機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術患者圍術期優化護理策略

鄭霞，劉芬，李雨晨，胡雅，陳東

隨著近年來微創技術的不斷發展，腎部分切除手術方式也發生了質的飛躍。機器人輔助腎部分切除術是一種安全、創傷小、術后恢復快的新手術方式，對比傳統手術，其操作更加精確、腎缺血時間更短[1]。有文獻報告機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術熱缺血時間分別為18.5 min和28 min，相對于傳統腹腔鏡手術對患者生理功能影響減少，為患者的術后快速康復提供了可能[2]。采用優化護理管理模式，以患者為本，能夠提升術后恢復效果，同時降低術中應激反應對患者的的不利影響[3-4]。本研究探討機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者圍手術期優化護理策略，以促進患者術后快速康復，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院泌尿外科2019年5月至2020年6月收治患者為研究對象。納入標準：①確診為腎癌，無實質臟器遠處轉移，未并存其他腫瘤；②擬行機器人輔助腔鏡下腎部分切除手術；③知情同意自愿參與本研究。排除標準：①并存嚴重器質性疾病；②有語言、認知障礙或精神疾病史。共納入患者130例，按照入院時間分為對照組(2019年5～12月)和觀察組(2020年1～6月)各65例，兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

對照組實施泌尿外科圍術期常規護理，包括術前宣教、心理護理和手術準備，術中護理配合，術后并發癥防護、康復及飲食指導等。觀察組在此基礎上實施優化護理策略，具體如下。

1.2.1組建管理團隊 組建包括心理咨詢師、營養師、手術室護士及病房腎癌專科醫護小組成員的多學科管理團隊，通過多輪討論明確機器人輔助腎部分切除術患者圍手術期優化管理辦法及實施細則。心理咨詢師及營養師在患者入院后、術前、術后評估患者心理及營養情況，制定并協助病房實施個體化干預計劃。手術室護士術前、術后訪視患者，向患者說明手術方法、體位、麻醉方式等，取得患者的配合；并與病房醫護人員共同進行術前討論，了解術中配合的注意事項。腎癌專科醫護小組由1名泌尿專科護士為組長，組員包括主治醫生、管床醫生各1名及責任護士2名，具體負責患者圍術期的治療護理計劃制訂和落實，并與團隊其他成員協調，完成患者的全程管理。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2.2優化健康教育內容和流程 開展專項PDCA教育活動(PDCA循環在提高腎部分切除術患者圍手術期健康教育知曉率的運用)，完善機器人輔助腎部分切除圍手術期相關資料教育庫。①系統整理做成健康教育小冊子，內容包括：機器人輔助腎部分切除手術的介紹、術前配合事項、術后康復指導、并發癥的觀察以及復查等。如并發癥尿漏，大多由手術過程中損傷腎實質及術后導尿管引流不暢所致[5-6]，小冊子中介紹術后注意觀察引流液的量、顏色、性狀，腰部、腹部有無脹痛，并附有尿漏的圖片，提醒患者及家屬如發現引流液增多、顏色偏淡，需警惕是否有尿漏發生，及時報告醫生護士并進行相應處理。②拍攝形象、生動的健康教育小視頻，如床上翻身、預防血栓、有效拍背咳痰、起床下地等動作配合指導患者和家屬正確執行，避免動作過激誘發出血。③將康復期間不良反應、飲食、運動及出院隨訪知識制作成二維碼，讓患者及家屬通過識別二維碼獲取相關知識，可重復多次回看。護士借助工具配合宣講，實現內容同質化，提高宣教效率。④宣教流程規范化。制定機器人輔助腎部分切除術圍手術期健康教育路徑表，掛在患者床尾，責任護士嚴格按照路徑表對患者進行圍手術期宣教，并對患者宣教內容知曉和落實情況進行質控，對文化水平低、理解能力差的患者實施一對一強化宣教，并做好重點交接。

1.2.3強化心理干預和疼痛管理

1.2.3.1心理護理 作為一種新術式，患者及家屬對機器人輔助腹腔鏡手術缺乏了解，術前普遍存在焦慮和抑郁心理，擔心手術效果和手術費用。患者對手術的恐慌與焦慮，會造成不同程度的應激反應，影響手術的順利進行和術后康復[7]，因此積極的心理干預非常重要。本研究腎癌醫護小組組長也是本院心理專科聯絡員，三級心理咨詢師，對患者入院時進行焦慮、抑郁評估，及時了解患者顧慮和疑問，團隊成員分工合作，分別在不同時期給予患者心理干預。責任護士、主治醫生多次向患者和家屬說明機器人手術的優點以及本院開展該手術的優勢，鼓勵患者建立手術信心；責任護士、心理咨詢師指導患者緩解術前緊張情緒的方法，同時與患者家屬溝通，讓其給予患者更多的關心。

1.2.3.2疼痛管理 采用超前鎮痛、按時鎮痛和多模式鎮痛相結合的全程疼痛管理方法減少手術應激，減輕疼痛對患者休息、活動帶來的不良影響[8]。術前教會患者非藥物性鎮痛方法，術后采用預防性鎮痛，根據需要留置鎮痛泵或硬膜外鎮痛泵，疼痛評分大于3分聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法加強鎮痛的效果。

1.3評價方法 ①記錄兩組患者疼痛評分、首次下床時間及住院時間。術后24 h內每3小時采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]評估患者疼痛程度，0～3分為無痛至輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛。②采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)于術前和術后3 d評估患者心理狀態，SAS和SDS各包含20個項目，每項均為4級評分，各項得分相加后乘1.25后取整數即為標準評分。標準分越高患者焦慮、抑郁程度越重。SDS界值為53分，SAS為50分。③觀察統計兩組術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后臨床指標比較 見表2。

表2 兩組術后臨床指標比較

2.2兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較

3 討論

機器人腹腔鏡具有高清晰度三維圖像，可擴大視野10～15倍，手術器械具有7個自由度，6個關節，360°無限制，極大提高了微創手術的操控性、穩定性和精確性[10]，具有創傷更小，減少術后疼痛，縮短住院時間，減少失血量等優點。近年來該項技術在臨床上得到廣泛應用，使腎腫瘤患者的5年生存率逐漸提高[11]。但是患者還是存在對手術方法、預后緊張、疑慮以及擔憂等負性心理情緒，影響患者的術后康復，并可能導致其依從性和遵醫行為下降。優化護理管理策略是將各種常規護理措施優化、整合，旨在最大程度輔助臨床藥物治療，給予患者全面、優質的護理服務，從而促進患者早日康復[12]。宋甜甜等[13]認為實施個體化和預防性的整體護理是提高手術安全性、保證手術療效、減少并發癥發生的重要環節。為此我們針對此類患者實施策略優化管理模式以更好地為患者服務，確保手術達到預期效果以及促進患者術后恢復。基于多學科協作的護理專業組管理模式可有效保障加速康復外科實施，改善患者結局[5]。我們通過組建優化團隊，優化宣教資料，包括健康宣教小冊子、宣教二維碼和視頻，由專科護理小組全程管理、心理干預、疼痛管理等進行優化策略管理。針對性進行術前宣教及溝通，有利于患者正確認知疾病和手術的相關內容，并了解術后并發癥以及相關注意事項；由團隊多方面的評估與關注，及時處理問題，有利于減緩患者手術應激反應，保障手術順利進行。本研究結果顯示，觀察組術后疼痛評分顯著低于對照組，首次下床時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，與費楊梅[14]的研究結果相同。觀察組根據優化護理管理理論結合快速康復護理理念針對性地優化患者健康宣教的內容和形式，有利于增加患者對疾病恢復的認知，減低患者對術后早期下床的恐懼感。多模式鎮痛管理能有效降低術后患者的疼痛程度，而充分鎮痛是早期下床活動的重要前提[15]。醫護人員通過及時動態評估患者的疼痛情況，預防性的鎮痛措施實施，有效降低了患者的疼痛程度，進而縮減患者首次下床時間，有效促進了患者術后早期康復。

有研究表明，術前對健康教育掌握程度越高，手術配合行為越好，術后并發癥越少，恢復越快[8]。而優化管理策略讓醫護之間合作性更強，對患者的醫療護理服務也更專業更全面，遇到特殊情況能及早發現、正確處理；實施針對性的心理護理干預，能夠有效地消除患者的顧慮與恐懼，從而為順利進行手術和預防術后并發癥提供保障。本研究結果顯示，干預后觀察組焦慮、抑郁水平顯著低于對照組(均P<0.01)。

綜上所述，優化護理管理策略通過專業化管理團隊，優化和完善各項醫療護理中的關鍵環節，能有效改善機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者圍手術期不良心理狀態和疼痛程度，促進患者術后快速康復。