血栓彈力圖與凝血參數對老年膿毒癥患者病情嚴重程度和預后的評估價值研究

張偉，何正瓊，吳希，張釗

1.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院重癥醫學科，四川成都610000；2.四川省人民醫院東院重癥醫學科，四川成都610000

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征。表現為寒戰、發熱、心悸及氣短等癥狀。嚴重時可導致器官功能和循環功能障礙，病死率高[1]。據報道顯示，ICU 膿毒癥病死率>40%[2]。因此，尋找有效指標用于反映程度和預后具有重要意義。同時30～50%的患者會出現凝血功能障礙。當膿毒癥發生時炎癥反應被激活，炎癥和凝血相互作用放大宿主反應導致凝血功能障礙[3]。但常規的凝血功能檢測存在一定的缺陷，需評估凝血功能障礙。血栓彈力圖（thromboelastography,TEG）是一種基于細胞學的凝血檢測模型，能實時測量血栓形成速度、強度和溶出過程，反映整個凝血過程[4]。因此本研究采用TEG 和凝血參數反應凝血功能，并分析TEG 參數和凝血參數的相關性，以期為臨床診斷和治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2020年9月成都醫學院第二附屬醫院?核工業四一六醫院重癥醫學科收治的85 例膿毒癥老年患者的病例資料。納入標準：（1）均符合JAMA 2016 Sepsis 3.0 中相關診斷標準[5]；（2）年齡≥60 歲。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）嚴重器質性疾病及惡性腫瘤者；（2）既往有血栓及出血性疾病者；（3）服用過抗凝藥物者。具有上述任1 標準的病例不納入本研究。根據APACHE Ⅱ評分和SOFA[6]分為膿毒癥組和膿毒癥休克組；同時根據28 d 疾病轉歸情況分為存活組和死亡組。膿毒癥組（n=48）：男性30 例，女性18 例，年齡60～78 歲，平均年齡為（68.2±7.1）歲；膿毒癥休克組（n=37）：男20 例，女17 例，年齡61～79 歲，平均年齡為（68.5±7.1）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TEG 參數及凝血參數測定 入院后第2d 采取晨起空腹肘正中靜脈血3 mL，保存于EDTA 抗凝管中，在3000 r/min 轉速下離心10 min，進行離心沉淀細胞，分離上清液后-70℃恒溫冰箱保存，采用全自動凝血分析儀（日本希森美康，型號CS-166，試劑為France STAGO 公司提供）測定APTT、PT、TT、FIB、DD、R、K、 角、MA 及CI 值。見圖1。

圖1 TEG 圖

1.2.2 患者預后 采用電話及門診等方式對患者進行28 d 的隨訪，并記錄患者的生存情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS20.0 軟件處理數據，以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗，服從正態分布各變量間相關性采用Spearman相關分析、以相關系數r 表示資料之間的相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.2 不同病情程度患者的TEG 指標比較 膿毒癥休克組R 與K 值高于膿毒癥組， 角、MA 與CI 值低于膿毒癥組（P<0.05）。見表2。

2.3 不同預后凝血功能指標比較 存活組患者的PT、APTT 與DD 水平低于死亡組（P<0.05）；2 組TT 與FIB 水平比較差異無統計意義（P>0.05）。見表3。

2.4 不同預后TEG 指標比較 存活組患者的R 與K 值低于死亡組，角、MA 與CI 值高于死亡組（P<0.05）。見表4。

2.5 凝血參數與TEG 參數的相關性 Spearman 相關分析顯示，PT、APTT、DD 水平與R、K 呈正相關，與角、MA、CI 呈負相關（P<0.05），TT、FIB、R、K、角、MA 與CI 相關性無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

由于老齡化趨勢、免疫抑制劑廣泛使用及多重耐藥導致膿毒癥發病率呈上升趨勢。常表現為凝血功能紊亂和全身炎癥反應，嚴重時可導致全身臟器功能衰竭，嚴重危及患者生命安全，因此尋找判斷膿毒癥患者病情并改善預后的工具至關重要[7]。

表1 不同病情程度凝血功能指標比較（±s）

表1 不同病情程度凝血功能指標比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） DD（mg/L）膿毒癥組（ =48）膿毒癥休克組（ =37）images/BZ_88_275_2996_297_3020.png10.22±3.16 24.23±6.97 12.388<0.001 29.04±5.12 54.67±10.11 15.229<0.001 14.97±3.22 16.01±3.53 1.416 0.161 2.74±0.40 2.59±0.34 1.828 0.071 2.45±0.38 15.35±4.39 20.296<0.001

目前臨床主要通過常規凝血指標的檢測來確定凝血功能，但只能反映凝血的一個階段，凝血狀態不能明確確定，且FIB 不能充分反映纖維蛋白原功能狀態[8]。由于TEG 操作簡單，能在短時間內取得效果并能長期保持效果，在臨床中應用越來越廣泛，可客觀地反映了血凝塊形成的整個過程，從最初凝血物質的活化到纖維蛋白的形成，通過纖維蛋白與血凝塊的相互作用，直至最終血凝塊溶解，可判斷凝血狀態[9]。其中R值可反映凝血過程中涉及的所有凝血因子的聯合作用；K 值及 角可反映了血凝塊形成的速率；MA值可反映血凝塊形成的最大強度和穩定性；CI 可反映樣本凝血綜合狀態[10-11]。而PT 和APTT 是反映凝血內外試驗的綜合試驗指標。APTT 延長提示因子活性增加；FIB 是血漿中含量最高凝血因子，其增加表明纖維蛋白活性增強；DD 是纖溶酶溶解纖維蛋白的產物，其水平升高提示機體處于高凝、高纖溶的狀態[8,13]。本研究結果顯示，膿毒癥休克組患者的PT、APTT、DD、R 與K 高于膿毒癥組， 角、MA 與CI 低于膿毒癥組，與王希龍等[14]報道一致，說明膿毒癥早期存在高凝狀態，且隨著感染加重，凝血纖溶異常更為明顯，和病情嚴重程度有一定相關性。同時本研究對患者進行28 d 的隨訪，對比不同預后患者凝血與TEG參數，研究發現，存活組PT、APTT、DD、R 與K低于死亡組， 角、MA 與CI 值高于死亡組，進一步證實了凝血參數與TEG 參數對預后具有一定相關性。本研究的創新性為：進一步分析凝血參數與TEG 的相關性，Spearman 相關分析顯示，PT、APTT、DD水平和R、K 呈正相關，和 角、MA、CI 呈負相關，提示凝血參數與TEG 參數具有一定的相關性，隨著PT、APTT 與DD 水平的升高，R 與K 隨之升高，MA與CI 降低，分析其原因可能為：膿毒癥存在高凝狀態，且病情程度越嚴重，凝血酶原生成時間越長，血凝塊形成的速率越高，而血凝塊形成的最大強度和穩定性較差，因此R、K 隨PT、APTT、DD 水平升高，MA、CI 隨PT、APTT、DD 水平降低[15]。但本研究納入樣本量較少，且隨訪時間較短，且未能連續監測TEG 和凝血參數，將擴大樣本量進一步論證。

表2 不同病情程度TEG 指標比較（±s）

表2 不同病情程度TEG 指標比較（±s）

組別 R（min） K（min） 角（度） MA（mm） CI（mg/L）膿毒癥組（ =48）膿毒癥休克組（ =37）images/BZ_89_243_1501_266_1525.png3.78±0.23 10.44±3.95 11.677<0.001 1.10±0.23 3.92±0.45 37.559<0.001 74.56±9.28 53.59±5.07 12.383<0.001 67.88±11.43 49.11±6.91 8.817<0.001 1.72±0.30-1.28±0.06 8.776<0.001

表3 不同預后凝血功能指標比較（±s）

表3 不同預后凝血功能指標比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） DD（mg/L）存活組（ =65）死亡組（ =20）images/BZ_89_243_1946_266_1970.png11.82±3.04 23.19±6.11 208.806<0.001 32.75±6.38 52.79±9.36 11.293<0.001 14.52±4.17 15.90±4.22 1.291 0.200 2.22±0.17 2.27±0.23 1.053 0.295 3.87±0.32 14.96±3.11 28.641<0.001

表4 不同預后TEG 指標比較（±s）

表4 不同預后TEG 指標比較（±s）

組別 R（min） K（min） 角（度） MA（mm） CI（mg/L）存活組（ =65）死亡組（ 20）images/BZ_89_243_2393_266_2416.png4.37±1.28 9.38±2.64 11.588<0.001 1.12±0.10 4.06±1.07 22.137<0.001 75.88±9.03 53.49±7.62 10.033<0.001 67.42±8.33 49.50±5.76 8.966<0.001 1.46±0.22-1.19±0.10 5.305<0.001

表5 凝血參數與TEG 參數的相關性

綜上所述，TEG 和凝血參數可判斷老年膿毒癥患者凝血纖溶狀態，與膿毒癥病情嚴重程度和預后有一定相關性，但患者如果有肝損傷或肝硬化失代償，會影響TEG，因此需要考慮基礎肝功能狀態，以及其他多種因素。