不同種類瓷貼面修復的長期效果及術后并發癥的比較評價

仇碧瑩 張凌 余昊翰 廖紫璇 牛麗娜 綜述 陳吉華 審校

瓷貼面是因美觀需要，用于修復患牙唇面、切端及部分鄰面，通過粘接獲得固位的一類薄型的瓷修復體[1]。因具有微創、美觀、生物相容性好等優點，瓷貼面修復已成為口腔微創美學修復的主流技術之一。但是，瓷材料本身的機械性能欠佳：脆性高、低拉伸強度、裂紋容易擴展、難以修補等，會對陶瓷修復體的壽命產生不利影響[2]。臨床上，決定瓷貼面固位力的粘接技術敏感性高，且使用的瓷貼面在材料、結構設計和制作工藝等方面均有多種選擇，這些因素都將直接影響瓷貼面的長期修復效果。但是，不同種類瓷貼面的長期使用壽命、相關并發癥和防治措施等尚缺乏系統的評價。本研究回顧了近10 年來維普、CNKI、CBM、Pubmed發表的關于瓷貼面修復的臨床研究，對不同種類瓷貼面修復的長期效果以及術后并發癥作以綜述，為提高瓷貼面的遠期修復成功率提供科學的理論依據。

1 不同種類瓷貼面的長期修復成功率

前牙瓷貼面修復是一種成功可靠的修復技術[3]。目前臨床使用的瓷貼面，按照不同加工方式及瓷材料分類，主要有以下幾類。

1.1 粉漿涂塑烤瓷貼面

長石質烤瓷貼面光學性能非常接近牙釉質和牙本質，但機械性能較差。Layton等[4]的一項研究顯示長石質瓷貼面5 年和10 年累計成功率分別為95.7%和95.6%。Layton[5]發現長石質瓷累計成功率為5～6 年95%～97%； 10～11年91%～95%； 12～13 年88%～94%。Layton[6]的另一項長期研究結果顯示長石質瓷貼面10 年累計成功率為95%～97%， 20 年為89%～93%。

1.2 熱壓鑄造瓷貼面

熱壓鑄瓷貼面具有較好的抗折斷性能，半透明性、折光性類似牙釉質，同時還具有良好的邊緣密合性以及耐磨性，是目前瓷貼面的主要類型[7]。采用的瓷材料有兩種： (1)白榴石增強型玻璃陶瓷：代表產品為IPS Empress?(IvoclarVivadent，列支敦士登); (2)二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷：目前臨床瓷貼面修復使用最多的瓷材料。代表產品為IPS Empress II、IPS e.max Press (IvoclarVivadent，列支敦士登)、UP.press(愛爾創，中國)。

Layton等[4]的Meta分析提示IPS Empress?貼面修復術后5 年和10 年累計成功率分別為92.4%和66%～94%。Beier等[8]發現玻璃陶瓷貼面修復術后5 年成功率為94.4%， 10 年成功率為93.5%， 20 年為82.93%。

1.3 計算機輔助設計與輔助制作(CAD/CAM)瓷貼面

此分類僅加工方式與上述有差別，材料的構成基本相似。CAD/CAM技術使用包括CEREC?Blocs (Dentsply Sirona，美國)、IPS EmpressCAD、IPS e.maxCAD (IvoclarVivadent，列支敦士登)等多種瓷材料，利用計算機來輔助設計制作瓷貼面。另外CAD/CAM技術還使用多晶陶瓷，如氧化鋁和氧化鋯陶瓷。但氧化鋯粘接性能有爭議，不推薦用于貼面[9]。

1.3.1 CAD/CAM長石質瓷貼面 代表產品為Vitablocs?Mark II(Vita Zahnfabrik，德國)、CEREC?Blocs(Dentsply Sirona，美國)。Morimoto等[10]的Meta分析研究顯示,CAD/CAM系統用長石質瓷貼面的9年累計成功率為87%，所以目前臨床使用的非常有限。

1.3.2 CAD/CAM玻璃陶瓷 (1)白榴石增強型玻璃陶瓷：代表產品為IPS Empress CAD (IvoclarVivadent，列支敦士登); (2)二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷：代表產品為IPSe.max CAD (IvoclarVivadent，列支敦士登)、UP. CAD(愛爾創，中國)。Morimoto等[10]的Meta分析研究顯示CAD/CAM玻璃陶瓷的9 年累計成功率為94% ，高于長石質瓷貼面(87%)。Farahnaz等[11]指出CAD/CAM玻璃陶瓷貼面的5 年累計成功率為92.4%～100%，e.max CAD貼面的成功率顯著高于Empress CAD。

1.3.3 CAD/CAM新型陶瓷 (1)氧化鋯顆粒加強型玻璃陶瓷：在玻璃陶瓷材料中除了二氧化硅、氧化鋰外，添加約10%的二氧化鋯均勻分散于玻璃相中。貼面粘接方法與傳統玻璃陶瓷相同，需經過氫氟酸及硅烷化處理后進行規范化粘接操作[12]，代表產品為Vita Suprinity(VitaZahnfabrik，德國)和Celtra?Duo(Dentsply Sirona，美國); (2)復合陶瓷：新型可切削材料，兼具樹脂材料的高韌性和陶瓷材料的高強度。分為樹脂滲透陶瓷和納米樹脂陶瓷兩種，樹脂滲透陶瓷的代表產品為Vita Enamic?(VitaZahnfabrik，德國)；納米樹脂陶瓷的代表產品為LAVATMUltimate(3M ESPE，美國)，Ceramage Block(Shufo，日本)，潤瓷(愛爾創，中國)及CeraSmartTM(GC，日本)[12],復合陶瓷制作的貼面具有比單純玻璃陶瓷更好的強度和韌性，可直接加工成0.3～0.5 mm厚的修復體，適合制作超薄瓷貼面。CAD/CAM的長石質瓷和玻璃陶瓷貼面在切削時均需保證0.5 mm的最低厚度以避免崩裂[9,13]。但是目前這類材料的長期修復效果還有待臨床觀察來進一步驗證[12]。

2 瓷貼面修復的術后并發癥及預防措施

臨床上一般可采用改良CDA/Ryge標準來評價瓷貼面修復后的效果[8，14-15]，評價指標包括邊緣適合性/完整性、邊緣著色、瓷表面性狀、瓷貼面解剖形態和繼發齲這幾類。根據Morimoto等[10]最新的研究結果顯示瓷貼面修復后不同并發癥，按照比例由大到小依次為瓷貼面折裂、邊緣缺陷、牙髓問題和繼發齲、貼面脫落。

2.1 瓷折裂

因此，理想的瓷貼面制備深度和范圍均應控制在釉質內[17]，選擇合適的切端預備方式，為了減少貼面裂紋的發生，需確保均勻的牙體預備空間、一致的瓷層厚度及最薄的粘接材料層[21]。熟練掌握不同部位解剖關系及牙釉質的厚度，建議使用顯微設備，按照牙齒解剖生理進行預備，確保達到0.1 mm 的預備精度[22]。可選擇強度較高的材料進行修復，對于磨牙癥患者，在瓷貼面修復完成后制作硬質丙烯酸樹脂墊保護最終修復體，且告知患者，墊的使用對降低瓷折裂的風險有重要預防作用[8，10]。

2.2 邊緣缺陷

邊緣缺陷主要是指邊緣密合性欠佳及邊緣著色。多數研究發現較大的邊緣缺陷和瓷貼面的斷裂是瓷貼面修復失敗的主要原因[8,18]。Arif等[14]發現貼面邊緣完整性破壞和邊緣著色為失敗早期的臨床表現，常發生于唇側牙頸部，其次是腭側切緣的部分。Dumfahrt等[21]的10 年回顧性研究發現99%的患者認為邊緣完整性是可接受的，17%出現邊緣著色，31%可檢測到邊緣縫隙。

因此，瓷貼面的邊緣應位于牙體組織上易清潔的位置，從而減少繼發齲和邊緣著色的發生[10,17]。建議使用高填料的粘接樹脂水門汀以減少聚合收縮過程中產生的應力[20]，最終固化前使用阻氧劑，保證樹脂水門汀固化完全[25]。盡量采用光固化型樹脂粘固材料、降低粘固劑層厚度，以減少邊緣缺陷的發生[24]。

2.3 牙體并發癥

牙體并發癥包括牙髓失活和繼發齲。瓷貼面修復后出現繼發齲的比例為1%[10]～4%[14]，牙髓失活為1%～3%[10]、 2%[14]。瓷貼面的邊緣位于復合樹脂上會增加繼發齲的發生率[24]，邊緣缺陷的發生也會增加瓷貼面繼發齲的發生率[15]。當牙體預備距離髓腔小于0.5 mm時，可能會對年輕牙髓產生不可逆的損害，牙髓炎癥程度隨剩余牙本質厚度的降低而增加。傳統瓷貼面較微創瓷貼面牙體預備量多，牙本質暴露量多，術后牙本質敏感性增加[22]，加上粘接強度降低和微滲漏，使得非微創手術的遠期效果較差。

因此，控制牙體預備量，保護牙髓，可借助數字化備牙導板提升預備精度，也可采用即刻牙本質封閉(IDS)技術，促進即刻和遠期效果[22，26]。齦邊緣設計應位于釉牙骨質界以上，減少牙本質暴露量，確保粘接劑與基牙間獲得長久穩定的密閉效果，防止界面微滲漏的發生[19，22]。

2.4 貼面脫落

瓷貼面修復后脫落的發生率為1%～4%[10]、 2%[14]。貼面修復后第一年尤其6 個月內出現的問題中，與粘接失敗相關的并發癥較多，之后發生率下降并趨于穩定[15]。瓷貼面脫落率的下降與粘接技術的發展有關[19]，研究表明，噴砂和酸蝕處理陶瓷表面，聯合使用化學偶聯劑，且在涂布硅烷偶聯劑時，可使用熱風(如吹風機)加熱，易于粘接劑分子凝聚于瓷材料表面，有利于樹脂粘接材料與瓷貼面的粘接[17，25-26]。C?tert等[27]認為當粘接的基質超過80%為牙本質時易發生脫落，而當邊緣保留至少0.5 mm的釉質時脫落發生率較低； 不論釉質存留量的多少，若粘接過程中污染也會導致貼面脫落。因此，在瓷貼面粘接過程中保證良好的隔離可降低貼面脫落率[14，20]，盡量保證釉質粘接，熟練掌握規范化瓷貼面粘接技術操作流程，以保證高質量的瓷貼面粘接效果[26]。

2.5 老化變色

粘接后即刻瓷貼面的顏色對目標色度的匹配很重要，修復效果的顏色穩定性對長期的美學效果更重要。瓷材料本身著色、變色、以及樹脂水門汀老化變色均可導致瓷貼面修復后的顏色改變。Arif等[14]的回顧性研究發現因貼面老化變色患者要求更換的比率約為4.38%，瓷貼面修復后長期使用過程中的老化會使瓷材料變暗、透明度下降、略帶紅色和黃色。

多數研究認為光固化樹脂因其顏色穩定性、光學性能、聚合方式、操作便捷度更適合瓷貼面的粘固, 雙固化樹脂水門汀自聚合時芳香胺的氧化造成樹脂粘固劑聚合后變色從而影響貼面最終修復效果[20，28]，建議使用光固化材料進行貼面粘接，對于厚度較大的貼面時使用無銨雙固化材料[26]。研究表明修復體的厚度與透明度呈負相關[29]，即陶瓷的厚度是影響修復體遮色能力的主要因素。可通過增加瓷貼面的厚度或選擇透明度較低的瓷材料，遮蓋老化導致的顏色改變[30]。另外，有研究表明同一色號的粘固劑因生產廠家的不同顏色略有不同[29]，同一色號的試色糊劑與粘固劑的顏色之間也存在差異[7]，因此應盡量選擇相對無色、透明度較高的粘固樹脂，以避免粘固后顏色發生不可控的改變，避免寄希望于使用樹脂水門汀進行終顏色的調整[26]。

2.6 牙齦反應

因瓷貼面修復引起牙齦炎癥反應的相關數據不足，難以進行統計分析[10]。盡管有研究表明瓷貼面修復后7 年未出現牙齦問題[24]。但一般認為固定修復體若侵犯到結合上皮會影響牙周健康，引起炎癥反應和牙齦退縮，然而現有證據無法確定其負面影響是菌斑因素、創傷因素、亦或是二者綜合作用引起的[31]。修復體與牙周組織之間的生物學平衡對修復體的長期穩定性產生直接影響，牙齦損傷更多時候與修復體制作過程中的臨床操作熟練度有關[31-32]。粘接過程需嚴格按照臨床操作規范，及時清除多余粘接樹脂并精細拋光頸緣，避免對牙周組織產生刺激[28，33]。此外，牙周的健康狀況與患者進行修復治療后對自我菌斑控制和牙周維護的依從性之間存在明顯的聯系[31]，研究表明，每年進行隨訪的口腔衛生良好的患者中，瓷貼面的遠期成功率很高，提示定期術后隨訪對瓷貼面修復的重要性[3]。

瓷貼面修復技術是一項成熟的微創前牙美學修復技術，但綜述近10 年的臨床研究發現，不同種類瓷貼面修復的10 年修復成功率為66%～96%，這與口腔美容修復技術的普及和規范化不足有重要關系。綜上所述，瓷折裂、邊緣缺陷、牙體并發癥、貼面脫落及老化變色為貼面修復后常見的并發癥。臨床醫生在進行瓷貼面修復時，應綜合考慮患者條件，嚴格選擇適應證，選擇適當的瓷材料及加工工藝，術前借助數字化美學設計確定完善的目標修復空間，術中進行規范化的預備、粘接及調操作，術后加強對患者進行口腔衛生及術后維護的宣教，定期回訪、復查，有助于提高瓷貼面修復的遠期成功率。