參苓白術散加味治療老年肺癌患者癌痛的臨床研究

林錦培，黃爭榮，王泳，林浩，賴義勤

福建醫科大學附屬腫瘤醫院/福建省腫瘤醫院中西醫結合科，福建福州350000

癌性疼痛是一種機制獨特而復雜的慢性疼痛，癌痛早期是以腫瘤細胞、炎癥細胞等釋放的一系列致痛物質以及持續活化的破骨細胞導致的初級傳入神經敏化為主，而在后期階段則是以腫瘤生長引起神經壓迫與損傷為主[1]。近年來伴隨著社會老齡化及癌癥發病率的逐年上升，在惡性腫瘤患者中大約有接近半數左右有不同程度的癌痛，尤其是晚期患者癌痛發生率甚至高達60～80%，嚴重影響患者的疾病恢復以及生活質量[2]。癌痛是一種因疼痛部位需要修復或調節的信息傳導神經中樞后引起的感覺，雖然目前臨床使用“三階梯”鎮痛法能一定程度控制或減輕患者的疼痛，但隨著病情進展，腫瘤負荷增大，止痛藥物耐藥及藥物不良反應的增加等均導致耐受性下降[3]。當前在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中仍有超過60%的患者疼痛尚未得到充分的控制[4]。由此，在臨床實踐中應用中醫中藥作為輔助在癌性疼痛姑息治療中發揮著積極的作用，已成為針對癌痛治療的新的研究方向。本研究目的在于觀察參苓白術散加味治療老年肺癌癌性疼痛患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年12月于福建省腫瘤醫院中西醫結合科住院的肺癌合并癌痛癥狀的患者120 例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60 例。120 例中男性72 例(占60%)，年齡60～79 歲，平均年齡（71±3.3）歲；女性48 例(占40%)，年齡60～75 歲，平均年齡（69±4.2）歲。本次研究調查的臨床資料內容主要包括病理類型、臨床分期及KPS 評分。結果顯示：本次研究對象中，腺癌患者80 例，鱗癌患者26 例，小細胞癌患者14 例。臨床分期主要以Ⅳ期患者為主，共84 例(占70.0%)，其他依次為Ⅲ期患者30 例(占25.0%)、Ⅰ～Ⅱ期患者共6 例(占5.0%)；KPS 評分以80 分有54 例（45.0%）為主，其他依次為70 分有42 例（35.0%）、90 分有18 例（15.0%）和60 分有6 例（5.0%）。觀察組和對照組進行基線對比，2 組患者的性別、民族、年齡、疼痛評分和KPS 評分等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過福建省腫瘤醫院倫理委員會審核批準（SQ2015-051-01）。

1.2 診斷標準 患者經過病理診斷確診與《臨床診療指南》[5]對惡性腫瘤的診斷標準相符，中醫辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及《中醫診斷學》[7]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）經活檢、術后病理或細胞學已明確診斷；（2）NRS 評分≥1 分；（3）KPS 評分≥50 分；（4）預計生存期≥3 個月；（5）能夠正確理解本研究的內容，表達能力正常并簽署知情同意書。符合上述全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）診斷未明確或資料不全者；（2）合并嚴重的循環、呼吸、消化、血液、泌尿、神經或內分泌系統疾患；（3）合并嚴重精神疾患或無法理解配合者。具備上述任意1 項標準的患者不納入本研究。

1.4 治療方法 觀察組患者采取參苓白術散加味聯合三階梯止痛，方藥組成：黨參15 g、白茯苓15 g、白術15g、山藥15g、生地黃9g、甘草3g、白扁豆12g、蓮子9 g、當歸9 g、川芎9 g、白芍12 g、砂仁3 g (后下)、薏苡仁15 g、干姜6 g、麥冬6 g、桔梗6 g 與五味子6 g 組成復方，1 劑/d，15 d 為1 個療程，共治療1 療程。對照組患者采取三階梯止痛法治療：輕度疼痛者因其疼痛尚能耐受，不影響睡眠，不影響正常工作，故未予止痛藥物治療。中度疼痛者采用氨酚羥考酮等口服治療，初始劑量為1 片/次，每8 h 服藥1 次。重度疼痛者采用鹽酸羥考酮緩釋片口服，初始劑量20 mg，每12 h 服藥1 次；根據疼痛控制情況調整用藥劑量，每次調整需根據暴發痛次數及NRS 評分，在原有劑量基礎上增加25～50%，直至理想鎮痛藥物劑量。15 d 為1 療程，治療1 療程。

1.5 觀察指標與方法 （1）癌痛強度（NRS 評分[8]）：遵循數字分級法[8]的分級標準，疼痛程度用0～10 分表示，0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。輕度(1～3分)，中度(4～6 分) 和重度(7～10 分)。（2）疼痛緩解評估：參照《臨床腫瘤內科手冊》中有關標準[9]評估。完全緩解應為完全無痛；部分緩解為疼痛減輕明顯，且睡眠質量基本不受影響，正常生活能基本維持；輕度緩解表征為疼痛有所減輕，但仍能感到明顯疼痛，睡眠受到影響；無效呈現為疼痛無減輕或加重。總有效率=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數×100%。（3）生存質量改善情況評估：分別于治療前后按世界衛生組織推薦的卡氏行為狀態量表(KPS)[10]進行評估。KPS 評分標準：若評分增值≥10 分為提高，而分值的減少≤10 分為下降，無變化者為穩定。

1.6 統計學分析 采用SPSS24.0 統計軟件進行數據處理。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗。P<0.05 表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組癌痛情況比較 120 例癌痛患者中輕度疼痛者34 例，中度疼痛者58 例，重度疼痛者28 例。2 組患者初始疼痛基線差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2 組止痛效果比較 觀察組止痛方案的療效明顯高于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2 組患者生存質量改善情況比較 治療前2 組KPS評分差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組的KPS 評分的改善有效率明顯高于對照組(P<0.01)。結果提示觀察組患者的生存質量比對照組患者得到明顯改善。見表3。

2.4 2 組達到理想鎮痛時日所需奧施康定及氨酚羥考酮劑量比較 奧施康定所需用量：觀察組為(26.89±5.36)mg，對照組為(46.42±10.21) mg，2 組比較差異有統計學意義(P<0.01)；氨酚羥考酮所需用量：觀察組（3±1）片，對照組為（4±1）片，2 組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

中醫學最早對癌痛的論述見于《肘后備急方》：“治座暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之百日死”，據此可見癌性疼痛所造成的痛苦巨大。癌痛不外虛實兩端，其病機特點為“不榮則痛，不通則痛”，前者為虛，后者則多見于實證。不通為實，多為“毒”所害，這里的“毒”泛指在正常生命過程中機體內原本并不存在的物質，或是本應是適應機體生命活動的物質，卻因某種改變導致超過了機體自身的需求，因而對機體造成損害。腫瘤的發生、增殖及轉移等過程中，均可產生大量代謝產物，而當其代謝產物超過機體的清除能力時，則成為有害的“毒”。“不通”為“毒”所害，即機體在“毒”的影響下，其有形及無形成分的運行障礙，引起郁滯、瘀阻、濕困等病變，從而產生疼痛。《外證醫編》云：“正氣虛則成巖”，由此可知腫瘤的形成與正氣不足，臟腑失調關系密切，尤其以肺脾腎三臟不足為主。景岳有云：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。“正虛不榮，不榮則痛”，虛性癌痛常常伴有神疲懶言、體倦乏力、頭暈、喘息氣短等，疼痛多為靜止痛，除了經絡阻塞之外，其局部微環境已發生較大變化，以其“不榮且不通”，治此則需以調暢氣血為主，在能耐受的情況下，通暢經絡待要徐徐圖之。

表1 肺癌癌痛患者疼痛分級例數統計（例）

表2 2 組綜合治療有效情況比較

表3 生存質量(KPS 評分)改善的有效率比較

中醫學對癌痛的治療以辨證論治為主，臨床中多以理氣、活血、祛濕、解毒等法祛邪，補氣血津液、養臟腑虛損以扶正[11]。《素問·調經論》強調說：“人之所有者，血與氣耳。腫瘤惡性增殖所需要掠奪的營養首先是來自腫瘤細胞周圍的正常細胞，進而影響全身，惡性增殖的腫瘤細胞可阻礙甚至阻斷氣的運行，失衡的掠奪必然導致腫瘤細胞周圍環境的氣血失衡，其氣血虧虛尤以肺脾腎三臟的虛損為主，本研究發現參苓白術散加味聯合三階梯止痛治療肺癌癌痛患者，能有效緩解癌痛，減少止痛藥物使用劑量，提高患者的生活質量，為臨床癌痛控制提供一條有效且經濟可行的新選擇。但因本研究以臨床觀察有效性為主，并未對參苓白術散治療癌痛進行更深層次的機制研究，今后將針對參苓白術散治療癌痛的分子機制進行探索研究，以期更好服務臨床實踐。