南京市低齡兒童齲相關危險因素初步研究

貢敏 梅予鋒 王玨 劉茜 宋玉夢 蔣子晨 張芮 周紅艷

低齡兒童齲(early childhood caries，ECC)[1]是指小于6 歲的兒童，在任何一顆乳牙上出現一個或一個以上的齲(無論是否形成齲洞)、失(因齲所致)、補牙面。若3 周歲或更小年齡的兒童出現平滑面齲，或患兒齲失補牙面數(dmfs)≥4(3 歲)、dmfs≥5(4 歲)、dmfs≥6(5 歲)，即為重度低齡兒童齲(severe early childhood caries，S-ECC)。《2016 年全球疾病負擔》顯示在全球發病率最高的前30 種疾病中，乳牙齲病位列第五[2]。全球不同地區低齡兒童患齲率呈逐年上升趨勢，尤其在中低收入國家。此外，70%的ECC發生于8%的兒童，可見兒童齲病非平均分布，而是存在著患齲風險較高者，即高齲風險兒童[3]。

齲風險評估(caries risk assessment，CRA)是在口腔醫師的醫療行為中，鑒別分析某些被認為與齲病相關的因素，以提供足夠證據確定某一個體在特定時間內新發齲的可能性，并提出個性化的防治方案[4]。目前尚無齲風險評估模型(caries risk assessing model，CRAM)能準確預知個體在一定時間內是否發生齲病，公認一個好的CRAM應包括對個體年齡、性別、口腔微生物群、飲食習慣、口腔衛生習慣、氟化物應用、社會文化背景和臨床檢查結果等進行綜合分析[5-6]。本研究調查南京市某幼兒園3～5 歲兒童口腔健康狀況，通過問卷調查收集基線資料，采用橫斷面研究方法探討各研究因素對ECC的影響，初步建立ECC的風險評估模型，有助于臨床上對ECC的風險評估并提供全面的防治建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年10 月，隨機抽取南京市某幼兒園共342 例3～5 歲兒童，女143 例， 男199 例。納入標準:年齡大于或等于3 歲且小于5 歲；近3 個月內未接受過口腔治療；無全身系統性疾病；本人及家長知情同意。

1.2 口腔檢查

由2 名專業口腔醫生在幼兒園自然光線下使用口鏡和探針對兒童進行口腔健康狀況檢查，填寫口腔檢查表。診斷標準參照WTO推薦的流行病學調查標準。檢查前2 名檢查者進行標準一致性檢驗，Kappa 值大于0.80。根據口腔檢查結果將研究對象分為無齲組、ECC組及S-ECC 組。

1.3 菌斑指數檢測

用菌斑染色液(武漢伢典生物科技有限公司)染色牙面，漱口后檢查著色的菌斑在牙面的分布部位和范圍。計分標準： 0=牙面無菌斑； 1=牙頸部有菌斑，但菌斑覆蓋面積不超過牙面的1/3； 2=牙頸部菌斑覆蓋面積超過牙面的1/3，但不超過2/3； 3=牙頸部菌斑覆蓋面積超過牙面的2/3。

1.4 菌斑產酸能力檢測

采用Cariostat法檢測菌斑產酸能力(試劑盒由滁州瑞谷生物技術有限公司提供)。使用消毒棉簽在受檢兒童上頜磨牙頰面及下頜前牙唇面擦拭5 次，收集其牙面菌斑和軟垢樣本。采集完成后，將棉簽放入配套培養基內震蕩5次，在4 h內放入37 ℃恒溫箱中培養48 h后檢測并記錄Cariostat值。

1.5 問卷調查

參考《第四次全國口腔健康流行病學調查工作手冊》中3～5 歲兒童調查問卷內容設計問卷，對兒童家長進行統一問卷調查，問卷涉及兒童基本情況、口腔清潔狀況、喂養及飲食習慣、家庭文化收入背景、家長口腔衛生知識等信息。

1.6 統計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行統計分析，采用Mantel-Haenszel卡方檢驗對ECC影響因素進行單因素分析，單因素分析中P<0.15的變量及臨床上普遍認為與ECC密切相關的變量納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患齲情況

共檢查342 例兒童，女143 例(41.8%)，男199 例(58.2%)，205 例兒童診斷為低齡兒童齲，患齲率為60.0%。分組及患齲情況見表 1，文中ECC組為排除診斷為S-ECC的樣本后。

2.2 低齡兒童齲的單因素分析

結果顯示，無齲組、ECC組與S-ECC組3 組間母親進食含糖食品頻率、兄弟姐妹齲齒數、家庭人均月收入、斷夜奶時間、不良喂養習慣、進食含糖食品頻率、深點隙裂溝、簡化軟垢指數、菌斑指數和菌斑產酸能力差異有統計學意義(P<0.05)(表 2)。

表 1 分組患齲情況及構成比

表 2 低齡兒童齲相關影響因素的單因素分析

2.3 低齡兒童齲的多因素分析

單因素分析中P<0.15的因素及臨床上普遍認為與ECC密切相關的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果發現簡化軟垢指數、菌斑指數、菌斑產酸能力、深點隙裂溝、母親進食含糖食品頻率和兄弟姐妹齲齒數是ECC的風險因素(表 3)。

3 討 論

ECC患病率高，發病時間早，病程進展快，嚴重者會引起患兒疼痛不適，甚至影響繼承恒牙的正常生長發育。此外，ECC對兒童咀嚼功能、面部美觀、發音、生長發育、社會心理等都可造成不良影響[7]。故有效預防和治療ECC，對維護兒童的身心健康具有重要意義。對目標人群進行齲風險評估，篩選出齲病高風險兒童，有利于提供適宜的防治方案以阻斷齲病的發生發展，也有利于正確制定齲病管理決策。

2015年全國第四次口腔健康流行病學調查[8]顯示全國各年齡段兒童患齲率與2005 年第三次全國流調結果相比均明顯上升。江蘇口腔健康流行病學調查結果顯示5歲兒童患齲率為71.4%[9]，與全國平均水平(70.9%)接近，且呈明顯上升趨勢。本研究共檢查南京市342 名3～5 歲兒童，患齲率為60.0%，略低于2015 年全國3～5 歲兒童流調結果(62.5%)，但低齡兒童齲病形勢仍然嚴峻。

表 3 低齡兒童齲相關影響因素的多因素分析

口腔衛生狀況是齲病發生與否的重要影響因素，常用評價指標包括軟垢指數和菌斑指數。Azrak等[10]研究結果表明簡化軟垢指數越高，乳牙患齲率越高，但也有不同意見[11]。可能是因為齲病是在多種致病因素綜合作用下產生，包括口腔致齲菌、牙體牙列狀況、口腔衛生習慣、飲食習慣等。單個研究中，齲病狀況和口腔軟垢狀況的不一致正是這種多因素綜合作用掩蓋了單個因素作用的結果。本研究結果顯示兒童患齲率和齲病嚴重程度與簡化軟垢指數呈正相關。說明軟垢和口腔衛生相關，軟垢多的兒童患齲風險更大。

本研究結果顯示菌斑指數高的兒童患齲風險增加，該結果與Nishide等[12]和Villavicencio等[13]研究結果一致。菌斑是一種細菌性生物膜，目前認為，菌斑是齲病重要致病因素[14-15]。軟垢和菌斑為致齲菌提供了合適的生長環境，菌斑中的細菌代謝碳水化合物[16]產生乳酸和其他有機酸，由于菌斑基質的屏障作用，這些酸不易擴散，導致局部pH下降，而后緩慢恢復到基線pH值呈Stephan曲線，長時間重復低于臨界pH值(～5.5)[17]，造成牙體硬組織脫礦，最終形成齲洞。故軟垢和菌斑是齲病重要危險因素，口腔衛生狀況與ECC的發生發展密切相關。應加大力度向父母及兒童護理者宣傳有效刷牙方法以清除口腔軟垢和菌斑，維護口腔衛生，從而減少齲病的發生。

菌斑產酸能力也是影響兒童患齲率的重要因素。Lee 等[14]研究結果顯示菌斑產酸能力越高，兒童患ECC的風險越大。有研究[18]通過2 年縱向觀察發現，Cariostat值與ECC發病率呈明顯正相關，Cariostat齲易感性檢測技術可有效預測兒童對齲病的敏感性，有助于篩選出高齲風險兒童。

本研究結果顯示菌斑產酸能力強的兒童患齲風險相對更高，但部分低菌斑產酸能力的兒童患齲率較高。原因可能是： (1)齲病的發生是多因素綜合作用的結果，在混雜因素或未知干擾因素的作用下，菌斑產酸能力的影響被削弱； (2)本研究納入樣本量偏少，樣本代表性不足，結果還需要進一步研究證實。

乳牙牙體結構與齲病密切相關。本研究結果表明乳牙有深點隙裂溝的兒童患齲風險顯著增加。其原因可能為乳牙與恒牙相比，窩溝更加復雜，深的窩溝易致菌斑滯留，食物殘渣堆積，且不易清潔，較易發生齲壞[19]。因此，可對高齲風險兒童的乳磨牙和年輕恒磨牙的窄深窩溝在合適階段行窩溝封閉或預防性樹脂充填，以預防窩溝齲的發生。

飲食習慣，尤其是進食含糖食品頻率[20-21]，對患齲率有重要影響。伴隨著兒童的成長，母親主要通過為兒童提供食物、榜樣作用及整個家庭的飲食行為，來持續性地影響兒童的食物選擇和進食方式[22]。母親進食含糖食品頻率高，其兒童將更易獲得、也更可能喜食含糖食品或飲料[23]。高頻率進食含糖食品將恒定地為口腔微生物提供營養，并持續維持口內較低的pH，使牙體硬組織長時間處于脫礦狀態，最終導致齲病[24]。應注重對母親或兒童主要撫養者的宣傳教育，促使撫養人自身養成良好的飲食習慣，并促進兒童健康飲食習慣的養成。本研究多因素分析中兒童進食含糖食品頻率無統計學意義，其可能原因包括： (1)調查問卷大多數是由母親填寫，母親對自己進食頻率更為清楚，而對兒童，尤其是主要由長輩或幼托照顧的兒童，進食頻率只能估算，結果存在一定誤差；(2)本研究樣本量偏少，需要進行更大樣本量的研究。

本研究發現其兄弟姐妹患齲的兒童患齲風險更高。同一個家庭的兒童，其遺傳情況、社會經濟情況、家庭飲食習慣、口腔衛生習慣等多有相似，變異鏈球菌可能在家庭成員之間傳播[25]，父母與兒童的患齲情況存在相關性[26]，這也就導致家庭中一個孩子患齲或齲齒較多，其兄弟姐妹也無法幸免[27]。故公共衛生政策應更加關注家庭口腔健康。同一家庭中兄弟姐妹齲齒數可作為齲風險評估的重要指標，目前此方面的研究較少，需要進一步研究證實。

綜上所述，南京市3～5 歲兒童的患齲率處于較高水平。齲病防治工作中應針對ECC的危險因素采取相應措施控制齲病的發生發展，應加強口腔衛生宣教、控制菌斑與軟垢、減少含糖食品攝入、積極開展窩溝封閉等，以期降低兒童患齲率，改善口腔健康狀況。