煙曲霉特異性免疫球蛋白E陽性患者臨床特點及吸入性過敏原過篩試驗對變應性支氣管肺曲霉菌病的診斷價值研究

包婺平，何嘉燁，張旻，周新，季勇

變應性支氣管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是因機體對真菌過度敏感導致的一種免疫介導性肺部疾病。曲霉是引起ABPA的主要致病菌，其中煙曲霉最常見［1］。ABPA患者通常有支氣管哮喘發作史，同時伴有外周血嗜酸粒細胞水平增高、血清總免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，TIgE）和血清煙曲霉特異性免疫球蛋白E（specific immunoglobulin E，sIgE）抗體水平增高、肺部浸潤影及中心型支氣管擴張等［2］。中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組在2013年國際人類和動物真菌學學會（International Society for Human and Animal Mycology，ISHAM） 制 定 的ABPA診斷標準［3］基礎上，結合我國的疾病分布特點及臨床實際情況，提出以臨床病史、煙曲霉sIgE、煙曲霉皮膚速發反應、血清TIgE、血清嗜酸粒細胞計數、影像學以及血清煙曲霉特異性免疫球蛋白G（specific immunoglobulin G，sIgG）抗體或沉淀素陽性為依據的ABPA診斷標準［4］。但實際上，由于診斷標準過于繁瑣，且部分檢查沒有在所有醫院開展的條件，導致ABPA存在較高的漏診率和誤診率［1，4-8］，導致治療被延誤，患者氣道功能受損，支氣管擴張加重，甚至發生肺纖維化［9］。因此，有必要對煙曲霉sIgE陽性人群的臨床特點進行詳細調查，尋找更有效的預測因子，進而從煙曲霉sIgE陽性人群中精準識別ABPA。

吸入性過敏原過篩試驗（Phadiatop）是對花粉、真菌、塵土、螨等常見過敏原的sIgE進行檢測，陰性結果提示受檢者對上述過敏原均不過敏。相較于傳統的放射變應原吸附試驗，Phadiatop更敏感、準確［10-11］。因此，作為過敏性疾病的預測及診斷工具，Phadiatop被廣泛應用于呼吸科、皮膚科、五官科及兒科［10-12］。但在煙曲霉sIgE陽性人群中，Phadiatop能否有效診斷ABPA，尚未得到深入研究。本研究旨在分析煙曲霉sIgE陽性患者的臨床特點及Phadiatop對ABPA的診斷價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面觀察性研究。回顧性選取上海交通大學附屬第一人民醫院2018—2019年收治的煙曲霉sIgE陽性患者122例為研究對象。納入標準：（1）因咳嗽、咳痰、胸悶、氣促或發熱就診；（2）煙曲霉sIgE＞0.35 KUA/L；（3）計算機斷層掃描顯像（computer tomography，CT）提示中心型支氣管擴張或肺部浸潤影；（4）既往有支氣管哮喘、支氣管擴張癥或慢性阻塞性肺疾病等病史；（5）既往外周血嗜酸粒細胞計數最高值＞0.5×109/L。排除標準：近4周內發生呼吸道感染者；長期口服激素或靜脈應用激素者。本研究經上海交通大學附屬第一人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡。

1.2.2 實驗室檢查指標收集 入院當天采集所有患者清晨空腹靜脈血，由本院檢驗科采用電阻法檢測外周血嗜酸粒細胞計數，免疫比濁法檢測真菌D-葡聚糖，鱟試驗法檢測內毒素。

1.2.3 血清TIgE、sIgE檢測及Phadiatop 血清TIgE、sIgE檢測及Phadiatop均采用瑞典Phadia公司生產的全自動體外免疫檢測系統ImmunoCAP 250?進行操作。該系統采用熒光免疫分析法，通過共價結合方式包被于ImmunoCAP上的抗IgE抗體、過敏原可分別與待檢樣本中的TIgE、sIgE發生反應，再與酶標二抗形成復合物，與底物液共孵育，終止反應后測定熒光強度，進而獲得血清TIgE、sIgE。血清TIgE的檢測范圍為2～5 000 kU/L，其參考范圍為＜100 kU/L［13］。根據血清TIgE，將患者分為ABPA組（血清TIgE＞1 000 kU/L，44例）和單純曲霉致敏組（血清TIgE≤1 000 kU/L，78例）。sIgE包括煙曲霉sIgE、混合霉菌sIgE、戶塵螨sIgE、粉塵螨sIgE、德國小蠊sIgE、貓毛屑sIgE、狗毛屑sIgE、樹花粉sIgE、雜草花粉sIgE。Phadiatop是對最常見的吸入過敏原組合（包括戶塵螨、粉塵螨、貓皮屑、馬皮屑、狗毛屑、梯牧草、多主枝孢、普通白樺樹、油橄欖、艾蒿和藥用墻草）的sIgE總體水平進行分析。sIgE和 Phadiatop的檢測范圍均為0.01～100.00 KUA/L［14-15］。煙曲霉sIgE＞0.35 KUA/L提示煙曲霉致敏，即煙曲霉sIgE陽性；Phadiatop滴度＞0.35 KUA/L提示存在IgE介導的過敏。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者性別、年齡、實驗室檢查指標、sIgE及Phadiatop滴度。（2）分析煙曲霉sIgE陽性患者煙曲霉sIgE與外周血嗜酸粒細胞計數、血清TIgE、Phadiatop滴度的相關性。（3）分析Phadiatop滴度對ABPA的診斷價值。

1.4 統計學方法 使用Prism 5.01軟件進行數據分析。采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量間的相關性分析采用Spearman秩相關分析，以rs≥0.4為強或中等程度相關，rs＜0.4為弱相關［16］；繪制Phadiatop診斷ABPA的受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線），計算曲線下面積（area under curve，AUC），確定最佳臨界值，計算靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 122例患者中，男99例（81.1%），女23例（18.9%）；年齡23～90歲，平均（66.3±14.5）歲；血清TIgE為670.0（1 177.0）kU/L；煙曲霉sIgE為0.81（1.72）KUA/L；Phadiatop滴度為0.92（2.22）KUA/L。

2.2 兩組患者性別、年齡、實驗室檢查指標、sIgE及Phadiatop滴度比較 兩組患者性別、年齡、外周血嗜酸粒細胞計數、真菌D-葡聚糖、內毒素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ABPA組患者煙曲霉sIgE、混合霉菌sIgE、戶塵螨sIgE、粉塵螨sIgE、德國小蠊sIgE、貓毛屑sIgE、狗毛屑sIgE、樹花粉sIgE、雜草花粉sIgE、Phadiatop滴度高于單純曲霉致敏組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、實驗室檢查指標、sIgE及Phadiatop滴度比較Table 1 Comparison of gender，age，laboratory examination indicators，sIgE and Phadiatop titers between the two groups

2.3 相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，煙曲霉sIgE陽性患者煙曲霉sIgE與外周血嗜酸粒細胞計數、血清TIgE、Phadiatop滴度均呈弱相關（rs值分別為0.232、0.336、0.395，P值分別為0.011、＜0.001、＜0.001）。

2.4 Phadiatop滴度對ABPA的診斷價值 Phadiatop滴度診斷ABPA的AUC為0.79〔95%CI（0.71，0.88）〕，臨界值為1.00 KUA/L，靈敏度為69.01%，特異度為77.50%，陽性似然比為2.50，陰性似然比為3.07，見圖1。

圖1 Phadiatop滴度診斷ABPA的ROC曲線Figure 1 ROC curve of Phadiatop titers in diagnosis of ABPA

3 討論

國內外科學家及學術團體一直在修改、優化ABPA的診斷標準。在各個版本的ABPA診斷標準中，血清TIgE和煙曲霉sIgE始終是診斷ABPA的經典指標［3-4，17］。且血清TIgE＞1 000 kU/L，煙曲霉sIgE＞0.35 KUA/L是診斷ABPA的必需條件［3-4］。其中煙曲霉sIgE是診斷ABPA靈敏度最高的指標［18］。但血清TIgE容易出現較大波動，就診前接受治療，尤其是全身激素治療，可導致血清TIgE下降。本研究通過煙曲霉sIgE來篩選ABPA疑似患者，再聯合血清TIgE明確診斷，并探索Phadiatop診斷ABPA的價值，以為提高ABPA的診斷率提供更多循證依據。

ABPA的發病機制尚未完全明確。本研究結果顯示，ABPA組患者混合霉菌sIgE、戶塵螨sIgE、粉塵螨sIgE、德國小蠊sIgE、貓毛屑sIgE、狗毛屑sIgE、樹花粉sIgE、雜草花粉sIgE高于單純曲霉致敏組，煙曲霉sIgE陽性患者煙曲霉sIgE與外周血嗜酸粒細胞計數、血清TIgE均呈弱相關，提示ABPA與曲霉誘導的Ⅰ型變態反應相關，引起支氣管痙攣、腺體分泌增加、血清TIgE和煙曲霉sIgE增高［16］，對煙曲霉敏感的患者同時可能對其他多種過敏原敏感。

根據患者的臨床表現、血清學分析及影像學檢查結果，ABPA的自然病程可以分為5個階段：新發的活動性ABPA、臨床和血清學緩解期、復發性活動性ABPA、慢性激素依賴性哮喘、進行性炎癥和氣道擴張引起的纖維-空洞［4，19］。復雜的分期和多變的臨床癥狀使得ABPA的診斷變得困難，加上基層醫生對ABPA的認識不足，ABPA常被誤診為哮喘或支氣管擴張癥，其誤診率高達57.7%［20］。因此，如何從臨床常見的篩查性檢測項目中獲得可能提示ABPA確診的線索，值得臨床關注并進行探索性研究。本研究結果顯示，煙曲霉sIgE陽性以男性多見，老年人為主，提示老年男性患者易發生煙曲霉致敏，如果患者同時存在慢性咳喘癥狀或中心型支氣管擴張等影像學特點，應當警惕ABPA。

Phadiatop操作快捷靈敏、結果精確可信，其預測過敏的靈敏度為93%，特異度為89%，而且與分項獨立sIgE檢測結果相符率達90%以上［21］，常被用作過敏性疾病的篩查項目。本研究結果顯示，ABPA組患者煙曲霉sIgE、Phadiatop滴度高于單純曲霉致敏組，煙曲霉sIgE陽性患者煙曲霉sIgE與Phadiatop滴度呈弱相關，說明煙曲霉sIgE與Phadiatop滴度存在關聯，提示由于不同致敏原的致敏蛋白的同源性，患者可以同時對不同致敏原過敏，對于Phadiatop滴度升高的患者，應當警惕存在包括煙曲霉在內的其他致敏原過敏的可能性。在此基礎上，本研究還發現，Phadiatop滴度診斷ABPA的AUC為0.79〔95%CI（0.71，0.88）〕，臨界值為1.00 KUA/L，靈敏度為69.01%，特異度為77.50%，陽性似然比為2.50，陰性似然比為3.07，提示當Phadiatop滴度＞1.00 KUA/L時，應當警惕ABPA的發生，可見Phadiatop對ABPA有一定的診斷價值。

此外，本研究結果顯示，兩組患者真菌D-葡聚糖、內毒素比較無統計學差異，提示ABPA患者細菌感染和侵襲性真菌感染的風險并未增加，這為避免抗生素濫用及抗真菌藥物的合理使用提供了更多循證依據。

本研究尚存在一定局限性。首先，作為單中心橫斷面研究，本研究納入的患者例數有限，且不能反映不同地區ABPA患者臨床特點的潛在差異。其次，Phadiatop單變量診斷ABPA的價值有限，可以嘗試構建多變量聯合模型，進一步提高診斷ABPA的準確性。最后，對不同性別、年齡患者，如老年男性人群進行亞組分析，有助于提供更完整的臨床特點譜，構建更精準的預測模型。后續本研究組將開展多中心研究，通過分層分析和多變量聯合模型的構建，進一步探討ABPA患者人群的臨床特點及Phadiatop在ABPA診斷中的作用。

綜上所述，煙曲霉sIgE陽性患者以男性多見，老年人為主。當Phadiatop滴度＞1.00 KUA/L時，應當警惕ABPA的發生，Phadiatop對ABPA有一定的診斷價值。

作者貢獻：包婺平、季勇進行文章的構思與設計、數據整理，并對文章整體負責、監督管理；包婺平、張旻進行研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋；何嘉燁、季勇進行數據收集；包婺平撰寫論文；周新進行論文、英文的修訂，并負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。