自擬四肢洗方對全膝關節置換術后患者疼痛及膝功能康復影響的研究

王飛，黃晉旺，沈文暉，王曉峰，夏慶

1.復旦大學附屬中山醫院藥劑科，上海210032；2.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院骨科，福建廈門361015；3 復旦大學附屬中山醫院骨科，上海210032；

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性關節疾病，以關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成為病理特征。OA 的主要臨床表現是關節疼痛、畸形和活動受限，嚴重影響患者生活質量。預測分析至2020年，OA 將成為全球第4 致殘疾病。關節置換是目前骨關節炎終末期的治療手段[1,2]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）經過數十年的技術、理念和假體設計的發展等療效已得到廣泛肯定。

盡管TKA 術后藥物使用和快速康復方面取得了巨大進展，然而手術本身的刺激較大，TKA 術后仍有一定的并發癥和手術失敗率，如膝關節不穩定、假體周圍感染和術后持續疼痛等[3-5]，導致TKA 手術滿意度欠佳，部分患者也因而需要更長的康復時間。

在圍手術期快速康復流程外，是否可以使用中藥洗方，減輕患者術后的疼痛腫脹，從而推動康復鍛煉進行？復旦大學附屬中山醫院的自擬四肢洗方在骨科已經有二十余年應用史，我們總結了其對全膝關節置換術后患者膝關節疼痛及功能康復的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 自擬四肢洗方 根據本院藥劑科與骨科的協定方，將香樟木12 g、白芷12 g、獨活12 g、羌活12 g、伸筋草6 g、干姜3 g、桂枝12 g、接骨木12 g、雞血藤12 g、麻黃6 g、紅花9 g、艾葉12g、陳皮6 g、制草烏12 g、制川烏12 g 配置成四肢洗方。

1.2 患者分組及資料收集 選取自2018年1月至2019年6月在本院骨科行TKA 術的老年患者（年齡≥60歲），根據是否進行了2 療程自擬四肢洗方的治療分別納入四肢洗方組和對照組。

排除標準：（1）TKA 術后傷口愈合不良患者；（2）傷口周圍有皮膚缺損或潰瘍患者；（3）對本藥過敏者；（4）未按照療程使用洗方者。

回顧性分析所有患者在術后1、3、6月隨訪時的視覺模擬疼痛評分（VAS）和膝關節功能評分（KSS）評分。VAS 評分方法。以0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者根據自己疼痛程度進行評分。KSS 評分包括主訴疼痛、穩定性、活動范圍和缺陷（扣分項）等綜合評定。

1.3 治療方法 所有患者均在本院骨科關節外科專業組行TKA 后，術后患者抗凝、鎮痛、消炎和圍手術期康復按標準化流程管理[6]。內容包括術前貧血管理、超前鎮痛和飲食管理，術中保溫、控制性降壓和鎮痛管理，術后預防血栓和康復鍛煉等。

2 個療程四肢洗方具體為患者從拆線后1 周開始，2 次/d，將洗方煎成200 mL 藥液，在膝關節周圍熏洗，熏洗后進行膝關節伸屈康復功能鍛煉，持續1 周為1 療程。為減少局部皮膚刺激等在第1 療程結束后間隔1 周后再行第2 療程的治療；對照組患者則按照康復流程在常規康復鍛煉后在關節周圍冰敷。

1.4 統計學分析 所有資料均采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以平均值±標準差表示，計數資料用出現頻次表示。計量資料先進行數據的正態性檢驗及方差齊性檢驗，若數據滿足正態性及方差齊性時，統計學方法采用配對樣本的 檢驗；取<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基本情況 2018年1月至2019年6月在本院骨科行TKA 術的老年患者（年齡≥60 歲）共260例，同一醫生主刀。排除TKA 術后傷口愈合不良患者11 例，傷口周圍有皮膚缺損或潰瘍患者5 例，對四肢洗方過敏者和未按照療程使用洗方者13 例。其中使用四肢洗方患者122 例患者，未使用洗方組109例為對照組；兩組患者在年齡、性別、BMI、手術側和內/外翻膝比例差異均無統計學意義(>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 2 組疼痛VAS 基本情況 四肢洗方組患者在1月和3月隨訪時VAS 評分優于對照組,術后6月隨訪時，四肢洗方組VAS 評分與對照組差異無統計學意義,詳見表2。

表2 2 組患者術后VAS 評分

2.3 2 組患者KSS評分 四肢洗方組患者在1月和3月隨訪時KSS 評分優于對照組術后1月和術后3月評分，差異統計學意義。在術后6月隨訪時，四肢洗方組VAS 評分與對照組差異無統計學意義，詳見表3。

表3 2 組患者術后KSS 評分

3 討論

隨著老齡化的日益嚴重及國民生活水平的不斷提高，TKA 已在國內普遍開展。術后的圍手術期康復與功能鍛煉仍是目前存在的問題。目前TKA 術后主要通過非甾體類藥物達到鎮痛的目的，但是口服的給藥途徑，對膝關節局部的鎮痛效果依然不理想[7-9]。

課題組前期通過術前加強營養、超前鎮痛、飲食睡眠管理，術中保溫和不使用止血帶，以及術后的飲食、抗凝、鎮痛和功能鍛煉等一系列手術期加速康復措施，形成標準化管理方案，明顯減少初次TKA 患者的出血量,縮短術后住院時間，有助于術后盡早開展功能康復鍛煉[6]。在次標準化管理的基礎上，我們在全膝置換術后拆線1 周后即開始局部使用四肢洗方，回顧性分析使用四肢洗方對于TKA 術后早期疼痛和功能康復的影響，研究發現四肢洗方可對全膝關節置換術后患者膝關節疼痛及功能康復有積極的意義，適合在康復早期推廣。結合加速康復程序，效果更佳。

中藥熏洗療法，是利用藥物煎湯乘熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的治療方法。此療法是借助藥力和熱力，通過皮膚、黏膜作用于肌體，促使腠理疏通、脈絡調和、氣血流暢，從而達到預防和治療疾病的目的。局部熏洗的特點可以使洗方的藥物成分通過膝關節周圍皮膚滲入軟組織內直接發揮效應；同時藥物在膝關節皮膚表面附著后可刺激神經末梢感受器，達到擴張毛細血管，減輕局部痙攣，促進炎癥吸收的效果[10]。尤其對膝關節置換術后患者，可有效改善膝關節周圍的血液循環，從而促進膝關節炎癥的吸收和消散，進一步的促進TKA 術后功能重建和減輕疼痛[11]。

我國現存最早的骨傷科專著《仙授理傷續斷秘方》有對熏洗濕敷型中藥的最早記載，如醫治整理補接次第口訣篇：“洗藥，凡傷重者，用此方煎湯洗之，然后敷藥；生蔥、荊芥、土當歸，上三味煎湯，溫熱淋洗”。復旦大學附屬中山醫院骨科與藥劑科團隊借鑒滬上魏氏及石氏傷科外洗方的經驗特點，擬定院內制劑“四肢洗方”，長期應用于四肢關節骨折和膝關節術后的患者近二十年，對于縮短術后康復時間、減少傷口周圍腫脹等方面有很好的療效。現代藥理學研究[12]發現伸筋草含生物堿、三萜類、揮發油等，具有抗炎、鎮痛、抗菌、抑制乙酰膽堿酯酶活性等作用。接骨木提取物[13]具有抗炎鎮痛作用，對于滲出性炎癥，木脂素能較強地抑制炎癥早期的毛細血管通透性亢進、滲出和水腫，從而對滲出性炎癥反應起到明顯的抑制作用。對于腫脹性炎癥，木脂素和環烯醚萜組分都具有早期抗炎作用，但木脂素的作用強于環烯醚萜。

中藥熏洗療法是中國醫藥學中藥外治法的重要組成部分，值得進一步挖掘探索。

使用自擬四肢洗方可對全膝關節置換術后患者膝關節疼痛及功能康復有積極的意義，適合在康復早期推廣應用。