老年患者下呼吸道感染肺炎克雷伯菌耐藥性分析

曹萌，周玉，鄧新立，龔美亮

1．北京老年醫(yī)院精神心理一科，北京100095；2．解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心檢驗科，北京100853

隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的不斷進展，我國迅速進入了老齡化社會，老年人口日益增多。在老年人中，肺炎，尤其是細菌性肺炎是發(fā)病率及病死率最高的感染性疾病之一[1]。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）是院內(nèi)常見條件致病菌，近年來不論在分離率還是耐藥率方面，都呈快速增長態(tài)勢[2-3]。KPN導致的老年下呼吸道感染，因其耐藥情況較重，目前也是臨床抗感染治療棘手的問題之一。本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院老年病房3年間KPN 的臨床分布及耐藥情況，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2018年1月—2020年12月解放軍總醫(yī)院老年病房送檢樣本所分離的KPN 共1 887株，其中分離自下呼吸道的KPN 有1 340 株，剔除同一患者的重復分離菌株，上述過程按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4 版) 標準操作?；颊吣挲g62～103 歲，平均年齡（90.1±7.3）歲。

1.2 菌株鑒定及體外藥敏試驗 采用VITEK-2 Cpmpact全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套的鑒定卡與藥敏卡（法國生物梅里埃公司）對所收集的KPN 進行菌種鑒定及體外藥敏分析，K-B紙片擴散法作為補充。藥敏結(jié)果參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI) 頒布的2020版CLSI M100 推薦折點標準[4]進行判定。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC35218，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌菌ATCC700603。1.3 統(tǒng)計學分析 采用WHONET 5.6 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理及導出。計數(shù)資料以例和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 KPN 分離情況 2018年1月-2020年12月老年病房共分離出病原菌共12 047 株，其中KPN 為1 887株，分離率為15.66%。2018年-2020年的分離率分別為11.82%、14.30%、20.99%，3年間的分離率呈增長趨勢。見表1。

表1 2018-2020年老年病房肺炎克雷伯菌分離情況

2.2 樣本來源構(gòu)成比2018年1月—2020年12月老年病房共分離1 887 株KPN，樣本主要來源于下呼吸道、泌尿和血液系統(tǒng)等，其中來源于下呼吸道來源臨床樣本本共1 340 株，構(gòu)成比為71.01%。見表2。

表2 2018-2020年老年病房肺炎克雷伯菌標本來源構(gòu)成比

2.3 KPN 耐藥率 1 340 株下呼來源吸道KPN 對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，且呈快速增長趨勢。對亞胺培南的耐藥率從2018年的53.22%，上升至2020年的82.87%。對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率從2018年的57.89%和60.59%，分別上升至2020年的85.22%和84.52%。對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率從2018年的56.14%和57.89%分別上升至2020年的87.72%和88.24%。KPN 對對臨床上應用強度較小的的抗生素耐藥率有下降趨勢，對阿米卡星的耐藥率從2018年的38.60%，下降至2020年的15.28%。KPN 對替加環(huán)素的耐藥率2019年及2020年分別為10.34%和8.90%。見表3。

表3 下呼吸道來源肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

KPN 廣泛存在于自然界，也可以存在于人體的皮膚、呼吸道、消化道及泌尿系統(tǒng)等部位，在機體免疫力下降時，可引起相關(guān)部位感染[5]。老年患者往往多病共存、免疫力低、接受氣管插管、留置靜脈通路、胃管、尿管等侵入性操作較多，更容易罹患感染性疾病，其中以肺炎最為常見。本研究中3年間KPN 在老年病房總的分離率為15.66%，呈逐年上升趨勢，與歐陽娜[6]等的報道13.8%基本一致。目前KPN 在老年病房的分離率排第二位，僅次于銅綠假單胞菌[7]。標本來源方面，主要來源于痰標本，構(gòu)成比為71.01%，與祝丙華[8]等報道的75.64%的基本一致，3年間構(gòu)成比穩(wěn)定，無明顯上升或下降趨勢。但血液來源標本在2020年明顯上升，可能與臨床送檢率升高相關(guān)。

3年的體外藥敏試驗結(jié)果顯示，下呼吸道來源的KPN對多種臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高，且2018年后逐年上升趨勢明顯。氟喹諾酮類抗菌藥物作為廣譜抗菌藥物，往往作為治療呼吸道感染的首選藥物，而抗菌藥物的耐藥率往往與其使用強度呈正相關(guān)，故喹諾酮類抗生素耐藥率已接近90%，明顯高于陳龍等[9]的報道,說明不同地區(qū)KPN 的耐藥率有所差異。2018年CHINET 數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)KPN 對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.0%和26.3%[10]，本研究中KPN 對亞胺培南和美羅培南的耐藥率遠高于全國水平。頭孢菌素類抗菌藥物在老年患者的下呼吸道感染中應用頻率也較高，而本研究中此類抗菌藥物的耐藥率也基本在80%以上。上述抗菌藥物耐藥程度均較高，已不適合臨床經(jīng)驗性用藥。頭孢他啶-阿維巴坦是一種新型頭孢菌素- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑，國外有研究表明其可明顯改善患者臨床癥狀，尤其是降低醫(yī)院病死率[11]。老年患者合并腎功能不全比例較高，氨基糖苷類抗菌藥物因其耳毒性及腎毒性的限制了其在臨床的廣泛應用，3年間阿米卡星及慶大霉素的耐藥率穩(wěn)步下降。但楊菊等[12]的研究表明硫酸依替米星在老年患者中安全性較好，可適當應用。替加環(huán)素是最新的四環(huán)素類抗菌藥物，只有發(fā)生極其顯著的突變才有可能導致細菌對替加環(huán)素的耐藥，因而替加環(huán)素目前被認為是一種具有高效、廣譜抗菌活性的抗菌藥物。碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）是臨床治療難點，賈雪冬[13]等研究表明替加環(huán)素對CRKP有一定治療價值。

KPN 已成為老年病房內(nèi)重要院內(nèi)感染致病菌，并且下呼吸道來源的KPN 呈高度耐藥狀態(tài)。目前高毒力株在全世界范圍內(nèi)均有報道[14-15]，若高毒力株發(fā)生嚴重耐藥會大大提高治療難度，增加老年患者死亡率。因此對耐藥嚴重的抗菌藥物應加強管理，通過聯(lián)合使用、限制使用、輪替使用等方法延緩耐藥產(chǎn)生，并且應重視體外藥敏試驗結(jié)果，避免盲目經(jīng)驗性用藥。代芳芳等[16]認為不同藥物對不同產(chǎn)酶型別CRKP 效果不同，推薦在常規(guī)檢驗工作中對CRKP 進行產(chǎn)酶表型進行確認。故治療老年患者下呼吸道KPN 相關(guān)感染時，需根據(jù)患者情況及體外藥敏試驗結(jié)果等給出合理的治療方案，挽救危重患者，降低死亡率，最大程度讓患者獲益。