙者；（3）伴有可能導致跌倒的任何骨骼或神經系統問題者；（4）使用鎮靜劑（如抗抑郁藥）者；（5）既往有下肢手術史者；（6）使用輔助步行器及存在任何有明確的COPD以外原因導致的平衡障礙和步態障礙者。鑒于COPD患者群體以老年人為主，而老年人是平衡障礙的高發人群［9］，故在同一時期，選取年齡匹配的在本院體檢中心體檢的健康受試者70例為對照組。納入標準：（1）年齡≥40歲；（2）無慢性病病史；（3）血脂、血糖及其他實驗室檢查指標處于參考范圍。排除標準：因溝通和理解能力較差無法完成本研究者。本研究獲得西安市北方醫院倫理委員會批準，所有受試者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用格式化表格收集所有受試者的性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、6 min步行距離（six-minute walking distance，6MWD）、跌倒史。

1.2.2 平衡障礙檢測 所有受試者簽訂知情同意書后行平衡障礙檢測，包括：（1）BBS測試：這是最常用的測試方法，也是評估成人靜態和動態平衡功能的金標準，該測試共涉及14項任務，在受試者坐下、站起、雙腳進行不同類型的站立動作（如睜眼和閉眼站立、雙腳并攏站立、單腿站立等）、轉移、前伸、后伸、轉彎中觀察受試者的表現；以0～4分進行記分，總分范圍為0～56分，總分＜46分表明存在平衡障礙［10］。（2）單腿站立測試（single leg stance，SLS）：SLS用于評估患者靜態平衡功能。受試者單腿站立，另一條腿屈曲90°，如果抬起的腳接觸到地面或站立腳移位，則終止試驗并記錄時間。受試者分別進行兩次測試，一次為睜眼狀態，一次為閉眼狀態。測試重復3次，并記錄最佳時間。睜眼時測試時間＜30 s表明有平衡障礙［11］。（3）五次坐立試驗（five-repetition sit-to-stand test，5STS）：該試驗用于評價下肢的平衡功能和肌肉強度。受試者坐在43 cm高的椅子上，背部不貼椅背，雙臂交叉放在胸部，雙腳平放于地面；收到“開始”指令后，受試者起立并以盡可能快的速度完成5次起立和坐下的動作。記錄完成5次動作所需時間。所用時間＞13 s表明存在平衡障礙［12］。（4）四方格跨步試驗（four square step test，FSST）：該試驗用于評價步行時的動態平衡功能和改變方向的能力。將四個方格放于平坦的地面上，方格編號為1～4，受試者站立在方格1中，雙腳平放于地面上；然后要求受試者以順時針方向在方格中步行至方格2、4和3，然后從方格3經方格4、2返回方格1。期間要求受試者不接觸劃線。試驗重復兩次，記錄所需時間并取其平均值。所需時間＞15 s表明存在平衡障礙［13］。（5）計時起立行走測試（timed up and go test，TUG）：該測試用于評估動態平衡功能和移動平衡功能。受試者坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45 cm，扶手高約20 cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上；當測試者發出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起，站穩后，按照平時走路的步態，向前走3 m，過標記物后轉身，然后走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。完成此序列所花費的總時間即為測試結果。再次重復該試驗并記錄結果，取其平均值。所需時間＞13.5 s表明存在平衡障礙［14］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗確定變量是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD組與對照組一般資料比較 COPD組與對照組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；COPD組6MWD短于對照組，有跌倒史者所占比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 COPD組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between the COPD group and the control group

2.2 COPD組與對照組平衡障礙檢測結果比較 COPD組BBS、SLS、5STS、FSST、TUG所測平衡障礙發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 COPD組與對照組平衡障礙檢測結果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of balance test results between the COPD group and the control group

2.3 SLS、5STS、FSST、TUG評價COPD患者發生平衡障礙的符合率 SLS、5STS、FSST、TUG評價COPD患者發生平衡障礙的符合率分別為45.1%、46.5%、81.7%、88.7%，見表 3～6。

表3 SLS評價COPD患者發生平衡障礙的價值（例）Table 3 The value of SLS in evaluating balance impairment in patients with COPD

表4 5STS評價COPD患者發生平衡障礙的價值（例）Table 4 The value of 5STS in evaluating balance impairment in patients with COPD

表5 FSST評價COPD患者發生平衡障礙的價值（例）Table 5 The value of FSST in evaluating balance impairment in patients with COPD

表6 TUG評價COPD患者發生平衡障礙的價值（例）Table 6 The value of TUG in evaluating balance impairment in patients with COPD

2.4 AB級亞組與CD級亞組平衡障礙發生率比較 AB級亞組平衡障礙發生率為22.7%（10/44），低于CD級亞組的81.5%（22/27），差異有統計學意義（χ2=23.331，P＜0.001）。

3 討論

3.1 本研究的必要性 近期研究表明，COPD患者經常發生平衡障礙和跌倒［1］。由于COPD患者平衡障礙的發生和進展均很緩慢，在臨床中經常被忽視，但平衡障礙導致的跌倒和骨折可能導致患者生活質量下降，并發癥發生率和死亡率增加［5］。因而尋找并驗證簡單、快捷、實用的平衡障礙篩查工具，對于快速發現有平衡障礙的高危COPD患者具有重要意義。尤其是在呼吸科門診環境中，簡便、快捷的評價方法有利于醫生快速篩選潛在的平衡障礙患者，然后進行深入的檢查并協同相關功能科室制定相應的康復計劃。同時，了解COPD患者平衡障礙的發生率及其相關因素，有利于提高醫生對預防COPD患者發生跌倒的警覺性，并有針對性地采取干預措施。鑒于此，本研究以BBS為金標準，評估多種平衡測量方法對COPD患者平衡障礙的評價效果。

3.2 平衡障礙的發生率及其與COPD病情嚴重程度的關系 研究表明，COPD患者的BBS評分明顯低于健康志愿者［15］。本研究結果顯示，COPD組BBS所測平衡障礙發生率為45.1%，高于對照組的27.1%，可見COPD患者平衡障礙發生率較高。既往也有研究表明，COPD患者跌倒的發生率是社區同齡正常老年人的4倍［1］。盡管本研究中COPD患者平衡障礙發生率沒有達到正常人群的4倍，但這足以提示在臨床上應對COPD患者的跌倒風險引起足夠的警覺。本研究結果顯示，AB級亞組平衡障礙發生率為22.7%，低于CD級亞組的81.5%，說明COPD病情嚴重的患者平衡障礙發生率高于病情較輕的患者。COPD急性加重、肺功能下降會對患者的肌肉功能和身體活動水平產生較為嚴重的負面影響［16］，導致其發生跌倒的風險增加。

3.3 COPD患者發生平衡障礙的評價方法 BBS被認為是評估平衡功能的金標準，也是評估COPD患者平衡功能最常用的方法之一［7］。然而，BBS測試需要約15 min，因而在門診復雜的環境中進行日常BBS測試存在一定困難［6］。本研究結果顯示，SLS評價COPD患者發生平衡障礙的符合率為45.1%，主要是由于其產生了大量的假陽性結果所致。既往研究顯示，相對于其他平衡測量工具，SLS能夠檢測到更多的伴有平衡障礙的COPD患者，但該研究沒有設置金標準進行比較，故無法判斷是否存在假陽性［10］。COPD組5STS所測平衡障礙發生率為93.0%，但其評價COPD患者發生平衡障礙的符合率為46.5%。這可能是因為受試者在完成5次起立和坐下的動作后，股四頭肌等肌群疲勞程度增加，延長了完成測試所需要的時間。且既往研究認為，COPD患者發生平衡障礙的主要原因是股四頭肌群的衰弱［17-18］。本研究結果顯示，FSST、TUG評價COPD患者發生平衡障礙的符合率分別為81.7%、88.7%，表明其評價COPD患者發生平衡障礙的價值較大。

3.4 本研究局限性 首先，本研究為單中心研究且樣本量較小，尚需要更大樣本量的多中心研究進一步驗證本研究結果。其次，患者的跌倒史是依靠患者通過回憶自己報告的，可能存在一定偏倚。

綜上所述，COPD患者具有較高的平衡障礙發生率，尤其是病情嚴重者，FSST和TUG評價COPD患者發生平衡障礙的價值較大，建議在門診首先選用FSST和TUG初步評估COPD患者的平衡功能。

作者貢獻：任芳芳進行文章的構思與設計、數據收集與整理，撰寫論文，并對文章整體負責、監督管理；任騰進行研究的實施與可行性分析、論文與英文的修訂，負責文章的質量控制及審校；馮力進行統計學處理、結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。